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關鍵詞:會話初始協議;認證;HTTP摘要;安全
中圖分類號:TP393.08
文獻標識碼:A
0引言
會話初始協議(Session Initial Protocol,SIP)是由IETF(The Internet Engineering Task Force)提出并主持研究的一種基于應用層的多媒體會話控制協議。SIP是實現新一代多媒體通信和軟交換的關鍵技術,用來創建、修改和終止一個或多個多媒體會話[1,2]。目前,SIP不僅被用于網絡電話和軟交換中,P3rdGeneration Partnership Project)及3GPP2(3rdGeneration Partnership Project 2)等組織也已經確定SIP為未來多媒體子系統的核心呼叫控制協議。
SIP采用文本形式表示消息的詞法和語法,因此容易被攻擊者模仿、篡改,從而被非法利用。IETF在最初設計VoIP體系及其信令協議SIP時,把重點放在了提供信令的動態的、強大的業務的可能性和簡單性方面,很少注意安全特征,沒有為SIP指定專門的安全協議[3]。不少文獻針對SIP的這一安全性問題提出了自己的解決方案。文獻[3]分析了有狀態無狀態服務器在承載層分別為TCP、UDP、TLS及有無HTTP摘要認證情況下的各種處理性能。文獻[4]定義了在SIP用戶和下一跳實體之間協商安全策略的一種機制。文獻[5]提出了一種基于SIP的媒體通信安全框架結構,它能保證跳到跳間的信令安全及端到端的媒體通信安全,但結構特別復雜。文獻[6]提出在注冊服務器和服務器實現為一體時,如何減少認證流程以提高性能的策略。文獻[7]提出了雙向HTTP摘要認證和密鑰協商機制,雖有效避免了服務器偽裝攻擊,但認證流程過于繁雜。這些文獻或者沒有涉及用戶服務器雙向認證的問題,或者提出的機制過于復雜。
本文分析了HTTP摘要認證方式的流程及存在的缺陷,并參考文獻[8]中描述的3G/UMTS認證和密鑰同意機制的原理,結合HTTP摘要認證,提出了一種既能實現服務器和客戶端之間的雙向認證,又能比較有效地避免密碼猜測攻擊的安全高效的認證策略。
1SIP協議
SIP運用一種分布式的控制模式,采用Client/Server結構的消息機制,將對語音通信的控制信息封裝到消息的頭域中,通過消息的傳遞來實現[4]。SIP的體系結構由五種網絡實體構成:用戶(User Agent, UA)、服務器(Proxy Server)、注冊服務器(Register Server)、重定向服務器(Redirect Server)和位置服務器(Location Server)。
用戶是客戶端終端系統的應用程序,它代表要加入呼叫的用戶。用戶包含兩個部分:用戶客戶端(UAC) 用來初始化一個呼叫,發起SIP請求,并作為該用戶的呼叫;用戶服務器(UAS)用來接收請求,代表用戶發出響應,并作為被叫用戶。
服務器在主叫UA和被叫UA之間轉發請求和回復。服務器分為有狀態和無狀態兩種。其區別在于有狀態能記住它接收到的入請求,以及回送的響應和它轉送的出請求;無狀態一旦轉送請求或回復后就忘記所有的信息。無狀態服務器效率高于有狀態服務器,成為SIP結構的骨干。
注冊服務器接受客戶機的注冊請求,并將注冊地址寫入位置服務器。當用戶客戶端地址改變了,它用來發送一個注冊請求到注冊服務器來更新在位置服務器中的記錄的位置信息。
重定向服務器接受SIP請求,將請求的地址映射為一個或多個聯系地址,然后通知呼叫方,呼叫方直接與這些地址進行聯系。
位置服務器用來維護和保存用戶的當前位置信息,同時為服務器、重定向服務器、注冊服務器查詢或注冊用戶當前地址提供服務。
當前,SIP安全變得越來越重要。SIP和IP電話標準化的過程中的一個熱點問題就是如何加強安全支持以滿足業務需要[4]。當客戶機請求得到SIP服務時,它需要首先得到服務器的認證?;谝陨系脑?,RFC2543提出了HTTP Digest和HTTP Basic兩種認證方式。由于Basic這種認證方式在消息明文中直接傳送密碼,因此密碼很容易在傳送過程中被竊取,存在很大的安全隱患,在RFC3261中這種方式被廢除。
在HTTP Digest認證方式中,服務器采用一種基于挑戰響應的方式來驗證用戶的身份。這種方式雖然不在消息中明文傳送密碼,但也存在很大的安全隱患。例如,客戶端不能驗證服務器的身份,如果攻擊者偽裝成服務器就能獲得用戶的一些敏感信息。除此之外,這種方式還容易遭受離線密碼猜測的攻擊。
2HTTP Digest認證[5]
2.1認證流程
認證開始前,客戶端和服務器預先共享一個密碼。服務器用這個密碼用來驗證客戶端的身份。認證流程如圖2。
Step1客戶端服務器:
客戶端發送一個請求到服務器。
Step2服務器客戶端:
服務器要驗證客戶端身份的合法性,向客戶端回送一個包含nonce和realm的摘要盤問消息,即challenge.nonce是服務器產生的一個包含時間戳信息的隨機數串,realm通常指服務器所負責管轄的域的域名。
Step3客戶端服務器:
客戶端根據收到的nonce、realm及自己的用戶名和共享密碼通過一個單向哈希函數F計算response值。response=F(nonce,username,realm, password)。通常F被用來產生一個摘要認證信息,多數情況下用的是MD5算法。然后客戶端將response值發送給服務器。
Step4
通過用戶名,服務器在數據庫中提取出密碼,然后檢驗nonce是否正確。如果正確,服務器計算F(nonce,username,realm, password),然后將結果跟收到的response比較,如果匹配,服務器就認為客戶端是一個合法的用戶。
2.2認證存在的缺陷
1) 離線密碼猜測攻擊
在步驟2和步驟3中,攻擊者通過截獲消息,很容易獲得nonce,username,realm及response的值,接著攻擊者猜測密碼password′,并計算F(nonce,username,realm, password′),將結果值與response值進行比較,如果匹配,則password′便是正確的密碼。
2) 服務器偽裝攻擊
如果用戶不驗證服務器的身份是否合法,當它收到服務器發來的challenge消息時,就會回復一個response。這樣一個攻擊者可以偽裝成服務器的身份向用戶發送challenge來獲得response,收到response值后,它就可以離線猜測用戶的正確密碼了。具體步驟如下:
Step1客戶端攻擊者:
客戶端發送一個請求到服務器,中途被攻擊者截獲。
Step2攻擊者客戶端:
攻擊者產生一個包含nonce′和客戶端所屬域realm的挑戰信息,并發送給客戶端。
Step3客戶端攻擊者:
客戶端用F(nonce′,username, password,realm)計算出response值,并將其發送給攻擊者。
Step4攻擊者收到客戶端的回復后,它就獲得了nonce′,username,realm和response的值,然后就可以離線猜測密碼,直到猜出用戶真正的密碼。
3一個安全的認證策略
3.1認證流程
由于以上認證方式存在著容易遭受離線密碼猜測攻擊和服務器偽裝攻擊的缺陷,我們提出了一種安全的認證機制,這種方式可以實現客戶端和服務器的相互認證并有效彌補了離線密碼猜測攻擊的缺陷。認證流程如圖3(圖中表示異或,•表示數串連接符號)。
認證開始前,服務器端和客戶端預先共享一個密碼pw和一個比較大的認證序號SEQ(SEQ以遞增的順序進行),認證流程如下:
Step1客戶端服務器:
客戶端發送一個請求到服務器。
Step2服務器客戶端:
服務器計算兩個參數AK和AM的值:AK=F(username, pw),AM=F(SEQ, pw),AC為AKSEQ與AM連接后的結果,這種連接方式為服務器和客戶端預先設定好的一種方式,比如說AC中從密碼長度位開始的一部分為AM,其余字段為AKSEQ。F仍然是前面所提到的單向哈希函數,然后服務器向客戶端發送挑戰信息,其中包括username,realm,AC三個參數的值。
Step3客戶端服務器:
客戶端計算AK′=F(username, pw),并與收到的AKSEQ進行異或計算,得出SEQ′=AK′AKSEQ,驗證SEQ′的正確性。如果收到的SEQ′≠SEQ,說明服務器方產生的挑戰信息不是最新的,停止以下步驟的進行。如果SEQ′=SEQ,則繼續驗證服務器的身份,計算AM′=F(SEQ, pw),比較AM′與收到的AM是否相等,如果不相等說明服務器身份不合法,拒絕向服務器發送response信息;否則認為服務器是可信任的,計算K=F(pwSEQ),response=F(username,realm,K),接著向服務器發送Response消息,包含username,realm和response的值。
Step4服務器計算F(username,realm,K)的值,并與收到的response進行比較,如果匹配,則服務器器驗證了客戶端的身份。
3.2安全性分析討論
1) 重放攻擊
由于SEQ是不斷更新的,當服務器進行重放攻擊時,客戶端能夠根據SEQ的值判斷出服務器方發來的挑戰信息是舊值,并予以拒絕。用AKSEQ傳送有效避免了SEQ的值在網絡中被竊取的可能。因此重放攻擊在本算法中行不通。
2) 服務器偽裝攻擊
在步驟3中,通過驗證SEQ的正確性以及AM的正確性,兩次驗證了服務器的身份。顯然,攻擊者服務器無法偽裝成服務器來欺騙用戶。
3) 離線猜測密碼攻擊
如果response值被截獲,攻擊者猜測密碼pw′和SEQ′,并計算K′=F(pw′SEQ′),response′=F(username,realm,K′)以匹配response的值。這就要求K′=K,如果兩個未知參數pw和SEQ的數值均比較復雜的話,所得解的個數將非常巨大。因此這種方式非常有效地避免了密碼猜測的攻擊。
4試驗結果分析
為驗證本算法的效率,我們在Linux下編寫了一個試驗模擬系統。本系統由兩部分構成:注冊客戶端和注冊服務器。函數F使用MD5。注冊服務器集成了認證服務和位置服務的功能。注冊流程仍然與標準的注冊流程一樣(注冊與認證一塊進行):
Step1客戶端向注冊服務器發出一個注冊請求。
Step2注冊服務器檢驗請求信息中無認證信息,向客戶端發出挑戰信息。
Step3客戶端驗證注冊服務器身份合法后,向注冊服務器返回Response信息。
Step4注冊服務器驗證了用戶身份合法后,將注冊地址寫入位置服務器,并向客戶端返回200 OK信息。
注冊客戶端為多線程程序,運行在硬件配置為奔騰 Ⅳ3GHz,392M內存,操作系統為Linux RedHat 9的PC機上。服務器端運行在硬件配置相同,操作系統為Linux Fedora 2的PC機上??蛻舳撕头掌髦g通過100M快速以太網相連。SIP承載層使用UDP協議,服務器為有狀態服務器。
在本試驗中,客戶端的每個線程串行產生一系列注冊過程(比如80個)。當前一個注冊流程完成時,新的注冊立即開始,而各個線程之間是并行的。我們通過測量客戶端的一個線程在1Bs內完成的注冊流程數(即單線程吞吐量)計算服務器的總吞吐量。若總線程數為N,則每個線程的吞吐量為服務器總吞吐量的1/N,д庋服務器總吞吐量便可計算出來。表3顯示了注冊服務器在不同線程下的處理性能。圖中的吞吐量表示服務器在1Bs內所能處理的認證流程的個數。用同樣的方法,在同樣的配置環境下,我們測量了在HTTP摘要認證策略下的服務器處理性能。
我們將這兩種策略下服務器總吞吐量對比轉化為百分比,并規定HTTP摘要認證策略下為100%。對比關系如表4。
表4中的數據表明,我們提出的這種安全策略在效率上基本上可以達到HTTP摘要認證策略的80%。如果將兩者中的最大吞吐量進行對比,對比關系為0.784,也非常接近80%。因此本算法不失為一個高效的算法。
[關鍵詞]安全意識高職生思想政治教育
[作者簡介]鄭琳(1964- ),女,江西上饒人,江西護理職業技術學院思政部,副教授,主要從事思想政治教育工作;蹇瑞橋(1977- ),男,南昌新建人,江西護理職業技術學院公共學科部,副教授,碩士,研究方向為唐宋文學。(江西南昌330052)
[中圖分類號]G641[文獻標識碼]A[文章編號]1004-3985(2014)14-0067-02
進入21世紀,我國高職院校得到了蓬勃發展,為祖國現代化建設培養了大批高技能應用型人才,這些人才已成實現中華民族偉大復興的一股重要的生力軍。與此同時,安全問題越來越突出,加強高職生安全教育與提高安全防護能力,已成為高職院校迫切需要解決的問題。作為高校教育者,我們應充分認清形勢,采取措施,尤其是要從思想政治教育的角度出發,增強高職生的安全意識。
一、加強高職生安全意識培養的重要性
(一)增強高職生綜合素質的需要
高職教育是高職生人生發展的重要時期,對他們綜合素質的養成具有舉足輕重的作用。其培養的人才不應僅僅掌握專業技術知識與技能,而對法律常識一片空白,甚至對安全知識無知。這不僅不利于學生自身的發展,而且對學校對整個社會都將產生極大的負面影響。需要高度重視培養和增強高職生適應社會、自我保護的能力,從而提高其綜合素質。安全教育是提高高職生綜合素質、增強安全防范意識,提高安全防護能力的重要措施,也是營造高校教育、學習、生活環境的基礎和保證。
(二)高職生日常生活安全的需要
當今大部分高職生是獨生子女,在無憂無慮的環境中長大,家長萬般呵護,從而造成不少高職生生活獨立意識不強,人際關系淡漠,自我防護能力欠缺。突然離開家人獨立生活,一系列的安全隱患,也伴隨在高職生的生活學習中,安全事故在高職院校頻繁發生。財產人身安全、交通安全時有發生,損害他人又傷害自己。有的高職生希望自己能增加社會閱歷,勤工儉學,但有部分學生卻是非不分、善惡難辨,陷入傳銷組織活動;樂善好施,卻上當受騙;交友不慎,卻引狼入室。
(三)建設安全校園環境的需要
高職生基本上都是住校,需要的是平平安安的生活環境與輕松快樂的學習環境。加強高職生安全思想教育,提高廣大高職生安全防護意識與能力,能有效減少或避免校園安全事故的發生。校園安全環境建設,應樹立良好風尚,抓好示范教育。有的高職院校在建設新的教學樓,施工工地卻出現嬉鬧的學生,無視安全問題,遇到問題又不知所措。也有的高職院校學生出現放學在樓道一窩蜂擁擠的現象;更有學生興風作浪、引發踩踏事故,造成群死群傷。高職院校發生用電火災、食物中毒、打架斗毆違法犯罪現象屢見不鮮。這一系列的安全現象與事故,已為高職院校的安全敲響了警鐘。
(四)適應社會發展的需要
國際21世紀教育委員會著眼于廣闊的國際、經濟、文化、科技與21世紀的發展目標,提出了面對未來社會的發展,教育必須圍繞“學會認知、學會做事、學會共同生活、學會生存”四種基本能力進行教育的重新設計與重新組織。而其中學會生存就是要學會發展,是前面三種能力的綜合體現。高職教育應充分使高職生形成獨立自主、富有批判精神的思想意識、明辨是非的判斷能力,以促使高職生適應未來的各種環境,各得其所。高職教育應著重學生優勝劣汰的風險意識、擇業危機意識、國家安全意識、實習實踐安全意識等。
二、加強高職生安全意識培養的有效措施
(一)加強高職生日常生活安全思想政治教育
高職生尤其是高職新生,對自身的安全意識淡薄,思想麻痹。經常在開學之初,發生新生現金被盜;輕信社會上的人,錢財被騙;盲目消費,被騙被宰;僥幸心理,缺乏交通安全意識。如有的學生乘坐“摩的”、闖紅燈,不遵守交通規則,這些都存在人身安全隱患。如今不少低頭族,無視來往的車輛與人流,一心只在手機上,是極度危險的。廣大高職生,應高度重視日常生活安全問題,盡力避免不應該發生的事故。目前不少高職院校實行封閉式教育管理,有利于校園的安全建設。但在實際中,仍有不少學生通過各種途徑與方法,夜不歸宿,甚至是爬圍墻,造成了一系列的校內校外安全事故。
(二)增強高職生安全意識的主動性
加強安全教育,以學生為主體,促進學生自覺提高安全意識。應從學生實際安全需要出發,充分調動安全防護的積極性主動性。從入學的第一天開始,高職教育,就應從各方面加強學生的安全意識培養。大力宣傳安全知識,如國家安全、人身財產安全、防火防盜安全、網絡違法犯罪等相關安全知識,牢固樹立安全第一的觀念。引導廣大高職生積極參與安全教育活動,在安全教育實踐中,增長安全知識,提高自護自救能力,維護校園安全,營造健康安定的學習生活環境。通過參與安全實踐活動,使高職生明白加強安全教育的重要性與必要性,安全為我,我要安全。充分激發高職生的自我安全防護意識,充分發揮主人翁的參與精神。作為21世紀的高職生,應該自覺增強自我安全意識,這是時代所賦予的神圣使命與責任,也是愛自己、愛校園、愛社會的重要體現。
(三)開展內容豐富、形式多樣安全意識的思想政治教育
開展安全思想政治教育應重點圍繞國家安全教育、校園安全教育、人身財產安全教育、心理安全教育、網絡信息安全教育等內容展開,積極開展組織安全月活動、舉行安全形勢報告會、模擬消防安全演練、觀看安全教學錄像、成立班級安全員等形式,加強安全教育的針對性、實效性。對于不同性別性格類型的學生,需要采取相應的措施教育指導,尤其關注內向自閉型和情緒消沉型學生。加強網絡信息安全思想政治教育,隨著互聯網信息技術的發展,高職生受網絡信息的影響越來越大。一方面為現代高職生提供更加便捷的渠道去了解網絡文化,但另一方面不健康的文化也侵蝕著他們的心靈。網絡謠言、網絡暴力、網絡犯罪需要高職生保持清醒的頭腦,明辨是非。不少高職生通過網絡結交異性朋友,相信網戀,結果往往造成身心傷痛。也有不少高職生上網成癮,逃學泡網吧,不分白天與黑夜,沉迷于游戲,喪志,更有甚者猝死網吧,無不讓人感到心痛與惋惜。要多組織案例教學分析,如學生睡覺時寢室門沒鎖,手機電腦被盜;輕信網上信息,資金被騙。尤其是需要關注社會新聞,以社會最典型的案例引導教育學生,能極大地使學生產生強烈的震撼,增強安全防護意識,如2004年發生的馬加爵事件、2013年上海復旦大學投毒案。
(四)完善思想政治安全教育課程體系
增強高職生安全意識的培養,高校思想政治理論課教育發揮著其重要作用。安全思想政治教育,應納入教學計劃體系,成為高職生的必修課。高職院校應根據學校、社會發展的實際特點,結合高職生的特征,制定一套完整的適合他們的安全思想政治教育體系,并使安全思想政治教育成為長期有效的教學機制。思想政治教育應增加法律法規安全知識的普及,使“有法可依、有法必依、執法必嚴、違法必究”法律方針成為高職生的思想準則,并形成行為規范。應積極開展安全健康心理教育,切實提高高職生的心理素質,使其以健康的心態面對周圍的人與環境,能理智處理化解所遇到的各種問題與矛盾。如今的高職生自尊心很強,考試作弊被監考老師所抓,根據相關教育文件,當次成績只能以舞弊來處理。學生應該深刻地反省自己,知錯就改。但部分學生卻不能理性對待,有的造成學習生活的精神負擔,有的報復監考老師,更有甚者自殺。這是讓人感到扼腕嘆息的。完善思想政治安全教育課程體系建設,應有助于高職生樹立正確的人生觀、價值觀、世界觀,有助于提高他們的綜合素質。
[參考文獻]
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按照《湖北省2007年深化交通建設安全專項整治工作方案》(鄂交基〔2007〕186號)的統一部署,各地、各重點工程建設單位已展開了交通建設安全專項整治自查自糾工作,并取得了一定的效果。為進一步貫徹落實交通部和省廳有關文件要求,切實做好深化交通建設安全專項整治工作,確保整治工作目標的順利實現,現將有關事項通知如下:
一、各地、各重點工程建設單位要進一步提高對深化安全專項整治工作重要性的認識,切實加強領導,完善工作方案和工作責任制,并結合實際,對納入整治范圍的項目認真開展自查自糾和檢查整改,落實好各階段工作任務。
二、按照統一部署和分級管理的整治工作原則,各重點工程建設單位負責本項目建設安全專項整治工作,各市州交通局(委)負責本地區路網公路、農村公路建設安全專項整治工作,武漢市交委還要負責武漢市出口高速公路及外環高速公路的專項整治工作。為此,要嚴格按照《“兩項達標”、“四項嚴禁”、“五項制度”》的具體要求,督促施工單位認真開展自查自糾工作,并填報《湖北省交通建設安全專項整治工作自查自糾檢查表》;要及時組織對施工單位專項整治工作落實情況進行檢查考核,并填寫《湖北省公路水運工程施工安全考核評定表》和《交通建設安全專項整治檢查工作量化表》。
各地、各重點工程建設單位要把檢查中發現的問題及整改處罰等方面的情況記錄備案,建立上述資料和量化信息的專項檔案資料,由專人負責管理,按規定及時向廳專項整治領導小組辦公室報送有關資料。
襄陽市公安消防支隊衛生所 湖北省襄陽市 441000
【摘 要】目的:分析對失眠癥患者采取中醫推拿治療的安全性和有效性。方法:選取我院收治的86 例失眠癥患者,將86 例患者進行分組,分組需要依據隨機分組的原則來進行,對照組給予常規西醫治療,觀察組給予中醫推拿治療。比較2 組患者治療效果。結果:經過治療后的隨訪統計,觀察組治療總有效率為93.02%,顯著高于對照組的81.39%,差異有統計學意義(P<0.05)。結論:對于失眠癥患者采取中醫推拿治療能夠顯著提高治療的有效率,具有較高的安全性,值得臨床廣泛推廣。
關鍵詞 中醫推拿;失眠癥;安全性;有效性
失眠是一種常見的嚴重影響人類健康的疾病,多數患者是由于心神失養或者內心的恐懼不安而導致的睡眠失常。中醫將失眠癥稱之為“不寐”,睡眠的時間、深度等不能達到正常睡眠的標準,會導致睡眠質量嚴重下降,進而影響患者的生活工作質量[1]。失眠的原因多種多樣,包括環境因素,生理因素、心理社會因素、身體病變以及精神疾病等等。失眠的發病率較高,并且不易治愈,因此對于失眠的治療更多的引起人們的關注。西醫對于失眠癥的治療多數按照按需治療以及小劑量間斷治療的原則對患者進行用藥,雖然能夠取得一定的治療效果,但是往往不能讓人絕對滿意[2]。本文為了研究中醫推拿對于失眠癥的治療效果,選取本院收治的86 例失眠癥患者的臨床資料進行研究,具體報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選擇我院2014 年1 月至2014 年12 月在我院進行治療的失眠癥患者86 例。86 例患者中,女性患者41 例,男性患者45 例,年齡36-51 歲,平均年齡(45.3±1.2)歲。86 例患者,病程3 月-40 月,平均病程(22.3±3.5)月。所有患者均符合失眠癥的以下診斷標準,1. 患者有入睡困難,以及難以維持睡眠;2. 睡眠困難持續時間超過4 周以上,并且每周至少發生3 次以上;3. 睡眠紊亂對患者的生活質量造成嚴重影響;患者發生此類睡眠困擾并非因為神經科疾病或者因為藥物因素導致。將86 例失眠癥患者按照隨機數指標法分為觀察組和對照組各43 例,兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料上比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 治療方法
1.2.1 對照組
采取中醫中藥治療,對患者辯證的選取中藥治療,患者如果有心火熾盛情況出現,選擇朱砂安神丸進行治療。對于有肝郁化火情況出現的患者,則選擇龍膽瀉肝丸進行治療。如果患者有痰熱內擾的情況則可以選擇溫膽丸進行治療?;颊呷绻霈F陰虛火旺,則可以選擇六味地黃丸進行治療。如果患者出現心脾兩虛的情況,則可以選擇歸脾湯進行治療。患者如果出現心膽氣虛的情況,則可以選擇安神定志丸合酸棗仁湯進行治療。對于失眠癥的治療應該依據患者的身體情況進行靈活治療,保證患者的治療效果[3]。
1.2.2 觀察組
觀察組在對照組中藥治療的基礎上加用推拿治療:所選取的穴位包括百會、四神聰、神門以及印堂穴等。對選取的穴位進行推拿按壓,以指腹按壓至有酸脹感為止。每次治療的時間應至少保證10 分鐘,需在患者睡前進行推拿按壓[4]。
1.3 評價指標
對所有患者進行治療后隨訪,記錄分析每組患者的治療效果,并參照以下標準進行評價。痊愈:患者睡眠完全恢復正常,治療后沒有明顯的不適。有效:患者的睡眠質量得到明顯改善,仍然有時會因為失眠而影響日常生活與工作。無效:患者的睡眠質量無明顯改善,甚至加重,對患者的生活質量造成嚴重影響。
1.4 統計學處理
所有數據均采用spss17.0 軟件進行統計分析,計量資料應用平均值± 標準差( ),計量資料組間比較采用獨立樣本t 檢驗,計數資料以百分率(%)表示,采用X2 檢驗,P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2 組患者治療效果比較
經過治療后的隨訪統計,觀察組治療總有效率為93.02%,顯著高于對照組的81.39%,差異有統計學意義(P<0.05)。
見表1。
3 討論
生活節奏的加快以及人們壓力的不斷加大,導致近年來失眠癥的發病率不斷提升,失眠癥的發生會對患者的生活質量造成嚴重的影響,給患者帶來無盡的煩惱,對患者的生活、學習以及工作均會帶來不良影響。西醫對于失眠癥的治療多數為使用鎮靜催眠藥物進行治療,但是此類藥物多數會有不用程度的副作用甚至成癮性,治療效果往往難以令人滿意[5]。
本文為了研究中醫推拿對于失眠癥的治療效果,選取本院收治的失眠癥患者的臨床資料進行研究。對于失眠癥傳統中醫有著廣泛的研究,“人之精與支,皆藏于腎,腎精不足則神氣衰,不能上通于心,故不能寐”。本院對于此類患者依據患者病情選取不同的中藥進行治療,并對患者進行推拿治療。所選用的中藥以及推拿手法與穴位均經過大量的臨床實踐進行過驗證,有較好的治療效果,并且安全性較高,能夠保證患者的治療效果。本次研究顯示,經過治療后的隨訪統計,觀察組治療總有效率為93.02%,顯著高于對照組的81.39%,差異有統計學意義(P<0.05)。
綜上所述:對于失眠癥患者采取中醫推拿治療能夠顯著提高治療的有效率,具有較高的安全性,值得臨床廣泛推廣。
參考文獻
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【關鍵詞】 益生菌; 黛力新; 腸易激綜合征; 療效
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.26.008
腸易激綜合征(imitable bowel syndrome,IBS)發病人數的增加與現代生活節奏加快有密切關系,該病的主要表現是內臟與胃腸動力的感知異常,從而導致腹痛、腹瀉、便秘等,進而引起情緒改變,出現一系列焦慮、抑郁等不良情緒,部分患者伴有睡眠障礙,因此,對于IBS的治療應在調節胃腸菌平衡的基礎上結合抗焦慮、抑郁藥物進行綜合治療,本研究選擇筆者所在醫院2011年3月-2012年3月43例腸易激綜合征患者,在常規治療的基礎上給予益生菌配合黛力新治療,效果滿意,現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 筆者所在醫院2011年3月-2012年3月86例腸易激綜合征患者隨機分為兩組,觀察組43例患者采用益生菌配合黛力新治療,其中男20例,女23例,年齡19~57歲,平均年齡(35.5±21.5)歲;對照組43例患者采用常規治療,其中男19例,女24例,年齡20~56歲,平均年齡(34.5±21.5)歲。所有患者均表現為程度不同的焦慮、抑郁并伴有睡眠障礙,其中62例表現為腹痛,71例表現為大便次數明顯增多,呈稀便,23例呈水樣便。根據羅馬Ⅱ腸易激綜合征診斷標準進行診斷。所有患者均經實驗室檢查,輔助檢查包括B超、內鏡、X線或CT等檢查,確診為腸易激綜合征,同時排除器質性疾病。兩組年齡、性別等各方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 治療方法
1.2.1 對照組均接受常規綜合治療,治療內容包括藥物治療,給予谷維素20 mg/次,3次/d;適當運動、調整飲食、心理護理、適當飲水,療程為1個月。
1.2.2 觀察組在對照組基礎上給予雙歧四聯活菌制劑4片/次,3次/d;黛力新片10~50 mg,2次/d,療程為1個月。觀察治療前后兩組患者SAS與SDS評分、療效及不良反應。
1.3 療效判定標準 顯效:患者臨床癥狀消失,大便成形,每日不超過2次,連續2月不復發;有效:患者自覺臨床癥狀明顯減輕,大便成形,偶有腹瀉;無效:患者自覺臨床癥狀無改善或加重。
1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行處理,計量資料以(x±s)表示,采取t檢驗,計數資料采取 字2檢驗,P
2 結果
2.1 SAS、SDS評分 對照組治療前、后SAS分別為(46.21±1.87)分、(44.12±2.98)分,治療前、后SDS分別為(46.32±2.56)分、(43.51±2.46)分,比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療前、后SAS分別為(46.11±2.77)分、(38.56±2.93)分,治療前、后SDS分別為(47.28±2.71)分、(38.98±3.25)分,觀察組治療后組內及組間比較差異有統計學意義(P
2.2 療效 1個月療程結束后,觀察組顯效29例(67.44%),有效10例(23.26%),無效4例(9.30%),總有效率為90.7%;對照組顯效16例(37.21%),有效15例(34.88%),無效12例(27.91%),總有效率為72.09%,兩組總有效率比較差異有統計學意義(P
2.3 不良反應 所有患者治療后均經實驗室血、大小便常規與肝、腎功能檢查,無明顯變化,治療過程中均無明顯不良反應。
3 討論
進入21世紀,科學技術水平有了飛速的發展,我國居民的生活水平及行為方式均發生了根本的改變,人們的生活節奏明顯加快,壓力也隨之增加,導致臨床與精神相關疾病的發病人數猛增。腸易激綜合征是臨床的常見病[1],臨床表現為慢性腸功能紊亂。該病的發病機制至今尚未闡明,但大量研究證明IBS明顯受生活節奏與精神過度緊張的影響[2],而導致內臟與胃腸動力的感知異常。腸易激綜合征常用的治療方法為綜合治療,包括藥物、心理及飲食治療,但經此方法治療的患者療效欠佳。病程越長,患者的焦慮抑郁程度越重[3],會出現嚴重的精神障礙,因此,選擇有效的治療方法,對患者的身心均具有重要意義。
研究表明,人體腸道有眾多的微生物,據不完全統計,可達400種以上[4-6],其中以嗜酸乳桿菌、雙歧桿菌與糞鏈球菌為主,約占微生物總量的98%以上,人體在正常情況下,腸道的微生物處于相對平衡狀態,一旦失衡,菌群失調可導致致病菌的大量繁殖而發生疾病。益生菌是一種活菌制劑[7],含有對人體有益的腸道固有菌,其藥理作用是通過對腸道菌群的調節,對致病菌的繁殖有明顯的抑制作用,從而減少有害菌群產生的腐敗物質和內毒素,改善腸道環境,維護人體微生態平衡。黛力新是抗焦慮抑郁藥物[8],是氟哌噻噸和美利曲辛的復合制劑。其藥理作用是促進多巴胺的合成和釋放,具有調節胃腸道動力和調節中樞神經系統的功能。治療效果顯示,采用益生菌配合黛力新治療后,患者焦慮抑郁評分明顯降低,觀察組顯效29例,有效10例,總有效率為90.7%;對照組顯效16例,有效15例,總有效率為72.09%,兩組比較差異具有統計學意義,而且無一例不良反應,患者臨床癥狀明顯改善,具有較高的安全性。
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為認真貫徹落實《國務院辦公廳轉發安全監管總局等部門關于進一步加強煙花爆竹安全監督管理工作意見的通知》(〔2010〕53號),以下簡稱《通知》)精神,進一步加強全煙花爆竹安全監管,有效遏制煙花爆竹安全事故的發生,結合本實際,現提出如下實施意見:
一、總體要求
深入貫徹落實科學發展觀,牢固樹立安全發展的理念,堅持以人為本,堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針,強化企業安全生產主體責任,落實部門安全監管職責,切實加強煙花爆竹生產、經營、運輸、燃放等各環節安全管理和監督,嚴厲打擊違法生產經營行為,促進全煙花爆竹企業安全生產條件和安全管理水平進一步改善和提高,煙花爆竹安全監管機制進一步健全和完善,形成煙花爆竹安全生產長效機制,確保全煙花爆竹安全形勢的持續穩定。
二、依法行政,切實加強煙花爆竹生產、經營、運輸、燃放等環節的安全管理
(一)嚴格生產環節的管理。
1.從嚴把好煙花爆竹安全生產準入關。安監部門應當切實將貫徹落實《通知》精神,與當前正在開展的煙花爆竹行業安全整頓和煙花爆竹生產企業第二輪許可有機結合起來。積極推動企業加大安全投入,按照國家有關標準規范進行安全改造,淘汰落后生產工藝、技術和裝備。嚴格把好安全生產準入許可關,組織制訂完善煙花爆竹安全生產標準和安全操作規程,對生產規模小、人員素質差、管理水平低、安全無保障的企業堅決予以淘汰退出。
2.嚴格控制禮花彈等高危產品生產。開展禮花彈類產品專項治理,嚴格禮花彈等高危產品的安全生產標準和生產條件,嚴格控制禮花彈生產企業數量,禁止生產藥物敏感度高、藥量大、燃放無固定軌跡等危險性大的產品,淘汰對環境污染嚴重的產品。對禮花彈生產、銷售、運輸、燃放和進出口全過程實行嚴格管控。禮花彈等A級產品由生產企業直接向經公安部門批準燃放的單位銷售或供出口。
3.加強煙花爆竹原材料和半成品安全監管。依法將氯酸鉀納入易制爆危險化學品監管范圍,嚴格銷售、購買和使用流向登記,嚴禁使用氯酸鉀生產煙花爆竹。禁止銷售、購買煙火藥和含藥的煙花爆竹半成品,嚴禁使用退役雙(多)基發射藥或直接使用退役單基發射藥生產煙花爆竹。
4.加強煙花爆竹產品質量監督抽查和煙花爆竹產品質量標準及包裝標識管理。質監部門要會同安監、公安等部門加強對煙花爆竹產品質量技術標準制訂、修訂工作,建立健全我煙花爆竹產品質量地方標準體系,加大煙花爆竹產品質量監督抽查力度,并及時將抽查情況通報有關部門。
(二)規范經營環節的安全管理。
1.嚴格煙花爆竹市場準入。認真做好煙花爆竹經營企業(單位)的安全監管工作,加大經營企業(單位)規范整改達標工作力度,對安全條件不達標的經營企業(單位)要依法暫扣或吊銷其經營(批發、零售)許可證,嚴禁煙花爆竹批發企業和零售點銷售禮花彈等A級產品。工商部門要加大市場檢查力度,依法查處無照經營、假冒商標侵權、虛假宣傳等違法違規行為;對已被取消經營(批發、零售)許可證的企業,應當責令當事人依法辦理變更登記,對拒不辦理的,依法吊銷營業執照。
2.完善煙花爆竹購銷合同制度。嚴格煙花爆竹購銷合同管理,生產和批發企業在買賣煙花爆竹時必須簽訂書面購銷合同,并認真查驗相關資質,嚴禁銷售、購買假冒偽劣煙花爆竹產品。煙花爆竹生產企業不得從其他生產經營企業購買煙花爆竹產品后出售或加貼本企業的標識進行銷售。
3.加強煙花爆竹流向信息化管理。公安部門要進一步加強煙花爆竹流向監控管理工作,充分利用煙花爆竹流向管理信息系統,對煙花爆竹運輸、燃放流向實施有效監管。煙花爆竹生產經營企業要按照有關要求,建立完善購買、銷售登記制度,登記記錄至少要保存兩年備查。
(三)加強運輸和出口環節的安全管理。
1.嚴格煙花爆竹道路運輸許可管理制度。公安部門對申請道路運輸煙花爆竹的,要依法予以嚴格審查,對運輸煙火藥和含藥的煙花爆竹半成品,跨運輸黑火藥、引火線,運輸個人燃放的小禮花類、摩擦類、煙霧類和內筒型組合煙花等危險性大的產品,以及使用非危險貨物運輸車輛運輸煙花爆竹的,一律不得開具煙花爆竹道路運輸許可證。
2.加強對煙花爆竹出口安全管理。交通運輸部門應嚴把煙花爆竹運輸車輛和運輸從業人員的準入關,實行運輸全過程監控,要加強對出口運輸港口煙花爆竹裝運、臨時存放等環節的安全監管和船舶適裝審核。商務部門要配合相關執法部門加強煙花爆竹出口生產經營企業的監督管理,對經執法部門認定存在違法違規行為的企業,依法從嚴處罰。檢驗檢疫、海關部門要加強出口煙花爆竹的產品質量檢驗、裝箱監督和通關查驗。
(四)加強燃放環節的安全管理。
1.加強大型焰火燃放活動的安全管理。公安部門要嚴格審批大型焰火燃放活動,嚴格審查燃放作業單位資質、作業人員資格,并協助主辦單位做好安全保衛、消防救援和警戒工作。大型焰火燃放活動所需煙花爆竹的臨時存放場所必須符合安全規定,并盡量縮短存放時間。對違規燃放的,要嚴肅追究有關人員的責任。
2.加強對群眾燃放煙花爆竹行為的安全管理和宣傳教育。各地、各有關部門要加強對群眾燃放煙花爆竹的安全管理,加強安全燃放知識的宣傳普及,充分利用新聞媒體、中小學校教育等手段廣泛宣傳有關煙花爆竹的法律法規、標準和燃放常識等,引導群眾自覺抵制假冒偽劣產品,安全燃放煙花爆竹??h級以上人民政府要將取消個人燃放的小禮花類、摩擦類、煙霧類和內筒型組合煙花等危險性大的產品種類及時向社會公告。
(五)嚴厲打擊違法行為。
1.健全完善打擊非法生產經營煙花爆竹工作機制。各級公安、安全監管、質檢、工商、交通運輸等部門要在同級政府的統一領導下,建立聯合執法機制,按照職責分工,密切配合,開展執法檢查。煙花爆竹產地縣、鄉兩級人民政府,要進一步加強對打擊非法生產經營行為(以下簡稱“打非”)工作的組織領導,由政府主要領導負總責,分管領導具體牽頭,充分發揮部門職能作用,始終保持高壓態勢,持續深入地組織開展“打非”行動。
2.嚴厲打擊涉及煙花爆竹的違法行為。對組織從事違法生產、經營、運輸、燃放、進出口煙花爆竹的單位或者個人,要依法依規嚴格處罰;構成犯罪的,依法追究刑事責任。對因“打非”工作職責不落實、工作開展不力引發事故的,要追究相關單位和人員的責任。各地要研究制訂相關政策,鼓勵煙花爆竹產業集約化發展,支持經濟落后地區配備爆炸物品探測儀等必要裝備,強化“打非”能力。
三、加強協作,切實落實煙花爆竹安全管理和監督責任
(一)嚴格落實企業安全生產主體責任。
煙花爆竹生產經營企業主要負責人是安全生產的第一責任人,要切實加強對安全生產工作的領導。全面推進安全生產標準化建設,建立健全安全生產管理規章制度,加大安全投入,建設完善安全防護屏障、防雷防火防靜電等重要安全設施,持續深入開展隱患排查治理工作,及時消除各類隱患。
(二)加強有關部門的協調配合。
建立由安監局牽頭,公安、質檢、工商、交通運輸、商務、海關等部門參加的煙花爆竹安全監管聯席會議制度,定期召開聯席會議,分析、通報煙花爆竹安全生產形勢,研究協調解決煙花爆竹安全監管工作的重要事項,組織開展部門聯合執法和專項整治。各地也要根據工作需要,建立相應的部門協調工作機制,根據煙花爆竹生產、經營、運輸、燃放的特點和規律定期開展安全監督檢查。要充分發揮行業協會的指導和自律作用,引導煙花爆竹行業健康、安全發展。
關鍵詞:旅游;安全標識;實證研究;都江堰;青城山
中圖分類號:F590 文獻標志碼:A 文章編號:1673-291X(2013)33-0268-04
收稿日期:2013-09-28
作者簡介:張敏(1989-),女,四川瀘州人,本科,從事景區的籌建管理、旅游資源開發研究。
引言
旅游是人們利用余暇在異地獲得的一次休閑體驗[1],決定了旅游的特點之一是游客從熟悉環境進入陌生環境的一種未知的探索及體驗過程?,F有條件下,游客的線路規劃難以細化到每一個景點,同時景區導游也難以做到全方位的安全提醒,尤其是自助游和自駕游市場日益興旺,自的景區安全標識的作用和需求日益凸顯。游客在景區參與景區的各種活動、逗留,如果沒有人性化、規范化、系統化的景區安全標識系統,特別是在沒有導游的情況下,很容易發生游客摔傷、景區火災等現象[2]。上海游客蒼山墜谷的“7·13”事件,天津水上公園“4·26”蹦極事故等為景區安全管理提出了更多的要求;同時,相關研究較少,多數景區旅游景區安全標識的經濟效應和管理作用沒有被發掘出來。本文從其研究起源出發,基于已有的研究成果,探索景區安全標識的優化理論。
一、旅游安全標識的概念及研究現狀
(一)旅游安全標識概念的提出
旅游景區標識系統起源于美國與歐洲的國家公園旅游景區解說系統[3],1871年,John Muir[4]最先使用解說(Interpretation)一詞。1964年,Harpers Ferry成立了解說培訓與研究中心,此后,旅游解說得到了更廣泛地認同與發展。在國內,旅游解說系統研究還處于起步階段,存在概念應用混亂、缺少理論研究等問題[5]。鐘永德等[6]從信息傳播模式(SM-RM)探討旅游解說系統規劃,并從資源、受眾與技術等三方面,并對安徽黃山進行了實證研究。湛紅梅[3]綜合文獻研究成果,定義了旅游景區安全標識系統的概念:指在任何可以旅游的景區中,能夠向游客傳達保護自身和景區資源(景區設施、人工資源、自然資源、人文資源、景區文明)信息的各種標志符號集。
(二)旅游安全標識的研究應用現狀
文獻研究發現,國內對標識系統研究歸納起來有兩個方面:一是旅游景區標識系統理論研究;二是旅游景區標識系統的個案研究。肇丹丹[7]在研究旅游標識系統規劃設計中,運用定量評價的方法,著重于對旅游景區標識評價和標識的設計,其中在評價體系中安全性得分為0.235,說明構建安全標識系統的重要性。湛紅梅[3]基于定性研究,分析了旅游景區安全標識系統的功能、分類、存在的主要問題。張立明[8] 對解說牌的功能、選址、制作材料、大小和高度設計、文字設計配置、圖示、顏色等作了一定的介紹。張建國等[9]以問卷調查為手段,調查游客對西湖旅游標識的感知及標識對游客行為的影響??梢姡糜尉皡^安全標識系統已經成為研究的熱點,但從游客感知的角度,鮮有文獻從游客角度來審視景區安全標識存在的問題,由于這些問題的存在,景區安全標識的管理效應和經濟效應沒有充分挖掘,文章正是從這方面進行實證研究。
二、都江堰—青城山旅游安全標識系統實證研究
(一)都江堰—青城山概況
青城山是中國道教的發源地,有建福宮、天然圖畫坊、天師洞等歷史古跡和規模宏偉的清末殿宇,現存大量珍貴文物和古樹;都江堰水利工程是秦朝李冰父子在岷江干流上修建的,它由魚嘴、飛沙堰、寶瓶口三大工程組成,二千多年來,灌溉著成都平原,造就了“天府之國”,現成為聞名全國的旅游勝地。2000年,青城山—都江堰景區作為一項世界文化遺產被列入世界遺產名錄,2007年被批準為國家5A級旅游景區。根據成都市統計局2012年統計數據,都江堰市接待游客1 731.4萬人次,同比增長18%;門票收入2.71億元,同比增長12%。
(二)實證分析相關統計因素介紹
1.問卷設計。問卷包括四個方面的內容:(1)游客背景資料。采用類別尺度,包括旅游頻率、旅游方式、性別、年齡、學歷、職業、月收入。(2)游客喜歡安全標識的表現風格,設計共4個選擇題。(3)都江堰—青城山安全標識現狀,共設計12個描述項,采用李克特5點量表(1=非常不同意,5=非常同意)(4)安全標識對游客和景區影響,也采用了李克特5點量表。
2.抽樣調查概況。采用隨機抽樣調查的方式,在7—10月之間以問卷的形式對來青城山—都江堰景區的游客進行了調查。在都江堰景區發放問卷200份,回收有效問卷160份,有效率80%;在青城山景區發放問卷120份,回收有效問卷100份,有效率83.3%。利用SPSS19.0軟件,通過描述性分析,得出調查樣本的一般特征,且符合統計學的要求[10]。研究采用克朗巴哈α值(Cronet’s α)來衡量數據的可靠性[11],通過統計軟件對選取12個關于對景區安全標識描述問題項進行分析以上均達到0.7,說明本研究所獲得數據具有較高的信度和效度,具有較好的可靠性和穩定性。
(三)統計結果分析
1.游客對旅游安全標識作用認知分析。采用李克特5級量表量化游客對景區各種旅游安全標識作用的認知,分別為非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意。同時根據回答意向的明確性分成三類:“明確同意”(同意、非常同意)、“明確不同意”(不同意。非常不同意)、“不確定”。(1)安全標識對游客的作用。主要從“避開旅游危險”、“增加旅游安全知識”、“保障人身財產安全”、“豐富景觀觀賞”、“遵守景區制度”幾個方面來量化。根據統計結果,“明確同意”的百分比分別為:57.3%、75.7%、78.5%、79.2%、69.4%;“明確不同意”的百分比分別為:30.2%、4.6%、8.8%、6.2%、6.9%。可以看出,大部分游客認為景區安全標識旅游有這些作用。因此,在游客的滿意度構成要素中,如果缺乏這些潛在的安全需求的標識,而有沒有別的替代物,將影響游客對景區的評價。而這種量化是隱性的,景區為改進服務而調研游客時,該部分容易被忽略,因而進行的改進則很難提高到預想水平。(2)安全標識對景區的作用。調查表從“提高安全管理水平”、“提升景區形象”、“保護設施”、“ 保護資源”、“維護景區環境協調”等方面進行測量?!懊鞔_同意”的百分比為:68.9%、67%、71.1%、68.4%、38.1%?!懊鞔_不同意”的百分比分別為:5%、4.6%、4.3%、3.9%、44.3%。通過數據,看出景區安全標識系統作為景區環境的重要組成部分,是景區向游客傳遞安全和資源保護的重要渠道。因此,安全標識系統的規劃籌建是否完善、融合,關系到景區管理水平的高低、形象的提升及維持景區可持續發展。
2.安全標識現狀分析。為了得到景區游客安全標識系統現狀的公共因子,采用了因子分析法,剔除因子載荷較低、綜合提取旋轉后的公共因子。在使用因子分析之前,首先進行 KMO 統計量分析與巴特勒球形檢驗(Barter’s Test)。借助spss19.0 統計軟件對所獲得數據進行分析,發現 KMO值[10]為0.741大于0.7,說明因子分析的效果較好;巴特勒球形檢驗的值為641.656,在自由度為66和0.000水平上達到顯著,說明景區游客安全標識系統現狀的相關系數矩陣間存在公因子,適合進行因子分析。分析結果(見表1)。
根據分析結果,游客安全標識最滿意的是 “安全標識牌圖形合理”;其次是“安全標識數量”、“安全標識牌語言豐富”、“造型美觀”;再次是有關游客對景區安全標識色彩搭配,然而反映當地的景區安全標識牌材質,位置等,如“具有藝術性”、“安全標識牌的維護”則排序較后。
3.安全標識系統語言風格分析。研究將安全標識展現的內容分為四類:警告型、禁止型、限制型、提醒型;對這四種內容的展現又細分為:簡樸式、嚴肅式、幽默式、提醒式。通過統計結果分析,得出大部分的游客偏向于溫馨式的語言風格和提醒式的語氣表達方式。利用扇形圖對調查結果進行統計分析結果(如下頁圖1)。根據圖,在安全標識系統的四種類型的展現內容中,采用溫馨式語言風格較為受歡迎,其次是簡樸式,然后是幽默式,嚴肅式最不受歡迎。
三、安全標識改進建議
(一)融入地方特色的造型設計
據調查結果,安全標識牌的景區特色體現不足??稍谠煨驮O計上進行創新,在符合大眾審美的要求的同時,將景區內的地域特點、歷史文化、地方風俗等提煉出來,用造型來呈現。如青城山是著名的道教文化名山,景區安全標識的設立突出景區的道教文化,避免生硬的標識及未能體現青城山的文化內涵的標識牌。對于都江堰,可根據水利工程的特點制作標識牌,體現“水文化”。標識牌造型設計上,少用強烈的對比手法,設計出具有景區特色元素的安全標識系統,使它更具有文化性,突出自己的個性。
(二)改進語言風格
調查結果顯示,該地安全標識牌內容顯得嚴肅、單一,尤其是語言表達上,如“嚴禁、不準”等帶有警告、命名的語氣,而游客在各種內容題材的語言風格上,“溫馨式”、“簡樸式”、“幽默式”較為受歡迎。因此,運用簡樸、溫馨的語言風格,符合游客心理需求,不僅可以起到警示、指導、傳播文化內涵的作用,還能將標識牌由“補丁型”改進為“融入型”,減少標識牌帶來的違和感并增強特色景觀感。
(三)進行合理布局
通過調查發現,游客認為景區安全標識布局不夠合理。青城山—都江堰景區部分危險地帶沒有安裝相應的安全標識牌,一些地方布置過多,一些地方沒有,造成安全隱患。據問卷調查的統計分析,該景區存在布局雜亂、過于形式化、殘缺不全等現象。景區安全標識系統作為游客觀賞景觀的一部分應在宏觀把握整體空間的基礎上,結合其總體布局和局部功能,來確定合理的安全標識的數量,安全標識牌位置要明顯、方便,不能用過多的植物遮擋,充分發揮安全標識作用,形成布局合理的子系統。
(四)完善安全標識牌功能
數據分析得出,47.3%的游客訂同景區安全標識牌在功能上不夠完善。而安全標識是保障游客安全及對景區資源的保護通過標識系統的提示、警示的標語,可有效避免旅游者在游覽過程中發生危險。通過標識系統的管理和幫助信息,使游客自覺保護景區環境,做到不對資源或設施造成過度利用或破壞。信息量少或者錯誤,許多地方使用不當不能幫助游客很好地解決游覽中的問題。青城山—都江堰主要表現在標識牌上信息不夠充分,語言不夠合理,標識牌大小尺度、材料等方面,安全標識系統的設置缺乏系統科學性和人文關懷性。景區的安全標識信息量少甚至出現錯誤,許多地方使用不當,給旅游帶來很多麻煩,還需要進一步完善。
(五)規范安全標識牌文字和色彩
44.2%的游客同意青城山—都江堰的安全標識具有藝術性。文字是向游客傳遞信息的另一種重要的表達方式。文字符號是景區安全標識系統中廣泛采用的符號集,景區景觀安全標識是景區形象表述和強化游客的安全意識的重要系統之一。還需要重視字體的選擇,如黑體:莊重、典雅,行書:瀟灑、飄逸。同時還要考慮字體的排版,突出個性色彩和風格特征,并傳給游客獨特的視覺享受。顏色搭配與景區和諧。色彩獨特的視覺魅力吸引游客注意力,它比文字傳達的更直觀,但在設計時應注意色彩顏色的選擇:顏色遠近感(進退感)、亮度、視覺等,重視顏色一致性,否則會使游客感到混亂。
(六)定期維護
設置了安全標識牌不是代表一勞永逸,應定期對它進行巡邏和維護。使用過程中,年代久遠,會出現褪色、破損、歪斜、傾覆、斷裂等問題。如青城山—都江堰景區的安全標識牌中,部分變得老舊不堪,生銹、腐蝕。未經維護的安全標識牌不僅影響了周圍景區環境,還破壞景區環境,造成安全盲點。景區出現以上問題應立即采取措施,及時維修、更新,以保證標識的正常功能的正常發揮。
結論
景區安全標識系統具有重要的實用功能,還具有很強的審美功能。完善注重安全標識系統的是景區向外界展示自己的特色之一,不但可以提高游客自覺保護景區資源和設施,而且能使游客順利游覽景區并體會到其文化內涵。本文通過青城山—都江堰景區的實證研究,得出其中的不足,并提出建設性意見,本研究還可以為其他景區在進行安全標識牌設計、布局、改進景區管理水平、提高游客旅游滿意度提供借鑒。
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[關鍵詞] 抑郁癥;穴位刺激調控法;舍曲林
[中圖分類號] R749.3[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-7210(2014)05(b)-0063-03
Curative effect and safety of Sertraline combined with acupoint stimulating controlling method in the treatment of depression
ZHU Yueqi1 GUO Hong2 LAN Jianhua1
1.Geriatric Rehabilitation Center, the Fourth People's Hospital of Jiande City, Zhejiang Province, Jiande 311612, China; 2.Department of ICU, the First Hospital of Lanzhou University, Gansu Province, Lanzhou 730000, China
[Abstract] Objective To research the curative effect and safety of Sertraline combined with acupoint stimulating controlling method in the treatment of depression. Methods 60 patients with depressive disorder in the Fourth People's Hospital of Jiande City from May to October 2013 were randomly divided into study group (n=30) and control group (n=30). Both groups were gileh Sertraline, on basis of which, the study group received Sertraline combined stimulating controlling method. All the depression patients were treated for 6 weeks. HAMD and TESS were used for assessment of the clinical efficacy and side effects. Results Baseline HAMD scores in study gorup and control group had no significant difference. Two groups of total scores had significant differences since 2 weeks after treatment (P < 0.01). After treatment, compared of points rate in two groups, results differences of 1, 2, 4, 6 weekend were significant (P < 0.05 or P < 0.01). Effectiveness rate in study gorup and control group was 93.3%, 56.7%, with a significant difference (χ2=12.47, P < 0.05). Incidence rate of adverse reactions in study gorup and control group was 3.3%, 20.0%, with a significant difference (χ2=20.22, P < 0.01). Treatment of 6 weeks, TESS scores in study gorup and control group were (1.20±0.28), (3.40±1.20) scores, with a significant difference (t = 8.243, P < 0.05). Conclusion The treatment of Sertraline combined with acupoint stimulating controlling method for depression has fast effective onset. The side effect is slight and it can obviously improve the patient's depressive symptoms. It is worthy of promotion.
[Key words] Depression; Acupoint stimulating controlling method; Sertraline
抑郁癥是一種常見的心理障礙,由各種原因引起,以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征。目前抑郁癥主要靠抗抑郁藥治療,但大多數抑郁癥患者仍無法取得滿意的療效,同時存在著不良反應,尚無非常滿意的治療方法。因此,中醫手段的治療越來越受到人們的重視和推崇,針灸治療對抑郁癥有一定的療效。臨床實踐表明,針灸治療能明顯改善抑郁癥患者的臨床癥狀,提高生活質量,且安全性很高[1],但是療效產生的機制尚不明確。本文應用穴位刺激調控法聯合藥物治療抑郁癥進行了隨機對照研究,以探討其療效及安全性?,F報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年5~10月在浙江省建德市第四人民醫院住院的抑郁患者為研究對象,共60例,年齡18~65歲。按隨機數字表法分為研究組(30例)和對照組(30例)。其中,研究組男12例,女18例;平均年齡(26.08±4.00)歲;平均病程(13.12±5.50)個月。對照組男13例,女17例;平均年齡(25.14±3.00)歲;平均病程(14.56±3.50)個月。兩組年齡、性別、病程等方面比較差異無統計學意義(P > 0.05),具有可比性。
1.2 納入及排除標準
納入標準:①符合《中國精神障礙分類與診斷》(第3版)(classification and diagnostic criteria of mental disorders in China-third edition,CCMD-3)[2]中抑郁癥的診斷標準及漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)[3]分數≥17分。②在治療前2周均未服用過任何抗抑郁藥。排除:腦器質性或精神活性物質所致的抑郁、分裂癥后抑郁、焦慮障礙等。
1.3 研究方法
兩組病例均給予舍曲林片(輝瑞制藥有限公司,批號:1372009)50 mg/d起始治療,每天清晨頓服,治療1周后增加劑量至100 mg/d。研究組在此基礎上聯合穴位刺激調控治療:使用韓式穴位神經刺激儀,頻率50 Hz,對兩側上肢內關穴進行穴位刺激調控治療,每人每天1次,每天治療時間固定,每次30 min。所有研究對象每次治療后臥床休息,10 min后進行量表評估,每次治療前后監測患者的體溫、脈搏和血壓。兩組治療時間均為6周。
1.4 療效及安全性評價
1.4.1 療效評價采用HAMD量表行療效評價。該量表不僅可以確定抑郁癥狀以及抑郁癥狀的嚴重程度,亦可以反映抗抑郁藥治療的效果,為臨床廣泛使用的評定量表之一。其有3個因子:焦慮因子、睡眠障礙因子、抑郁因子,共計17個條目,依次為抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作和興趣、遲緩、激越、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體重減輕、自知力。通常認為總分達17分以上可診斷為抑郁狀態,24分以上為嚴重抑郁。于治療前及治療后第1、2、4、6周末分別評定療效。療效評定按4級評定,即痊愈(HAMD減分率≥75%)、顯著進步(50%≤HAMD減分率<75%)、進步(25%≤HAMD減分率<50%)、無效(HAMD減分率<25%)。其中HAMD減分率=(基線分-治療后分)/基線分×100%,有效=痊愈+顯著進步。
1.4.2 不良反應觀察記錄并評估治療中患者的各種不適主訴及不良反應表現,并行不良反應量表(TESS)評定,TESS分成0~6分7個等級,共計36項,每項1分,所計分值越低,不良反應越輕。
1.5 統計學方法
采用統計軟件SPSS 13.0對實驗數據進行分析,計量資料數據以均數±標準差(x±s)表示,重復測量的計量資料采用方差分析,行t檢驗。計數資料以率表示,采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組治療前后HAMD分值比較
兩組基線HAMD分值無差異,從治療后2周開始,兩組總分比較差異有高度統計學意義(P < 0.01)。經治療,兩組減分率比較,第1、2、4、6周末結果差異均有統計學意義(P < 0.05或P < 0.01)。見表1。
2.2 兩組治療效果比較
研究組與對照組有效率分別為93.3%、56.7%,差異有統計學意義(χ2=12.47,P < 0.05)。見表2。
表2 兩組治療效果比較(例)
注:與對照組比較,χ2=12.47,*P < 0.05
2.3 兩組不良反應統計及TESS得分情況比較
對照組出現失眠、嗜睡、頭痛、惡心嘔吐3例,出汗、口干1例,視物模糊1例,便秘1例,研究組出現便秘1例,兩組不良反應發生率分別為20.0%、3.3%,差異有高度統計學意義(χ2=20.22,P < 0.01)。治療6周,研究組與對照組TESS評分分別為(1.20±0.28)、(3.40±1.20)分,差異有統計學意義(t = 8.243,P < 0.05)。
3 討論
隨著社會經濟文化的不斷發展,人類面對的應激因素的種類不斷增加,而抑郁癥的發病率也逐年上升。據WHO的官方調查研究數據,全球人群抑郁癥的終身患病率為3%~5%,預計到2020年其排名將僅次于缺血性心臟病,排名第四,而列為第二世界致殘性疾病[4]。抑郁癥所致傷殘居多數疾病之前,嚴重危害人類身心健康,給社會造成巨大負擔。
針藥結合對抑郁癥的治療臨床已顯示出療效持續、起效快的互補優勢[5]。潘惠萍等[6]用疏肝解郁膠囊配合電針(內關、百會、印堂、太沖穴)治療輕中度抑郁癥40例,總有效率達到72.97%。周小青等[7]對氫溴酸西酞普蘭并用電針治療抑郁癥進行了研究,選取研究組與對照組各35例,針刺選取百會穴和印堂穴,6周后發現兩組的總有效率無明顯差異,但研究組較對照組起效快。研究發現,電針與針刺對于抑郁癥的整體調整作用機制本質上是一致的,針刺可提高大腦單胺類神經遞質的濃度,從而抑制亢進的HPA軸,同時激活神經營養通路,加快海馬的神經分化,抑制體內炎癥因子與細胞凋亡的產生[8]。目前有關穴位刺激調控法治療抑郁癥的系統研究較少。
穴位刺激調控法是由我國學者馮斌等[9]于1995年提出的一種新的穴位刺激治療方法。而內關穴是臨床常用的特定穴位之一,為手厥陰心包經的絡穴,又為八脈交匯穴之一,刺激該穴能治療心痛、心悸、郁病、失眠等[10]。鹽酸舍曲林為新型的5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRI),主要增加神經突觸內5-HT的濃度,提高5-HT能神經的傳導速度,從而達到抗抑郁的作用,其療效與三環類藥物相似,且副作用少,臨床上應用鹽酸舍曲林治療抑郁癥比較廣泛[11-13]。因此,本研究選擇上肢的內關穴進行刺激,同時聯合藥物舍曲林治療,將穴位刺激與現代技術有機結合起來,達到協同作用。
目前有關穴位刺激調控法的研究主要針對廣泛性焦慮癥[14]、強迫癥[15]、創傷后應激障礙[16]治療,均顯示出了其療效的確切性。本研究采用舍曲林聯合穴位刺激調控法治療抑郁癥,兩組從治療后2周開始,HAMD總分比較差異顯著(P < 0.01)。經治療,兩組減分率比較,第1、2、4、6周末結果差異均有統計學意義(P < 0.05或P < 0.01)。
研究組與對照組有效率分別為93.3%、56.7%,不良反應發生率分別為20.0%、3.3%,差異顯著(χ2=12.47,P < 0.05;χ2=20.22,P < 0.01)。治療6周,研究組與對照組TESS評分分別為(1.20±1.28)、(3.40±1.20)分,差異顯著(t = 8.243,P < 0.05)。提示聯合治療療效顯著且安全性好。由此可見,穴位刺激調控法聯合藥物能明顯改善患者的抑郁癥狀,為抑郁癥患者提供了一個新的治療途徑。但本文僅僅是一個短期的臨床研究,長期的療效及預后情況仍需進一步分析。
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【關鍵詞】 抑郁癥 氟西汀 奎硫平
隨著非典型抗精神病藥物的臨床應用增多,人們對其適應證的認識也逐漸增加。近年來,國內外對奎硫平研究顯示是5-羥色胺再攝取抑制劑治療抑郁和焦慮癥狀的有效輔助藥物。本文作者針對合并奎硫平治療老年抑郁癥與單用氟西汀治療作為對照,以觀察小劑量奎硫平的輔助療效及安全性。
1 對象和方法
1.1對象 為2006年5月—2008年5月在我院心理病房的住院患者,年齡≥65歲,均符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)抑郁發作診斷標準(單次發作或反復發作均可),漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項評分≥17分。排除精神病性抑郁、雙相障礙;排除嚴重軀體疾病、酒依賴、藥物依賴以及老年性癡呆患者。
共入組86例,隨機分為兩組。單用氟西汀組43例,其中男12例,女31例;年齡65-82歲,平均66.8歲;病程0.5-36個月,平均4.8個月。氟西汀合并奎硫平組(以下簡稱合并奎硫平組)43例,其中男11例,女32例。年齡65-81歲,平均66.3歲,病程1-40個月,平均4.6個月。以上各項比較均無顯著性差異。
1.2方法 兩組病人服用氟西汀劑量均為20mg/d,而合用奎硫平組奎硫平劑量為25-100mg/d,失眠的患者合用奎硫平組合用勞拉西泮4例(9.3%),單用氟西汀組合用阿普唑侖6例,艾司唑侖5例,氯硝西泮16例,共27例(62.8%)。兩組合用輔助睡眠藥比較,差異具有顯著性(P
兩組分別于治療前和治療第1、2、4周末采用漢密爾頓抑郁量表和漢密爾頓焦慮量表評定療效。采用副反應量表評定副反應。療前療后各檢查血常規、尿常規、肝、腎功能及心電圖一次。
1.3統計 運用SPSS13.0統計軟件包進行統計分析,采用ⅹ2檢驗與t檢驗。
2 結果
2.1療效分析 合并奎硫平組與單用氟西汀組在治療前HAMD和HAMA評分差異均無顯著性(P均>0.05)。治療第1周末,兩組HAMD平均總分的差異無統計學意義(P>0.05)。治療第2周末,兩組HAMD平均總分的差異有統計學意義(P
2.2不良反應 合并奎硫平組43例中23例出現不良反應,發生率為53.5%,主要癥狀為口干(22%),頭暈(12%),嗜睡(10%),便秘(11%)。單用氟西汀組43例中20例出現不良反應,發生率為46.5%,主要癥狀為口干(18%),胃不適、惡心(15%),嗜睡(8%),便秘(5%)。兩組總體副反應發生率的差異無統計學意義(P>0.05),兩組不良反應發生的程度均較輕,無因不良反應退出研究者。
3 討論
近幾年,老年抑郁癥隨著人口老齡化的遞增而明顯增多。老年抑郁癥患者大多伴有較重的焦慮、激越、軀體癥狀及慢性失眠等。臨床上單一抗抑郁藥物治療效果往往令人不滿,有報道對于單雙相抑郁的治療合并使用奎硫平療效肯定??蚱綄η邦~葉皮質5-HT1A受體產生部分激動作用,通過拮抗5-HT2A異質受體,前額葉皮質多巴胺釋放增加,發揮抗抑郁作用。本結果顯示,與單用氟西汀治療的患者相比,合并小劑量奎硫平治療能較好地緩解老年抑郁癥患者的焦慮抑郁癥狀。在治療第2、4周末時兩組療效的差異有統計學意義(P
總之,氟西汀合并小劑量奎硫平對老年抑郁癥患者具有積極輔助療效,且安全性好,是臨床治療中可選用的方法之一。
參 考 文 獻