社區醫保管理制度精選(九篇)
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第1篇：社區醫保管理制度范文
關鍵詞:健康管理；中醫“治未病”；醫保支付
一、健康管理的內涵及意義
健康管理是一種新的疾病干預模式，從疾病治療向事前預防、事中治療、事后康復的全過程管理轉變，采用多種形式的激勵手段，鼓勵醫患雙方主動采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫療費用增長。據估算，每投入1元用于健康管理，就可以節省約4.5元的醫療費用支出。這說明在健康管理方面投資可以起到良好的節約醫療費用的效果。同時，如果能夠在基層對慢性病進行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫院從而產生額外的檢查及藥品費用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現后，對醫療保險產生了重大影響，國外許多保險機構都投入一定數量的資金用于健康管理，并使之成為醫療服務體系中重要的組成部分。雖然我國的醫療保險制度建立較晚，但從醫保基金中劃撥一定比例的經費用于健康管理，是我國醫療保險制度探索的方向。我國多地也已開展對醫保介入健康管理的探索:2006年，鎮江市對參保人員實行規范的門診慢性病管理，這是我國醫療保險開始關注健康管理的最早探索;2008年，青島市將社區糖尿病患者的初級體檢、健康教育、醫藥費等納入醫保支付范圍;2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫保支付范圍;2011年，太倉市醫保部門支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險;2015年，天津市將符合規定的基層醫療衛生機構為居家老年人提供的醫療服務項目納入醫保支付范圍。以上探索為我國醫保介入健康管理積累了豐富的實踐經驗，不過我國醫保介入健康管理的制度建設仍然任重道遠。
二、將健康管理服務納入醫保支付的必要性
(一)順應國家政策的引導
我國政府高度重視健康管理的作用，出臺了一系列鼓勵政策。《國家中長期科學和技術發展規劃綱要(2006—2020)》提出要“疾病防治重心前移，堅持預防為主、促進健康和防治疾病結合”。2013年，《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》提出“為參保人提供健康風險評估、健康風險干預等服務，并在此基礎上探索健康管理組織等新型組織形式。”2014年，《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》明確提出:“鼓勵商業保險機構積極開發與健康管理服務相關的健康保險產品，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失”。健康管理服務的發展離不開相關政策的支持，而醫療保險或健康保險作為醫療與健康服務資金供給的政策安排，相應的支付政策能很大程度上促進健康管理服務體系的構建和發展。
(二)符合醫療保險改革的要求
自1998年我國城鎮職工基本醫療保險制度建立以來，醫療保險改革是我國醫療改革成效最為顯著的領域之一。在我國基本醫療保險制度建立、醫保基本實現全民覆蓋的背景下，創新完善醫保管理制度成為下一階段醫療保險改革的重要任務。現階段社會醫療保險基金以支付疾病住院治療為主，如果醫保基金支持健康管理服務，既可以盤活基層醫療機構的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國家醫療保險制度建立和發展歷史中可以看出，為了適應不斷發展變化的環境，從單一的醫療保險發展到預防、保健、治療、康復、護理等全方位的健康保險是醫療保險的必然趨勢。因此將健康管理服務納入醫保支付符合醫療保險改革的要求，可以促進醫療保險管理制度的變革。
(三)滿足群眾現實的需求
積極對“未病”者提供健康管理服務，可以提高人民群眾的生活質量。相關研究表明，將健康管理服務納入醫療保險是群眾的現實需求。在對南京市某社區600名老年人的調查中，561名擁有社會醫療保險的老年人中有539人希望醫保支付健康管理服務。在對上海市403名社區醫務人員的調查中，認為相關健康管理服務項目應該納入醫保的占50.2%。上海市閘北區是2011年衛生部、國家中醫藥管理局確定的高血壓患者中醫健康管理試點地區，閘北區在高血壓患者人群中實施中醫健康管理并積累了一定的經驗，但也發現尚未與醫保制度銜接不利于高血壓中醫健康管理工作的開展及推廣。因此，將健康管理服務納入醫保支付是急切的現實需求。
三、中醫“治未病”的健康管理價值
在我國，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國中醫學思想寶庫的瑰寶，也是健康管理的具體實踐。兩千多年前的《黃帝內經》中就指出:“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”唐代醫藥學家孫思邈在黃帝內經的基礎上提出:“古人善為醫者，上醫醫未病之病，中醫醫欲起之病，下醫醫已病之病”。同時，中醫“治未病”根據五臟調節、四時養生、體質調理的中醫理論和藥物與非藥物療法的臨床實踐，在提高健康水平、避免疾病發生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。加快構建中醫特色預防保健服務體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫“治未病”強調“未病先防、既病防變、瘥病防復”，這與現代健康管理“事前預防、事中治療、事后康復”的做法完全一致。時至今日，國外仍然在對健康管理的技術進行探索，而我國傳統醫學中早已有成熟的理論和方法，無論在理論還是技術層面都是對健康管理學科的重要貢獻。然而在制度層面，我國的健康管理與國外還有較大差距。因此在我國醫療保險對健康管理進行探索的時候，應當重視中醫“治未病”這一寶貴財富，發揮理論和技術層面的優勢，構建具有中國特色的健康管理制度。
四、健康管理服務的醫保支付政策思考
(一)醫保支付應從社區健康管理服務起步將中醫“治未病”健康管理服務納入醫保支付體系，應當從社區起步。這是因為社區衛生服務中心承擔著健康管理的職能，是中醫“治未病”的第一線。近年來，為了加強基層衛生力量，我國為社區衛生服務中心建設投入了大量資金，社區衛生服務中心已經擁有了一定的醫療條件和能力開展健康管理，同時社區衛生服務中心也負責居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫體質辨識的內容，方便開展中醫“治未病”服務。最關鍵的是，社區就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫療費用支出，便于醫保介入。因此應當將中醫“治未病”項目列入社區醫療保健服務的范圍，并且由醫療保險提供保障，以便讓社區居民享受中醫“治未病”服務，同時又達到降低醫療費用的目的。
(二)利用個人賬戶支持健康管理服務
一直以來，我國醫保個人賬戶使用情況的監管是一個比較大的問題，部分參保人員個人賬戶資金積累較多，存在與定點零售藥店合謀違規使用個人賬戶的資金“購買”生活用品等情況，既造成了醫保資金的流失，還無助于參保人員健康水平的提高。將中醫“治未病”納入個人賬戶支付范圍，可以使被動管理變為主動引導，引導參保人員將個人賬戶用于中醫“治未病”服務，從而使參保者對自身健康負責，加強對疾病的預防從而能夠最終起到節約醫保基金的作用。同時也方便患者在康復階段通過個人賬戶繼續使用中醫“治未病”服務，避免病情出現急劇惡化，同樣也有利于患者和醫保基金。
(三)采用參考價格法制定個人賬戶支付標準
在目前我國的醫保管理制度中，為一個醫療項目制定支付標準之前，先要制定這個項目的價格。而對于中醫“治未病”這種健康管理服務而言，其價格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國的參考價格體系。參考價格體系原本含義是指在藥理學或治療學上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價或平均價作為參考標準，確定該價格作為該類藥品的報銷標準，如果患者所選用的藥品價格超出了這個參考價格的標準，其差額將由患者支付。通過綜合中醫“治未病”健康管理項目的收益、醫保基金的承受能力、醫保政策的導向等因素為中醫“治未病”項目制定相應的參考價格，作為支付標準。參考價格體系既能夠支持參保人員享受中醫“治未病”的服務，又能控制支付成本，同時把中醫“治未病”健康管理服務價格的形成交還給市場，而醫保又可以發揮重要的導向作用。
(四)將按人頭預付作為醫保統籌基金的支付方式
美國健康管理模式成功的基礎在于按人頭預付的補償模式，這是因為按人頭預付方式的激勵機制與醫療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預付方式可以激勵醫療機構的疾病預防行為，促使醫療機構采用中醫“治未病”等適宜、高效、廉價的健康管理服務項目，無病時主動預防、小病時積極診治、治愈后跟進康復，能夠降低醫療費用支出。另一方面，在按人頭預付的情況下，醫療機構能夠獲得的醫保資金與在本機構注冊的參保人員數量掛鉤。為了吸引居民在本醫療機構登記注冊，醫療機構會積極采取措施，通過提高中醫“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實現健康管理的目標。因此醫保統籌基金應當采用按人頭預付的方式，促使醫療服務機構重視提供中醫“治未病”健康管理服務，并且運用各種手段來監管服務提供者的行為，確保服務的質量。
(五)充分發揮商業健康保險的創新作用
第2篇：社區醫保管理制度范文
【關鍵詞】 醫保管理; 醫保基金;反欺詐
【中圖分類號】R197.31 【文獻標識碼】A 【文章編號】1006-1959(2009)08-0035-01
我國的社會醫療保險制度原則上實行屬地管理,但隨著國內勞動力的轉移,城鎮離、退休人員養老居住的地域轉移,醫療保險異地居住和就醫人員數量越來越多,醫保異地就醫的管理問題日益突出,異地就醫已成為各地醫療保險經辦機構管理工作的重點和難點問題。
1 異地就醫存在的主要問題及原因分析
1.1 醫保欺詐行為:
目前衛生部門尚未實行實名制就醫,也就是說醫院提供病歷資料時并沒有核對患者有關身份證件,這為異地醫療欺詐提供可能。由于現行醫保政策和報銷方式,使得醫療保險欺詐行為容易發生在異地醫療這個環節上,雖然我市暫時沒發現這方面的個案,但其他地方已陸續有報道,一些醫院受經濟利益驅動,利用異地管理不夠完善的缺陷,對少數素質不高的參保人員虛開各種“就醫”票據和不實藥費現象熟視無睹甚至默許,慫恿、這些行為未能受到當地衛生行政主管部門和社保制約,異地社保機構難以發現,難以核查,無法處罰相關醫院,種種原因導致欺詐行為容易在這個管理薄弱環節上出現,從而導致醫保基金的流失,目前辦理市外轉診的手續比較嚴格,而長住異地就醫手續相對就容易得多,自己申報,一旦備案,馬上可以到自己想去的醫院就醫。
1.2 醫療費個人負擔過重:
據我市統計,參保人員在異地住院個人負擔比例比統籌區內高約10個百分點。其主要原因是醫保范圍外的自付費用較高,尤其是目錄外的藥品使用較多,這與各地藥品目錄不同有直接關系。尤其是異地次均住院醫療費用普遍比統籌區內高,長住外地人員次均住院費用比統籌區內高出約40%,轉診到外地住院的平均住院費用約為統籌內的5倍多。除病情輕重因素外,還有些人盲目選擇大醫院作為定點醫院,不同地區醫療消費水平也存在較大差異,內地人員到經濟發達的沿海地區居住,其醫療負擔較重。此外,醫院對異地參保人員住院未納入醫保考核管理,過度醫療消費及不合理收費等現象較為普遍,使醫療費用虛高。
1.3 服務管理難度大:
醫療保險啟動時實行的是屬地管理,并且主要是縣級范圍內實行醫療保籌。由于醫療條件的限制等原因使異地就醫進行監管,費時費力費錢或被拒絕,達不到反欺詐的目的。據了解,在全國范圍內,近年來陸續查出了一些“騙保”事件,有的涉案金額達到了10萬元以上。醫保部門也因參保人員迅速增長,經辦能力面臨嚴峻挑戰,異地居住人員登記、繳費及醫療費用報銷等業務受理、代辦機構還未建立,異地居住人員要正常享受醫保待遇存在很多困難。同時,醫保經辦機構在對異地就醫的審核、調查過程中,也受到人力和資源問題影響而難以實現。
2 完善異地就醫管理的幾點建議
2.1 規范登記審批管理,把好異地就醫入口關:
事先登記是防范醫保欺詐行為的有效手段,醫保經辦機構要提前做好異地就醫登記工作。對長期異地經辦機構要提前做好異地就醫登記工作。對長期異地居住人員要先在居住地選擇定點醫院,其中應有一家社區醫院或二級醫院。市外轉診或臨時外出急診住院也要及時登記,住院三日內電話通知醫療經辦機構,并將相關信息錄入微機,作為辦理異地醫療費用報銷的重要依據。
2.2 建立一體化協管機制,實現有監管的異地醫療:
國家可將異地人員醫療納入各地醫保經辦機構管理職責范圍,各地醫保經辦機構以協議方式要求定點醫院對異地醫保人員按醫保規定管理,不合理檢查用藥也按協議處理。各地可為長期異地居住的參保人員辦理統一的“醫保異地醫療卡” ,醫保經辦機構和定點醫院對持卡人視同本地醫保人員一樣管理,重點對住院事實進行確認,為參保地醫保經辦機構報銷住院醫療費用提供必要的憑據和手續。同時建立各地醫保經辦機構之間協查、違規處理反饋機制。
2.3 統一醫保待遇標準,減輕異地就醫個人負擔:
參保人員在同等繳費情況下,應享有同等醫保待遇。首先,對異地就醫應執行統一藥品目錄,各地可以國家制定的藥品目錄作為異地醫療醫保報銷標準,這樣各地醫療機構醫務人員就有了統一的標準,從而減少因藥品目錄不一致造成自費藥品使用過多,增加病人負擔的現象。其次,應合理確定異地住院報銷比例。很多地方一直在執行異地住院先自費10%,再按本地住院報銷比例計算醫保待遇的政策。同樣繳費而享受待遇不一,這對異地居住人員有失公平。
2.4 建立健全服務網絡,方便異地人員享受醫保待遇:
街道辦事處和社區居委會應承擔社區居民管理責任,成為異地居住人員托管主體。醫保部門也要在社區建立社保服務平臺,逐步完善社保中心、社保辦事處、社區工作站三級服務網絡,方便社區居民辦理社保事務。對異地居住人員還可建立個人銀行賬號,直接將個人醫保賬戶資金和住院報銷費用轉入個人賬戶,讓異地人員及時享受到醫保待遇。
最后,建立全國異地就醫反欺詐管理模式也是醫療保險經辦機構管理制度改革的需要。從事后監督向實時監督轉化,從單純著力于控制費用向方便參保人員、促進醫療機構改革,提高社會化服務發展。
參考文獻
[1] 李子坤.建立異地就醫反欺詐管理模式淺析[J].中國醫療保險.2008,31(2):49-51
[2] 劉義平.異地就醫醫保管理問題及建議[J].中國醫療保險.2008,31(2):52-53
第3篇：社區醫保管理制度范文
建立和完善城鎮居民醫療保障制度刻不容緩
建立和完善城鎮居民醫療保障制度是事關群眾生命安全的大事｡目前,我國城鎮醫療保障體系構成的主體是城鎮職工基本醫療保險制度,其覆蓋范圍僅限城鎮用人單位及其職工｡隨著新型農村合作醫療發展步伐的不斷加快,在各級財政的補助下,廣大農村居民已逐漸被納入醫療保障范圍｡而城鎮職工家屬及其子女在勞保公費醫療制度改革后,尚未有任何形式的醫療保障形式,成為醫療保障制度覆蓋的空缺｡據統計,截至2005年底,我國共有城鎮人口5.62億,占全國總人口的43%,其中就業人口2.73億,非就業人口2.89億｡城鎮已參加基本醫療保險的約1.38億人,僅占全體城鎮人口的25%｡由于大部分城鎮居民沒有任何形式的醫療保障,他們的醫療問題只能主要依靠個人和家庭力量解決｡快速增長的醫療費用和極低的醫療保險覆蓋率,使群眾“小病扛､大病拖”､“因病致貧､因病返貧”現象時有發生｡由于社會轉型的日益加快,疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等,廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切,城鎮醫療保障建設面臨著巨大的壓力和挑戰｡中國已經進入人均GDP1000-3000美元的重要發展機遇期和社會矛盾凸顯期｡沒有保障,難有社會的公平與和諧｡構建和諧社會,彰顯了社會保障制度建設的特殊作用和戰略地位｡就醫療保障要保障權益､調節公平､促進和諧的特殊作用機制而言,目前的醫療保險僅覆蓋1.38億人就意味著改革還只是開始｡十五屆五中全會明確指出:“要加快形成獨立于企業事業單位之外､資金來源多元化､保障制度規范化､管理服務社會化的社會保障體系｡”醫療保障制度是社會保障體系的一個重要組成部分,以人為本的理念體現在醫療保障制度建設中,就是要明確醫療保障制度改革的最終目標是實現人人享有基本醫療保障,這是我國城鎮醫保制度改革所面臨的新的歷史方位｡
城鎮居民醫療保障制度的架構及原則
基于城鎮職工基本醫療保險制度改革十多年的經驗,結合一些地區對城鎮居民醫療保險的探索,筆者對城鎮居民醫療保障制度建設的架構及原則作出如下設想:
首先,在組成上,城鎮居民醫療保障制度體系應包括:基本醫療保險､社會醫療救助和補充醫療保險,保障范圍為全體城鎮居民｡基本醫療保險主要是對當前城鎮職工基本醫療保險制度的完善和發展,保障對象要從城鎮從業人員拓展至所有城鎮居民｡保障形式主要是:統賬結合醫療保險､住院醫療保險和大病醫療費用統籌｡統賬結合醫療保險就是統籌基金和個人賬戶相結合,在完善現行統賬結合保障形式的基礎上,進一步拓展和轉換個人賬戶的功能｡住院醫療保險不設個人賬戶,為參保人員提供住院醫療費用補償｡大病醫療費用統籌是對前兩個險種的補充,重點對參保人員自負醫療費超過一定金額后進行補償｡在基本醫療保險的籌資方式上,有雇主的采取雇主和雇工雙方共同繳費的方式,無雇主的以個人繳費､財政補助等方式參保｡社會醫療救助是針對參加基本醫療保險繳費有困難的弱勢人群提供的醫療保障方式,主要體現政府責任,各級財政共同籌資,對困難弱勢群體提供醫療救助｡補充醫療保險是對基本醫療保險的補充｡主要是對特殊人群的補充保險,如公務員醫療補助､突出貢獻人員醫療補助,以及企業補充醫療保險等｡補充醫療保險涵蓋商業醫療保險｡商業醫療保險應遵循自愿參保原則,包括個人投保､企業投保和互保險等｡
其次,完善城鎮居民醫療保障制度要堅持以下基本原則:廣覆蓋原則｡城鎮居民醫療保障制度設計,應在當前城鎮職工基本醫療保險制度的基礎上,把覆蓋范圍拓展至全體城鎮居民,通盤考慮城鎮各類人群的收入水平及醫療需求,體現出制度覆蓋范圍的廣泛性和對城鎮各類人群醫療保障需求的適應性｡公平與效率的原則｡“公平”就是要打破當前城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的局限和政策條框,在保障權利與繳費義務對等的前提下,全體城鎮居民一視同仁均可參加醫療保險｡“效率”就是保障待遇水平與繳費籌資水平相對應的前提下,最大限度地發揮統籌基金的作用｡保障基本醫療的原則｡城鎮居民醫療保障水平要與社會生產力發展水平以及各方面的承受能力相適應｡當前應以為廣大城鎮居民提供基本醫療服務保障為原則,同時對城鎮居民特別是困難人群､失業人員､低保家庭等在保障基本醫療的基礎上,對其發生的大額醫療費用進行補償,降低大病風險｡多層次保障原則｡城鎮居民醫療保障制度要根據城鎮人群結構多樣化的特點體現保障的層次性和可選擇性,使各類群體根據自身的承受能力選擇相應的繳費水平并享受到相應的醫療保障待遇,形成多層次保障的體系,并實現體系內各險種的的有效銜接｡
第三,在城鎮居民醫療保障基金的籌集上必須通盤考慮,綜合運用各種集資模式,取長補短｡當前社會保障基金籌集模式主要有三種:現收現付制､完全積累制和部分積累制｡現收現付制的優點是不受通貨膨脹的影響,缺點在于它要求人口增長相對穩定,即每年進入和退出勞動大軍的人員數目大致相當｡對于目前面臨的人口老齡化問題,這種方式的可行性值得研究｡完全積累制對保障對象自我保障的激勵機制強,度過人口老齡化高峰時有足夠的基金,不存在支付危機,國家､資方負擔較小,而且不受年齡結構變動的影響,缺點是難以抵御通貨膨脹的影響,且基金投資和管理的難度大｡部分積累制介于現收現付模式和完全積累模式之間,即在現收現付模式的基礎上,在國家､企業和個人支付能力范圍內,比現收現付社會統籌多征集一部分金額作為積累基金,使收大于支,從而積累一部分基金,以適應人口結構變動的需要｡綜合比較三種模式,城鎮居民醫療保障制度應按照“以收定支､收支平衡､略有節余”的原則籌集管理基金,建立部分積累式基金模式,并采取一定的風險調劑機制｡
構建城鎮居民醫療保障制度面臨的問題和應采取的對策
當前,城鎮居民醫療保障制度建設面臨的問題主要集中在四個方面:一是制度建設問題,二是醫療保障基金運行管理問題,三是醫保機構管理服務能力問題,四是法律約束問題｡這四方面問題也成為構建城鎮居民醫療保障制度系統工程的切入點和核心抓手｡為解決這些問題,筆者擬從具體操作的角度提出幾點構思:
在制度建設上,要建立完善覆蓋所有城鎮居民的各種保障需要層次的醫療保障制度體系｡一是制度設計體現多層次｡城鎮居民醫療保障的制度設計,應突破當前險種單一或按人群設置險種的做法,打破城鄉戶口界限､打破居民身份界限､打破就業形式界限,綜合考慮城鎮各類人群的性質,總體設計覆蓋各類人群的醫療保障制度,并通過分步實施,把沒有固定工作､沒有穩定收入來源的城鎮居民､城鎮弱勢群體､學生兒童等都納入到醫療保障范圍｡二是合理確定保障水平｡保障水平和繳費水平要掛鉤,根據繳費水平合理確定保障水平｡在醫療服務范圍上,應當以提供基本醫療和使用基本藥品為主,同時注重對參保人員大額醫療費用的補償和救助｡隨著老齡化社會的到來,還可研究建立獨立的老齡人口醫療保障機制,實行單獨統籌,以利于基金風險的調控｡為了規避參保的逆向選擇風險,應制定連續繳費待遇享受的有關管理制度, 防止“無病不參保､大病就參保､病好即中斷”的現象發生｡三是建立穩定的籌資渠道｡拓寬籌資渠道,堅持政府､單位､個人三者合理負擔的原則,明確各方責任,建立健全以醫療保險繳費機制為基礎,財政支持､社會資助､家庭責任為輔助的籌資體系,形成醫療保險繳費機制､困難人群和老人(退休人員)的財政補助機制､地區間基金平衡調節機制､基金安全補償機制等｡建立費率浮動機制,根據經濟發展､收入增長等因素合理確定繳費率｡明確繳費滿一定年限后可免費享受保障待遇的模式,刺激個人繳費動機｡借鑒一些國家的經驗,還可以研究通過開征社會保險稅的方式來確保籌資的穩定來源｡
在管理方式上,要完善適應城鎮醫療保障制度發展的規范化､科學化､專業化管理手段｡一是建立專業化管理機構｡加快醫保管理機構建設,建立從上到下統一的醫療保障管理服務機構,明確管理部門性質和專業化人員配備標準,實現管理的規范化｡同時完善管理機構內部制衡監督機制,并建立獨立于醫保管理部門之外的監督體系｡二是完善管理信息網絡｡堅持金保工程建設標準,對信息管理系統進行科學規劃,注重接口的標準化和系統的可擴展性,為各統籌地區之間的聯網和數據傳輸提供支持｡在信息系統中完善數據交換､異地就醫結算､安全認證等功能,使居民在任何一個醫保經辦窗口都可辦理業務,享受到全程服務｡信息系統建設應切實發揮出支撐經辦業務的功能,同時完善指標運行分析體系,及時監控醫療服務行為,對異常變動數據進行跟蹤,為分析決策提供直觀有價值的數據｡三是合理確定統籌層次｡社會保險統籌水平越高,集合風險和化解風險的能力就越強｡因此,提高覆蓋率與提高統籌水平二者之間是互為前提､相輔相成的｡當前我國城鎮職工基本醫療保險制度統籌地區最底層為縣級,對于大部分經濟欠發達的縣級統籌地區,抵抗基金運行風險的能力極其微弱｡醫療保險覆蓋到城鎮居民后,隨著人口在城鄉和地區間的大規模轉移,城鎮居民醫療保障制度統籌層次可適當提高至省轄市級,這樣有利于實行保險關系轉移接續,有利于保障資金統一調度,也有利于一個地區居民的負擔公平｡四是建立醫療保障風險儲備調劑金制度｡為了應對統籌基金的支出風險,應當從統籌基金中提取一定的風險基金,達到一定額度后(一般為上年度醫療費用總支出),用于彌補重大醫療突發事件等基金支出風險｡同時,可研究采取基金保值增值措施｡通過保險基金的有效投資增強基金的支付能力和抗風險能力｡五是推進醫療費用結算標準化｡制定完善醫療費用給付標準,形成既有效保障居民基本醫療待遇又不損失醫療服務效率的償付機制｡建立醫療費用支付標準庫,包括診療項目､高值耗材､藥品等,在省級乃至全國范圍內統一執行｡
在服務方式上,要構建覆蓋全體城鎮居民的醫療保障社會化服務體系｡一是建立社會化管理服務體系｡城鎮居民參保后,醫保管理服務將面臨更多個性需要,為了提供人性化的便捷的保障服務,亟需建立起以醫保經辦機構為龍頭,以定點機構為基礎,以社區勞動保障平臺為依托的一體化管理服務網絡｡要把醫保服務向社區前移,明確界定社區醫保管理服務職能,把宣傳醫保規定､提供政策咨詢､匯集醫保信息､經辦醫保業務､利用衛生資源､監控費用支出等經辦服務延伸到社區勞動保障平臺,為參保人員提供便捷的經辦服務｡二是完善定點醫療服務網絡體系｡定點機構網絡包括定點醫院､定點社區衛生服務機構､定點零售藥店和定點專科醫院,應按照參保人員就近就醫的原則,發揮各層次醫療服務資源的互補作用｡按照WHO的研究結果,80%的疾病問題都可以在社區層面解決｡為實現城鎮居民醫療保障制度用較低的成本提供優質的醫療服務,應充分利用社區衛生服務資源,把符合條件的社區衛生服務機構納入定點,把體現社區醫療服務特點和優勢的特色項目,如老年醫療保健､殘疾人醫療輔助､家庭病床護理､慢性病監護等納入支付范圍,通過建立就醫導向機制,如降低自付比例或起付標準､明確社區首診制和轉診制等,引導參保人員“小病康復在社區,大病診治進醫院”｡
第4篇：社區醫保管理制度范文
關鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐
中圖分類號:d92文獻標志碼:a文章編號:1673-291x(2009)27-0098-02
一、社會保險欺詐的界定及危害
近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩定經營與發展。從1998—2002年6月,部分省市查處冒領養老金人數5萬余人,冒領金額1.4億元。2005年,安徽省醫保中心第一季度查處92起“騙保”行為,核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規模的社保基金挪用案件,該案中違規挪用的社保基金連本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發數億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風險的能力。
二、社會保險欺詐的經濟學分析
社會保險的欺詐產生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業擁有本企業用工的數量、工資水平的完全信息,而社會保險經辦結構由于人力、物力、財力的限制,無法完全準確獲取參保企業的內部信息,有時企業為了減少生產成本,會發生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構之間由于信息不對稱,可能存在道德風險。如果沒有有效的監管,社會保險基金經辦機構的管理人員在趨利動機驅使下進行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風險。在社會保險基金發放過程中,由于社會保險經辦機構不可能去完全調查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現況,個人在趨利動機的驅使下,也可能對社會保險經辦機構隱瞞真實情況、騙領保險金。另外,目前
(二)制度層面
1.內部管理制度。在征收方面,一是建立統一申報登記制度。摸清參保單位人數及參保人數,強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經過領導審核,并規定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參保可能出現的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責任追究制度。制定了失誤登記制度與責任追究制度,規定凡工作出現失誤,造成后果,要進行責任追究。這一制度將會提高工作人員的責任心,強化了工作質量,促進了各項規章制度的落實。
在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據可查;二是對離退休費的審校、復核以及發放的手續嚴格審批,避免在費用發放過程中出現漏洞;三是開通服務熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。
2.認證制度。建立離退休職工指紋認定系統,每年對每名職工的生存狀態進行核定,防止騙取和冒領退休金的現象。天津市在養老金待遇支付環節,建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區調查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領取養老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調查方式進行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領館或當地公證機關出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規定時限內提供上述證明材料的,暫停支付養老金。以上措施有效的防范了養老保險欺詐。
3.稽核制度。稽核是基金監督的重要手段,在社保管理中發揮越來越突出的作用。稽核主要包括工資稽核、醫療稽核和內部稽核。
(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規掛靠、應參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規定足額的記入統籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規定記息。(2)醫療稽核,是對醫療保險待遇支付過程中費用發生的合理性、收據的合法性等進行核查。對定點醫院,要核查醫療服務制度、醫保管理制度是否健全,是否按物價部門規定執行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導需求,收費過程是否存在重復收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫保政策的行為。(3)內部稽核,是指對醫療保險經辦機構內部各項工作以及醫保基金管理進行稽核。定期與銀行、財務部門進行對賬,核查醫保基金是否按時足額到賬。核查經辦人員是否按規定在職責權限內進行審核、報銷和結算,核查經辦人員是否存在濫用職權的行為。
(三)信息技術層面
第5篇：社區醫保管理制度范文
l、在中心主任領導下，負責社區衛生服務的業務管理工作，協調使用本社區范圍內的各種資源，做好社區健康促進、衛生防病、婦幼保健、慢病防治、康復醫療、疾病診治、衛生監督協查等工作。
2、負責制定社區衛生服務中心各項工作計劃，并組織實施和定期督促檢查，有工作總結。
3、負責督促檢查本社區衛生服務中心相關人員做好居民檔案和社區檔案管理，確保管理質量，及時準確匯總、上報公共衛生各類相關報表。
4、負責建立社區衛生服務中心內外聯系信息網絡，做到工作信息靈通、及時、準確。
5、負責社區衛生服務中心各類衛生技術人員的培訓、考核、考評工作的組織、指導。
6、教育并帶領社區責任醫生及團隊人員改善服務態度和提高工作質量，防止各類差錯事故的發生。
7、負責制定社區衛生服務中心各類工作人員職責與各項管理制度，并督促檢查其執行情況，組織對社區責任醫生的考核。二、農村社區衛生服務站工作職責
主要承擔常見病的診治和轉診、健康教育、責任區域的公共衛生信息收集與報告、建立健康檔案、疾病防治控制和婦幼保健等工作。
1、協助落實疾病防治措施。協助社區衛生服務中心做好傳染病人的消毒隔離、治療和其他防治工作，協助開展疾病監測和突發公共衛生事件應急處理工作，對區域內高血壓、糖尿病、精神病等慢性非傳染性疾病病人進行管理和跟蹤服務，配合處置轄區內的突發公共衛生事件。
2、公共衛生信息收集和報告。按規定要求收集和報告傳染病疫情、集體中毒、職業危害及農村集體聚餐、飲用水污染、出生、死亡、出生缺陷和人口流動等信息。
3、做好健康管理。組織開展參合農民2年1次的免費健康體檢。充分利用健康檢查、臨床診療、無償獻血、婚前檢查、重點人群服務等體檢資料，結合上門服務，協助做好農民健康檔案的建立和動態管理工作，并開展有針對性的健康干預活動。
4、定期開展重點人群服務。為60歲以上老年人和特困殘疾人、低保家庭、五保戶等困難群體進行定期隨訪、跟蹤服務和動態管理。
5、提供基本醫療惠民服務。開展常見病、多發病的基本診治，提供家庭出診、家庭護理、家庭病床等衛生服務；落實雙向轉診制度；嚴格執行國家規定的收費標準和醫療技術操作規程，做到合理檢查、合理用藥。
6、做好村委會參謀。以健康為中心，組織實施村（社區）健康教育，設置健康教育欄，定期更新內容，發放健康教育資料，及時上門宣教，普及衛生保健知識，實施重點人群及重點場所健康教育，幫助居民形成有利于維護和增進健康的行為方式。
7、協助衛生監督所做好農村集體聚餐、托幼機構、飲水和食品安全的衛生指導工作。
8、對創建衛生村、改水、改廁及除“四害”等愛國衛生工作進行業務指導。三、農村社區衛生服務中心工作制度
1、貫徹執行黨和國家衛生工作方針、政策，嚴格執行衛生法律法規和各項規章制度，遵守醫德規范和廉潔行醫的規定，恪盡職守，文明行醫，禮貌待人。
2、根據規定收集、整理、統計和上報轄區有關信息，建立和管理健康檔案，開展社區診斷，向鄉鎮政府（街道辦事處）及有關單位提出改進社區公共衛生狀況的建議。
3、堅持崗位責任制度，做到因事設崗，因崗設人。
4、積極開展傳染病、地方病、寄生蟲病和慢性非傳染性疾病的預防控制工作，做好婦女保健、兒童保健和老年保健，全面落實精神衛生指導、殘疾康復指導、計劃生育技術指導和咨詢服務，配合處置轄區內的突發公共衛生事件，協助開展改水、改廁及除“四害”等愛國衛生運動。
5、中心實行24小時值班，執行會診、轉診制度，做好常見病、多發病和診斷明確的慢性病的基本診療、護理工作，提供家庭出診、家庭護理、家庭病床等衛生服務。
6、做好參加新型農村合作醫療參合人員2年1次的體檢工作，訪視重點對象，開展有針對性的健康干預。
7、以健康為中心，建立健康教育網絡，普及衛生保健知識，實施重點人群及重點場所健康教育，有計劃有步驟地幫助居民形成有利于維護和增進健康的行為方式。
8、建立并完善居民檔案和社區檔案。執行登記、統計制度，建立、健全各項登記記錄，分檔管理，按期匯總上報。
9、嚴格執行醫療技術操作規程，遵守《中華人民共和國藥品法》，遵守財務制度。
10、加強社區衛生服務中心（站）建設，組織職工加強業務學習，不斷提高職工業務水平，為社區居民提供優質服務。四、農村社區責任醫生工作職責
1、綜合運用門診、健康咨詢、定期巡診、康復護理、家庭病床、雙向轉診等措施，為農民就近提供常見病、多發病的基本診治；診療行為規范，選擇合理的醫療、預防、保健方案；通過發放社區責任醫生服務聯系卡等方式使轄區內的每戶居民都知道社區責任醫生的聯系方式及服務項目，盡最大可能滿足居民的醫療保健需求。
2、做好新型農村合作醫療制度的宣傳工作，協助中心做好參加新型農村合作醫療人員的二年一次的體檢工作，并建立健康檔案。訪視重點對象，開展有針對性的健康干預。
3、按照規定的公共衛生服務項目，通過上門服務等形式落實相應的工作任務。
4、掌握責任區內服務人口基本情況，及時督促服務對象按規范要求接受婦女保健、兒童保健、免疫規劃、重點疾病社區管理等。
5、及時收集、核實、報告責任區內突發公共衛生事件、死亡、傳染病和外來人員等信息，并協助完成調查處理。
6、協助開展責任區內醫療機構、食品衛生、公共衛生、職業衛生、學校衛生、飲水衛生監督及管理。
7、對責任區內的衛生村創建，改水、改廁及除“四害”等愛國衛生工作進行業務指導，參與衛生檢查與評比活動。
8、健康教育進村入戶，以講課、咨詢、上門宣教、發放健康教育資料等形式向服務對象提供面對面的服務。
9、保持24小時通訊通暢，工作時必須佩帶胸卡，使用工作包。
10、及時將各項工作做好記錄，存入責任區檔案中。五、農村社區護士崗位職責
1、嚴格執行24小時值班制度和院前急救工作制度，學習并掌握常見病、急性病的治療原則和搶救常規，及時準確地完成各項護理工作，嚴格遵守無菌操作規程及查對、交接班等各項規章制度，防止差錯事故的發生。
2、協助醫師對病人進行檢查診治，按醫囑對病人進行處置，如有疑問，必須詢問清楚方可執行，配合醫師做好重病員的搶救和各種診療工作。
3、在責任醫生帶領下，參與轄區內社區衛生服務工作，負責收集、整理及統計分析責任區內人群護理信息，了解責任區人群健康狀況及分布，注意發現社區人群的健康問題和影響因素，參與對影響人群健康不良因素的監測工作。
4、參與對社區人群的健康教育與咨詢、行為干預和篩查、建立健康檔案、高危人群監測和規范管理工作。
5、參與社區傳染病預防與控制工作，參與傳染病的知識培訓，提供一般消毒、隔離技術等護理技術指導和咨詢服務。
6、參與完成社區兒童規劃免疫和兒童系統管理任務。
7、參與社區康復、精神衛生、慢性病防治與管理、營養指導，重點對老年人、殘疾人、嬰幼兒、圍產期婦女和慢性病人提供康復及護理服務。
8、承擔診斷明確的家庭病人的訪視、護理工作，提供基礎或專科護理服務，配合醫師進行病情觀察與治療，為病人提供健康教育、護理指導與咨詢服務。
9、參與計劃生育技術服務的宣傳教育與咨詢。
10、為臨終患者提供臨終關懷與護理任務。六、農村社區衛生藥房工作人員崗位職責
1、在中心主任、科主任（站長）領導下，認真執行中心各項規章制度和操作規范。
2、負責藥品的領用、分發、保管、登記、結算、統計和處方調配等工作。
3、隨時檢查藥品質量，發現問題及時報主管領導處理。
4、對特殊管理藥品嚴格按其管理規定執行，并監督臨床安全使用，防止差錯事故。
5、經常檢查、保養所用衡器、冰箱等設備，保持性能良好。
6、做好用藥咨詢，結合臨床做到合理用藥。主動深入科室征求意見，不斷改進藥品供應工作。
7、做好新藥臨床觀察及療效評價工作，收集藥品不良反應，及時上報，并提出需要改進和淘汰品種意見。
8、收集國內外藥物情報資料，向有關科室和醫務人員介紹、推薦。
七、農村社區衛生財務人員崗位職責
1、根據《會計法》及國家有關法律法規及財務規章制度的要求開展工作，發現有違反制度的應及時糾正，重大問題應及時向中心主任和上級主管部門報告。
2、負責中心(站)的財務會計、成本管理、績效獎勵、醫保物價及收費結算工作。
3、組織編制中心(站)年度預算并組織實施，按有關規定和權限加強管理。
4、負責審核會計報告和對外提供的會計資料和會計報表，保證會計信息真實完整。
5、加強對中心(站)的收費和醫保工作管理，指導物價和醫保工作。
6、運用財務資料，進行科學分析，參與經濟管理的全過程，審核各項經濟合同、協議，對違反國家法律和規章制度、損害單位利益的經濟合同和協議拒絕執行。
7、負責資金籌措，協調與金融機構及相關管理機關的關系，確保和平衡資金的供應。
8、接受(待)財政、稅務、審計、物價、社保和業務主管部門的監督和檢查，依法提供真實的會計憑證、賬冊、報表和其他有關資料。八、農村社區責任醫生上門巡診制度為保障廣大社區居民身體健康，及早發現與治療疾病，最大程度的減輕社區居民因生病帶來的醫療費用負擔，社區責任醫生應積極開展上門巡診，并努力實現“醫生知人人，人人識醫生”的目標。
1、社區衛生服務中心（站）應成立巡回醫療小組或責任醫生團隊，人員由社區責任醫生和社區護士組成。2、開展廣泛的宣傳教育，使群眾了解巡回醫療的重要性，使群眾積極主動的參與其中。3、按照“定期+按需”的原則，開展連續的巡診上門服務，內容包括健康體檢、老年病普查、常見病、多發病診療、發放健康處方、免費測量血壓、健康教育等。
4、社區責任醫生開展巡診服務時應隨帶血壓計、聽診器、常用藥品、健康教育資料、健康處方和責任醫生名片等。
5、對已發現的老年常見病通過家庭隨訪的方式進行跟蹤，以保證隨訪對象得到經濟、有效的治療。6、對慢性病（高血壓、糖尿病、精神病、結核病、血吸蟲病、腫瘤、肝炎等）病人開展健康咨詢、用藥指導、行為干預等。
7、對巡診中發現的病情嚴重者，應建議并負責聯系住院，出院后積極做好患者恢復期的康復工作。
8、社區責任醫生要加強對轄區內各類基礎信息的收集與匯總工作，在巡診過程中或結束后要及時認真記錄巡診情況，并歸入服務對象的健康檔案。
9、每年每戶居民上門免費服務次數不少于4次；對于有健康需求的居民可簽訂保健合同，在規定的4次免費服務外，提供有償服務。
九、農村社區衛生會診制度
會診是指患者在診治期間，由于病情原因需要相關科室或其它醫療衛生機構協助診療時，由經治醫生提出會診申請和被邀請會診醫生書寫意見的行為。
1、遇有疑難病癥需要會診時，由經管醫生提出，科主任同意后及時申請會診。會診前認真填寫“會診申請單”，簡要闡明患者病情及診療情況、申請會診理由和目的，并簽名。
2、會診包括科室之間、服務站之間、中心外會診。急診會診被邀請的醫師，必須隨請隨到；科室內會診由主管醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加；科室之間會診由經管醫師提出，填寫會診單，應邀醫師一般要在2天內完成，并寫好會診記錄；中心內、社區站會診由科主任或站負責人提出，經中心主任協調安排，確定會診時間、參加人員。
3、中心一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經中心主任與有關單位聯系，確定會診時間和會診醫師，進行中心外會診；科室或經管醫生不得擅自進行中心外會診。會診由申請科室主任主持，必要時，攜帶病歷陪同病人到中心外會診。
4、會診前，經管醫師要做好準備和會診記錄；會診中，經管醫師無特殊原因應當在場，并詳細介紹病史，詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。
5、會診醫師應書寫會診記錄單并簽名。全科醫生要把會診指導意見及時準確記入病程記錄，及時按會診意見修正診斷、檢查和治療。
6、中心內會診應在病程記錄中注明所有參加會診的醫務人員的姓名、職稱、科別及他們發表的意見。
7、經管醫生、經管科室和被邀參加會診的醫生有責任向患者或患者家屬代表告之有關病情、可能發生的不良反應、嚴重后果和需要注意的事項。
8、需要及時轉診的病人，按照社區衛生服務雙向轉診制度執行。十、農村社區衛生雙向轉診制度
1、與上級定點協作醫院建立雙向轉診關系，簽訂雙向轉診協議，規定雙方的權利和義務，以確保轉診渠道暢通。
2、執行國家和上級衛生、基本醫療保險管理部門的有關政策規定。堅持以病人為中心、以質量為核心，全心全意地為病人服務，用比較低廉的費用提供比較優質的基本醫療服務。
3、限于本中心（站）技術和設備條件，對診療范圍以外和不能診治的患者應及時轉診，對病情較重的患者，轉診時應派醫護人員護送，確保患者途中安全。
4、轉診前應同上級醫院相應的科室或專家進行聯系，確保病員得到及時治療。轉診時應將轉診對象的個人健康檔案轉交接收醫院。
5、在上級醫院治療的老年病、慢性非傳染性疾病的病人病情穩定后或康復期轉回社區衛生服務中心（站）繼續治療時，中心（站）應根據病人病情落實延續治療工作，要密切觀察轉入病人的病情，及時同上級醫院的有關科室進行病情反饋，必要時請上級醫院專家會診指導治療，保證病人治療的延續。
6、各社區衛生服務站對診斷及治療困難的患者，應及時與中心或上級醫院取得聯系，并負責按規定進行轉診，以方便患者到中心或上級醫院醫療就治。
7、為更好地做好雙向轉診工作，提高醫療服務質量，中心有責任對醫護人員進行理論和業務指導以及帶教培訓工作。
8、轉診或接收病人時，轉診（或接收）醫師需填寫好《社區衛生服務雙向轉診（綠色通道）單》。
9、中心（站）應建立疑難病例轉診聯絡方式和電話。十一、農村社區衛生病例討論制度
病例討論主要指因病情、醫療質量、教學科研以及法律法規等需要開展的討論。
1、病例討論應當定期或不定期舉行，但每月不少于1次，由相關科室（站）負責人或中級以上專業技術職稱的醫師主持，參加者以臨床醫療人員、各社區責任醫生為主，護理人員、實習、帶教醫生及其它相關科室醫生也應參加。
2、病例討論包括出院病例討論、疑難危重病例討論、手術前病例討論、死亡病例討論和慢病病例討論。
3、社區衛生服務中心及各服務站將應討論病例統計、上報。討論前應預先通知，各參加人員事先做好充分準備，確保討論的質量與效果。
4、討論內時由病例的主管醫生詳細陳述疾病的癥狀、體征、輔助檢查結果及已采取的診療措施。
5、醫務人員開展討論、分析，充分了解和掌握疾病的情況及發展趨勢，發生原因分析，診療是否得當及經驗教訓，確定最佳治療方案，由相關科室負責人總結病例分析結果。
6、病例討論過程必須規范記錄并歸入病案存檔，記錄內容包括：討論日期、地點、主持人及參加人員的姓名、職稱，簡要病情、討論目的，每人發言和意見，主持人審簽；記錄應保證真實、完整。
7、不得以病例討論為借口涂改、偽造病例。
8、各有關人員需按時參加討論會，無特殊情況不得缺席。十二、農村社區重點人群、重點疾病管理制度
1、掌握轄區內60歲以上老人、特困殘疾人、低保家庭、五保戶等困難群體的基本信息，按照參合農民兩年一次免費健康體檢工作要求，對其進行健康體檢，建立動態健康檔案。
2、開展定期隨訪工作，每年免費隨訪4次；對體檢和隨訪發現的健康問題，進行有針對性的以健康教育為重點的健康干預；對于有健康需求的居民可簽訂保健合同，在規定的4次免費服務外，提供有償服務。
3、開展以高血壓、糖尿病、腫瘤、腦卒中、冠心病為重點的慢性病咨詢服務和用藥指導，實行分類專冊登記，及時匯總和上報信息。
4、按照肺結核病項目管理規范及要求，做好結核病人的轉診、追蹤及隨訪管理，督促病人規范服藥和定期復查，協助收集痰標本，每月及時匯總上報管理情況。
5、開展艾滋病防治知識宣傳，宣傳資料家庭覆蓋率和公共場所覆蓋率達到95%以上，成人艾滋病性病防治知識知曉率達70%以上；為尋求艾滋病咨詢和檢測人員提供轉介服務；在必要條件下協助有關部門開展社區內艾滋病感染者或病人免費抗病毒治療工作。
6、掌握社區精神病人和綜合管理情況，進行綜合管理。對精神病人建立卡片專案管理，合理用藥，定期隨訪。精神病人（重點為精神分裂癥和情感性精神病）綜合管理覆蓋率達80%以上。
7、組織查滅螺專業隊，按規定開展查滅釘螺和環境改造；開展查治血吸蟲病工作；對發現的病例、疑似病例及時報告專業機構，協助做好疫點處置。十三、農村社區家庭病床工作制度
1.為適合在家庭條件下進行檢查、護理、治療的病人建立家庭病床。
2.家庭病床收治的病種范圍應結合社區衛生服務機構的醫療條件和技術水平確定。
3.家庭病床的醫護人員應由醫療護理技術骨干擔任，經培訓后上崗，嚴格執行診治、護理常規和各項操作規程，不斷提高工作水平、工作效率。
4.建立家庭病床病歷和家庭護理病歷，定期查房，并對家庭病床病人進行診斷、治療、提供康復指導，必要時安排會診、轉診。
5.為醫護人員配備適用于家庭病床開展工作的診斷、檢查、治療和搶救設備及必要的交通工具。
6.家庭病床的收費應執行國家統一醫療收費標準。十四、農村社區健康檔案管理制度
1、以戶為單位，一人一檔的原則，建立家庭及個人健康檔案，分文本類和電子類。
2、健康檔案的內容包括基本人口信息，主要慢病患病現況、治療、康復情況，慢病相關生活行為因素、家庭社會經濟狀況，保證記錄真實、準確。
3、設立健康檔案資料室，對健康檔案實行集中保管，按行政村（居委會）名和編號順序，專柜分冊存放，保持整潔、美觀和規范有序，無污損，無丟失。有社區衛生服務站的轄區，應將該轄區健康檔案存放在服務站。
4、社區衛生服務中心（站）應設立檔案室管理員。健康檔案主要由轄區責任醫生保管、閱覽或利用，不得轉借、涂改和丟失；確保個人隱私不向外泄露，嚴格保密制度。
5、責任醫生要對健康檔案按照60歲以老人、困難群體、兒童、孕產婦、慢性病人進行分類專冊登記，檔案盒要有索引目錄和分類信息登記。
6、實行動態管理，生活行為因素每季度免費監測1次。結合參加合作醫療農村居民兩年一次的健康體檢，以及兒童預防接種和體檢、孕產婦系統管理和常見婦女病檢查、臨床診斷治療、職業體檢和健康隨訪服務等資料內容，及時記錄在健康檔案。對體檢和隨訪發現的健康問題，進行有針對性的以健康教育為重點的健康干預。
7、資料管理人員及社區責任醫生，應及時登記已經獲取的各種信息，并進行分析統計，及時反饋。責任醫生應將非本人責任轄區居民的診療情況及時反饋給轄區責任醫生，以便納入該居民本人的健康檔案。
8、凡居民因大病轉上級醫院住院時，可以把病人原始檔案里的資料借給轉診醫生，但須辦理借閱登記手續；出院后及時歸還，并及時將本次住院概況記入檔案。
9、社區健康檔案，每年更新增補1次。社區健康檔案主要包括社區基本資料、社區衛生服務資源、社區衛生服務狀況和社區居民健康狀況等。
10、非社區衛生服務資料管理人員，不得隨意翻閱已經建檔的各種資料。除轄區責任醫生外的本中心（站）人員調出、轉借各種檔案資料，須經檔案室管理員同意；非本中心（站）工作人員，調出、轉借各種檔案資料，須經中心主任同意。十五、農村社區健康教育工作制度
1、落實健康教育人員，明確健康教育職責，健康教育工作做到有計劃、有記錄、有總結，健康教育工作檔案規范。
2、利用病人就診、家庭病床、上門巡診等各種時機，廣泛開展健康教育和健康促進活動、通過宣傳和教育，提高群眾對社區衛生服務的認知程度、自我保健意識和能力，使居民基本衛生常識知曉率、艾滋病知識知曉率達70%以上。
3、協助鄉鎮設置并管理本責任轄區的健康教育宣傳欄；接收上級下發的健康教育資料，結合季節防病重點，及時在宣傳欄內張貼相應的健康教育資料，每年更換不少于4次。
4、結合群眾健康教育需求或當地發生突發公共衛生事件，上門進行相關健康知識的宣傳；包括常見癥、慢性病、重點管理疾病的防治知識等；引導正確的健康行為和生活方式，保證每戶居民每年獲得至少1份健康教育資料或健康處方。
5、以高危人群為重點對象，以改變不良行為和生活方式為內容，開展社區健康知識講座。
6、以慢性病管理為重點，責任醫師在隨訪中應針對病情開展口頭教育，并發放健康教育處方。
7、組織開展健康教育業務培訓和學習，不斷提高健康教育人員業務水平。十六、農村社區公共衛生信息收集和報告制度
1、按規定要求收集、登記、整理和歸檔上報傳染病疫情、集體中毒、職業危害及農村集體聚餐、飲用水污染、出生、死亡、出生缺陷和人口流動等信息。
2、發現甲、乙、丙類法定傳染病病人后，應填寫傳染病報告卡，按照規定時限上報專職公共衛生人員，由專職公共衛生人員按照規定時限進行網絡直報。
3、獲得各類突發公共衛生事件（重大傳染病爆發疫情、重大食物和職業中毒、環境污染事件、飲用水污染等以及其他嚴重影響公眾健康的事件）、群體性不明原因疾病、不明原因死亡病例、重大動物疫情（如自斃鼠、雞鴨的成批死亡、瘋狗咬人等）和疾病預防控制機構認為需要監測和報告的其它事件的相關信息，應當在2小時內以電話或傳真等方式向縣級疾病預防控制機構報告，同時進行網絡直報。
4、掌握轄區人口出生、死亡等基礎資料，每月1次收集整理并上報。當地和外來人員基礎資料：包括人數、居住地點、戶籍、免疫規劃信息等。
5、指導村級衛生聯絡員開展早孕摸底和報告孕產婦、出生、圍產兒、新生兒死亡等情況。
6、填寫圍產兒和0-5歲兒童死亡報告卡，按時上報縣級婦幼保健機構。發現孕產婦死亡，24小時內通知縣級婦幼保健機構。兒童和孕產婦死亡報告率達100%，配合做好死因調查。
7、開展人群出生缺陷監測，填寫出生缺陷報告卡，按時上報縣級婦幼保健機構。（開展人群出生缺陷監測的鄉鎮）十七、農村公共衛生管理員、社區責任醫生和衛生聯絡員例會制度
1、公共衛生管理員、社區責任醫生和衛生聯絡員例會至少每月召開1次；特殊情況可臨時決定召開。
2、社區責任醫生例會既可和公共衛生管理員和衛生聯絡員例會一起進行，也可根據工作需要分開進行。
3、例會內容主要為業務學習、傳達相關文件精神、研究決定執行措施、任務完成進度及質量通報、填報相關報表、交流工作經驗以及布置下月工作計劃等。
4、有關問題需要在例會上討論的，相關人員應在例會前做好發言準備，并在例會上提交討論。
5、公共衛生管理員、社區責任醫生和衛生聯絡員必須按時參加例會，原則上不得無故缺席，參加者必須親自簽名，并做好記錄。
6、公共衛生管理員、社區責任醫生和衛生聯絡員參加例會情況，列入年終考核。十八、農村社區衛生服務差錯事故防范與投訴調查處理制度
1、成立醫療質量監控小組，由中心主任擔任組長，醫療質量負責人任副組長，中心(站)各科室負責人組成，負責監督醫療服務工作，檢查醫務人員執業情況，接受患者對醫療服務的投訴并做好相關的咨詢服務以及醫療糾紛調查、核實工作。
2、制定防范、處理預案，主要內容應針對容易引發醫療差錯事故的醫療質量、醫療技術水平、服務態度等因素制定相應預防措施，進行目標管理。
3、工作人員應遵守工作紀律，嚴格執行崗位責任制，遵守行為規范，嚴格執行各項規章制度和各項技術操作規程，刻苦鉆研，努力提高業務技術水平。
4、嚴格按照《醫療事故處理條例》處理醫療事故、可能引起醫療事故的醫療過失行為或醫療事故爭議；發生嚴重差錯或醫療事故后，應立即組織搶救，盡最大可能減少不良后果。
5、嚴格執行醫療事故、可能引起醫療事故的醫療過失或醫療事故爭議的登記和報告制度，一旦發生，應盡快報告本中心醫療質量監控小組，并上報上級衛生行政部門。
6、與醫療事故、可能引起醫療事故的醫療過失或醫療事故爭議的病歷檔案資料、標本等，不得涂改、偽造、藏匿或銷毀。與之有關的病歷如醫療上不再使用，須立即送交病案室封存，未經中心主任批準，不得查閱。
7、對日常工作中接待的醫療投訴，如確實可能在某些方面存在問題，應由科室主任或醫療質量負責人負責做出解釋，當事科室以書面形式上報本中心醫療質量監控小組。
8、對已發生的醫療差錯事故，應對醫務人員、科室在醫療差錯事故中的責任進行逐級分析，明確相關責任及程度。
9、對已發生的醫療差錯事故，應根據責任程度，即完全責任、主要責任、次要責任和輕微責任進行相應處罰，并根據造成差錯事故的原因，責成責任人、科室、機構進行整改。
10、因工作責任心不強、服務態度不佳等引起的工作人員被病人投訴事件，經調查核實，根據情節輕重給予當事人處罰。十九、農村社區衛生技術人員在職培訓制度
1、加強社區衛生服務隊伍建設，積極為社區培訓全科醫師、護士，完善全科醫師、護士等衛生技術人員的任職資格制度，加強崗前培訓，開展規范化培訓，提高人員素質和專業技術能力。
2、有計劃地組織衛生技術人員進行學習及參加學術活動。
3、根據中心工作需要和人員情況，有計劃地選送衛生技術人員到上級醫療衛生單位進修。
4、支持職工積極參加函授、自考學習，以獲得新知識，取得高學歷，更好地為單位服務。參加函授、自考等繼續教育的職工，必須預先向中心提出書面申請并獲得批準。
5、對德、才兼備的優秀人才進行重點培養，培養方式主要為自學、在職學習、進修和參加學術活動。
6、參加全科醫學、社區護理等崗位培訓活動，所需經費由單位落實，并可享受工作時間待遇；單位派往參加學術活動、年會和參加學歷、學位教育等所需經費、時間由單位按有關規定落實。
7、每月組織業務學習不少于1次；并定期安排不同形式、不同范圍的學習講座，每年不少于2次；對各專業人員每年進行業務考核不少于1次。二十、農村社區衛生技術人員管理與考核制度
1、社區衛生技術人員必須持有相應的執業資格證書，并經過崗位培訓，方可上崗。
2、工作人員須準時上崗，服裝整潔、佩戴胸卡，不擅自離崗，請假、病事假、外出等處理辦法，依照有關制度執行。
3、嚴格執行規章制度和技術操作規程，認真做好各自的崗位職責，熟悉業務，工作作風嚴謹求實、奮發進取，積極鉆研醫術，不斷更新知識，提高醫療、護理質量，避免醫療差錯和事故的發生，實行崗位責任制。
4、加強醫德醫風教育，提倡文明禮貌、救死扶傷、廉潔奉公，實行社會主義的人道主義；不推諉拖延患者就診，不亂收費，不，不開人情方，不收受賄賂或“紅包”，切實做到合理檢查、合理用藥；不得涂改、偽造、銷毀病歷等醫療文書；不得收受藥品、器械生產經營單位給予的促銷費、開單費等不正當利益；不得違反國家醫療法律有關規定，不違背社會道德準則。
5、服從上級安排，接受組織調度，認真做好本職工作。對不服從安排、以不正當理由拒絕參加社區衛生服務工作者，按有關規定處理。
6、建立考核制度，通過定期檢查和不定期抽查相結合的方式，嚴格執行考核辦法，并將結果與勞務補貼發放辦法掛鉤。對工作成績顯著的社區衛生技術人員予以表彰、獎勵，對工作懈怠、違章亂紀人員按情節輕重給予處罰。二十一、農村社區衛生藥品管理制度
1、按照《中華人民共和國藥品管理法》、《品和管理條例》和《醫療機構藥品管理暫行規定》，做好藥品管理工作。
2、購藥計劃應根據臨床的用藥需求，實行計劃采購，計劃供應，遵循“定額管理、合理使用、加速周轉、保證供應”的原則，擬訂購藥計劃，經主管主任批準方可從規定的藥品銷售單位購置藥品。
3、臨床要求的新藥，需由中心藥事委員會集體討論后，填寫首次購藥審批表，由主管主任簽字方可購入。
4、對購置藥品的質量、數量、購入和領用，必須健全入庫驗收、出庫手續，嚴格執行入庫驗收、核對等工作，每月必須將藥品銷售情況報送財務科進行核算。作好藥品的期效、品種、賬目等項目登記工作。注意發現存放藥品的變化，若出現問題，及時與該藥品銷售單位進行聯系，更換或退還，并做好各項登記。
5、藥品應在符合環境要求的條件下放置，分類擺放整齊，有相應的通風、溫儲等設施，做好藥品的養護。毒、麻、嚴格執行特殊藥品管理制度。
6、建立進、銷、存賬目管理，做到日清、日結、月盤存，每月對庫存藥品進行1次質量抽查。
7、品、嚴格執行《品、處方管理規定》、《管理管理辦法》和《醫療機構品、第一類管理規定》以及衛生部、省、市衛生行政部門有關規定要求。二十二、農村社區衛生財務管理制度
1、認真貫徹執行國家制定的法律法規和各項財政政策，認真執行《會計法》，以《會計法》為準則，加強財務監督，嚴格財經紀律，所有收支實行中心主任負責制。財會人員要遵紀守法，堅持原則，廉潔奉公，遵守職業道德。
2、加強經濟管理，認真執行收費標準，合理組織收入，做到應收必收，防止多收、漏收、少收，監督和控制各項支出，建立、健全審批制度。加強財務稽核。
3、根據中心的收支情況，編制年度財務預算和決算，并按月編報表，做好財務分析，為領導決策提供可靠依據。
4、嚴格按照物資采購審批制度，對外采購開支的原始憑證由主管領導簽字、經辦人簽字，保管驗收、入庫，并由財務審核后報賬。
5、財務科應對房屋、設備等固定資產進行監督，定期清查庫存，搞好折舊管理，做到賬賬相符，帳物相符，防止浪費和積壓、損毀，要充分發揮物資設置的使用價值。
6、監督現金和支票管理，做到日清月結、記載清晰、數字準確，收入當日存入銀行，庫存現金不得超過國家規定限額，不準挪用公款，不得以白條抵賬，不準私設小金庫和公款私存。
7、負責工資、獎金及有價證券的管理和核算及發放，對各項原始憑證，要按照規定嚴格審批手續辦理。
8、加強藥品的管理，按月進行盤點，合理使用資金，加快資金周轉，防止虧損和積壓。
9、涉及職工考核分配、本中心收支、預決算等內容，應在單位內進行公示。
10、按國家檔案局規定，妥善保管各種賬冊、憑證、報表等。二十三、農村社區衛生設備管理制度
1、醫療儀器設備、藥品和貴重物品采購實行民主決策，成立相應的管理小組。
2、后勤保障部門每年根據現行設備運行狀況、儲備情況、使用年限，編制采購計劃，報中心主任審批。
3、凡屬貴重儀器、大型設備的購置計劃，由管理小組集體討論通過，按政府集中招標采購手續辦理；一般設備的購置由中心主任批準，會同有關科室及總務人員統一采購。
4、購入、調入的貴重儀器、設備等，由中心主管主任和后勤、使用科室有關人員參加驗收，無誤后入庫上賬建卡并建立儀器設備技術檔案，嚴格出入庫手續。
5、各科領取設備后，一般醫療器械，由護士長負責保管，每班要認真交接，專人負責檢查、更換，保持性能良好；貴重儀器必須指定專人負責保管，應保持儀器清潔、干燥；用后經保管者檢查性能并簽字；各種儀器應按其性能不同，妥善保管。
6、器械庫房應按照器械的性質分類保管，并做到賬冊往返相符。
7、失去效能的設備、儀器的報廢、報損、變價、轉讓或無價調撥，應由科室填寫清單，經部門審核后送中心主任或上級主管部門批準。
8、各科室需維修的儀器設備，應及時通知后勤保障部。由廠家或專業人員進行維修。二十四、農村社區衛生安全管理制度
1、做好治安防范工作，貫徹“誰主管、誰負責，誰在崗、誰負責”的原則，每年簽訂一次責任書。
2、從事電工、高壓消毒、駕駛員和放射性物質等的工作人員，必須取得上崗證方能上崗。
3、對易燃、易爆、劇毒、放射性物質和腐蝕性物品要設專人保管，嚴格執行操作常規，防止因管理不當出現意外情況。
4、動用明火需書面申報，取得同意后方可使用，非醫療需要禁用電爐。
5、加強消防器材和設備管理，定期檢查，嚴防丟失損壞，嚴禁挪用。保持防火通道通暢，防止堵塞。
6、嚴禁將個人現金及貴重物品存放在辦公室或辦公桌(柜)內，病房要加強病人的物品保管，防止丟失。
7、各科室（站）下班前應做好安全防范檢查，切斷水、電、火源，無人時應及時關窗鎖門。
第6篇：社區醫保管理制度范文
暫行辦法
日前，為規范全省城鎮基本醫療保險基金先行支付管理，根據《中華人民共和國社會保險法》和人力資源和社會保障部《社會保險基金先行支付暫行辦法》精神，福建省結合實際出臺了《福建省城鎮基本醫療保險基金先行支付暫行辦法》，自2013年10月18日起施行。
《辦法》規定，福建省城鎮參保人員，若因第三人的侵權行為造成非工傷保險范疇的傷病，其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔，但由于第三人不支付或者無法確定第三人的，可由參保人員在醫療終結后，向參保地醫療保險經辦機構書面申請，提交導致疾病證明、第三人不支付證明、醫療費用票據等材料，由基本醫療保險基金先行支付參保人員的醫療費用，再由醫療保險經辦機構向參保人員或第三人追償。
參保人員發生的相關費用不在基本醫療保險基金支付范圍的，不納入《辦法》的實施范圍。
（小 林）
福建省人社廳調研組赴漳州調研社會保障卡
建設情況
8月下旬，福建省人社廳勞動保障信息中心和福建省醫保中心組成的調研組由信息中心李念超主任帶隊，對漳州長泰縣社保卡發放緩慢等情況開展調研，省醫保中心康建設副主任參加了調研工作。漳州市人社局朱云龍副局長、市醫保中心陳坤福主任、市勞動保障信息中心洪永福副主任陪同調研。
調研座談會分兩場進行，一場座談會于22日下午在長泰縣人社局召開，長泰縣人社局、縣醫保中心、縣新農合管理中心、中國銀行長泰支行領導和具體經辦社保卡的人員參加了調研座談會。會上，參會人員就社保卡發放緩慢問題展開討論，深入分析了社保卡發放緩慢的原因、明確各部門的任務和分工、落實各環節責任單位和整改措施，以確保社保卡盡快發放到位。第二場座談會于23日上午在漳州市社保大樓五樓會議室召開，漳州市勞動保障信息中心、醫保中心、社會養老保險管理中心、機關社會養老保險管理中心、就業培訓中心的各主任和信息科長參加了會議。會議繼續就解決社保卡發放進度問題進行了研究和部署，同時李念超主任還介紹了今后我省金保工程二期建設的總體思路，提出構建信息化建設的“六個平臺”――社會保險統一的業務平臺、全省統一的數據平臺、全省統一的網上辦事平臺、社保卡服務平臺、安全保障平臺和設備交換平臺，通過平臺建設為社會保障事業提供堅實的技術支持和保障。
李念超主任在調研中強調，關注民生、保障民生是人社部門的職責所在。推進社會保障信息化建設，是提高保障服務能力的重要舉措，是最終實現便民、利民、惠民的重要途徑，相關單位一定要高度重視，要從大局出發，加強領導，確保社會保障卡發放相關工作順利推進。康建設同志在調研中指出社會保障卡建設是一項復雜、龐大的系統工程，相關各部門應協調推進，明確任務和分工，落實措施和責任，想方設法盡快把社會保障卡發放到參保群眾手上，要為群眾解決最為迫切、最為實際的問題。
（漳州市醫保中心）
泉州、福州等地建立城鎮居民大病保險制度
今年以來，泉州、福州等地扎實開展城鎮居民大病保險工作，將城鎮居民參保人員大病高額醫療費用納入保障范圍，切實減輕了參保患者的負擔，進一步提高了醫療保障的水平和質量。
根據泉州市《關于開展城鎮居民大病保險工作有關事項的通知》規定，泉州市自2013年1月1日起實施城鎮居民大病保險。城鎮居民參保人員發生的自付高額醫療費用扣除基本醫保報銷后個人年度累計負擔的合規醫療費用，超過統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入即進入大病保險。具體補助標準為：5萬元（含5萬元）以內的，補助比例為50%；5～10萬元（含10萬元）的，補助比例為60%；10～15萬元（含15萬元），補助比例為70%。在一個結算年度內累計獲得大病保險最高支付限額為15萬元。大病保險資金從城鎮居民醫保基金中支出，不向參保人員另行收取大病保險費用。
根據福州市《關于建立我市城鎮居民大病保險制度的通知》規定，2013年1月1日起福州市建立城鎮居民大病保險制度。在一個參保年度內，福州市城鎮居民參保人員因患大病發生的個人負擔的醫保目錄內住院及門診大病醫療費用，超過上一年度統計部門公布的城鎮居民人均可支配收入部分，10萬元以內，給予大病補償，補償比例為50%，參保人員個人無需另外繳費即可享受城鎮居民大病保險待遇，保費全部從城鎮居民醫保基金中支出。
（福州市、泉州市醫保中心）
漳州市啟動廈漳泉社保卡同城結算體系
繼廈門和泉州之后，7月中旬漳州市正式啟動實施廈漳泉社保卡同城結算體系，依托全省聯網信息平臺，漳州市城鎮職工和城鎮居民參保人員可直接持社會保障卡在廈門和泉州就醫購藥實時結算，無需辦理任何其他手續，也不影響原有醫保待遇享受。社保卡“同城化”結算給廈漳泉三地參保人員，特別是給經常往返于三地的人員帶來了較大的便利，這也標志著廈漳泉基本醫療保險服務“同城化”的初步形成。
（漳州市醫保中心）
廈門市：首批45家鄉村衛生所正式納入醫保
服務體系
日前，廈門市社保中心與來自島外四區的20家基層衛生院簽訂了《鎮村衛生服務一體化醫保服務補充協議》。自此，廈門市鄉村衛生所納入醫保服務正式拉開序幕。
自基本醫療保險制度建立以來，廈門市一直致力于減輕參保人員負擔，并努力緩解群眾“看病難、看病貴”的問題，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆蓋全民、統籌城鄉、持續發展、管理服務一體化的全民醫保體系，并被人力資源和社會保障部譽為“廈門模式”，率先全國開啟了全民醫保的序幕。與此同時，通過建立由各級醫院、社區醫療機構、定點零售藥店的基本醫療保險服務網絡，基本實現了醫療服務網絡的立體化提升，使得基本醫療保險參保人員可輕松享受“家門口”的醫保服務。2010年，廈門市建立起城鄉一體的居民醫療保險基金管理制度，實現城鄉居民醫保的統一標準，進一步提高了農村居民的醫保待遇水平。為了方便農村居民在家門口的鄉村衛生所、社區衛生服務站也能刷社保卡就醫，廈門市人力資源和社會保障局多次聯合財政局、衛生局等相關部門對全市200多家鄉村衛生所、社區衛生服務站進行指導驗收，確定了首批45家鎮村衛生服務一體化管理的鄉村衛生所通過寬帶實現了與社保信息系統的實時連接，納入醫保服務體系，農村居民憑社保卡象在大醫院一樣方便的就醫并實時結算醫療費。
鎮衛生院對鄉村衛生所的人員、業務、藥械、信息機績效考核等方面予以規范管理。鄉村衛生所主要承擔行政村的公共衛生服務及一般疾病的初級診治，納入基本醫療保險范圍，實行零差額銷售。
鄉村衛生所擔負著農民群眾健康保障的重要責任，不僅為農民群眾就近看病取藥提供方便，更因鄉村醫生“土生土長”的地域性特征，更適合農民群眾的就醫需求。因此，鄉村衛生所納入醫保服務體系具有重要的現實意義。據了解，首批45家鄉村衛生所將于國慶期間開通醫保連線，屆時農村居民也可以同其他城鎮居民一樣，持社保卡到衛生所看病就醫，享受國家基本藥物優惠的政策。
（林 微）
福安市全力推進職工醫療保險擴面征繳
福安市醫保中心不斷創新工作方法，深挖擴面資源，有序推進城鎮職工醫療保險擴面征繳工作。一是深入企業加大宣傳力度。多次深入永輝超市、宴情酒樓、遠東華美電機有限公司等企業宣傳醫療保險政策，發放宣傳材料，努力使各單位認識參加醫療保險的必要性和重要性。二是召開企業員工座談會。與東方康寧超市等企業員工召開座談會，解讀醫療保險政策。三是多次與勞動監察聯手到企業督促按照《社會保險法》的要求為員工參保。2013年1～9月，非公企業擴面72家，職工1428人，征收醫療保險費428.37萬元。
（福安市醫保中心）
尤溪縣擴大門診特殊病種 提高補償限額
2013年度的尤溪縣城鄉居民醫療保險門診特殊病種擴大到27種，補償比例和年度限額作了調整，參保人員待遇水平進一步提高。
2013年起，終末期腎病補償不設年度封頂，16個病種補償比例調整為80%，11個病種補償比例調整為70%，年度封頂調整按惡性腫瘤和器官移植抗排斥調整為3萬元；重性精神病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、癲癇、血友病、苯丙酮尿癥和兒童聽力障礙調整為2萬元；慢性心功能不全和肝硬化補償限額調整為1萬元；糖尿病、結核病、不孕不育癥、慢性腎炎、慢性阻塞性肺病、甲狀腺功能亢進、腦卒、帕金森氏病和肌無力為5000元；高血壓、支氣管哮喘、肝炎和強直性脊柱炎年調整為3000元；類風濕關節炎為2500元，胃或十二指腸潰瘍為2000元。
參保人在相應等級醫療機構經主治以上醫師出具疾病診斷證明書并經醫院醫保管理部門審核蓋章后，憑申報材料即可向縣醫保中心申請確認。門診特殊病種經確認登記后，參保人病種用藥符合補償范圍規定的可按政策比例補償，且費用計入大病補充醫療保險理賠范圍。
截至9月中旬，尤溪縣城鄉居民醫保門診特殊病種已累計補償13460人次，補償437.94萬元。門診特殊病種補償政策的調整，提高了參保人員的保障水平，減輕了醫療費負擔，切實讓參保人員得到實惠，進一步發揮了醫療保險風險共擔，互助互濟功能。
（尤溪縣醫保中心 魏觀）
漳平市醫保中心對定點零售藥店進行暗訪
加強對基本醫療保險定點零售藥店的管理，不斷提高定點藥店的服務質量，更好地為廣大參保人員提供優質高效便捷的服務，是醫保中心的工作目標。
第7篇：社區醫保管理制度范文
一、加快健全全民醫保體系
1、職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）三項基本醫療保險參保率穩定在97％以上。（責任單位：區人社局、衛生局、社保中心）
2、對新農合和城鎮居民醫保政府補助標準提高到每人每年240元，個人繳費水平相應提高，人均籌資不低于300元。（責任單位：區財政局、衛生局、人社局、社保中心）
3、職工醫保、城鎮居民醫保和新農合政策范圍內統籌基金最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資的6倍以上、當地居民年人均可支配收入的6倍以上、當地農民年人均純收入的10倍以上，且均不低于10萬元。城鎮居民醫保和新農合政策范圍內住院費用支付比例分別達到70％以上和75％左右，逐步縮小與實際住院費用支付比例之間的差距，門診統籌支付比例進一步提高。探索通過個人賬戶調整等方式逐步建立職工醫保門診統籌。（責任單位：區衛生局、人社局、社保中心）
4、開展按人頭、按病種、按床日、總額預付等支付方式改革，逐步覆蓋統籌區域內醫保定點醫療機構。全面加強付費總額控制，建立醫療保險對統籌區域內醫療費用增長的制約機制，制定醫療保險基金支出總體控制目標并分解到定點醫療機構，與付費標準相掛鉤。積極推動建立醫保經辦機構與醫療機構的談判機制和購買服務的付費機制，通過談判確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求。結合支付方式改革，探索對個人負擔的控制辦法。逐步將醫療機構總費用和次均（病種）醫療費用增長控制和個人負擔控制情況，以及醫療服務質量列入醫保評價體系。（責任單位：區衛生局、人社局、社保中心）
5、完善差別支付機制，支付比例進一步向基層醫療衛生機構傾斜，鼓勵使用中醫藥服務，引導群眾首診到基層。將符合條件的私人診所等非公立醫療機構和零售藥店納入醫保定點范圍。（責任單位：區衛生局、人社局、社保中心）
6、加強醫保對醫療服務行為的監管，完善監控管理機制，逐步建立醫保對醫療服務的實時監控系統，逐步將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。建立聯合反欺詐機制，加大對騙保欺詐行為的處罰力度，并及時公開相關信息。（責任單位：區衛生局、人社局、社保中心）
7、加大救助資金投入。救助范圍從低保家庭成員、五保戶擴大到低收入重病患者、重度殘疾人以及低收入家庭老年人等困難群體，資助其參加城鎮居民醫保或新農合。提高救助水平，取消醫療救助起付線，穩步提高封頂線，政策范圍內住院自負醫療費用救助比例進一步提高。（責任單位：區財政局、民政局）
8、積極探索利用基本醫保基金購買商業大病保險或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平，切實解決重特大疾病患者因病致貧的問題。做好基本醫保、醫療救助、商業保險等的銜接。（責任單位：區財政局、人社局、民政局、社保中心）
9、全面推開尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染等8類大病保障，將肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點范圍。（責任單位：區衛生局、民政局、財政局、社保中心）
10、積極推廣醫保就醫“一卡通”。基本實現參保人員統籌區域內醫療費用異地即時結算，加快推進省內醫療費用異地即時結算。穩步推進職工醫保制度內跨區域轉移接續，加強各項基本醫療保險制度的銜接。（責任單位：區人社局、社保中心）
11、加強醫保基金收支管理，新農合和城鎮居民醫保基金堅持當年收支平衡原則，結余過多的結合實際重點提高高額醫療費用支付水平，使基金既不沉淀過多，也不出現透支；職工醫保結余過多的要采取有效辦法把結余逐步降到合理水平。（責任單位：區衛生局、人社局、社保中心）
12、探索整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度管理職能和經辦資源，完善基本醫保管理和經辦運行機制。探索建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度。（責任單位：區編辦、發改局、人社局、社保中心、衛生局）
13、鼓勵商業保險機構發展基本醫保之外的健康保險產品，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業、個人參加商業健康保險及多種形式的補充保險。（責任單位：區發改局、財政局）
14、在確保基金安全和有效監管的前提下，鼓勵以政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。（責任單位：區財政局、人社局、社保中心）
二、鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制
15、擴大基本藥物制度實施范圍。鞏固政府辦基層醫療衛生機構實施基本藥物制度的成果，落實基本藥物全部配備使用和醫保支付政策。有序推進村衛生室實施基本藥物制度，在納入省統一規劃設置的村衛生室全面推行基本藥物制度的基礎上，積極創造條件，逐步將其他村衛生室納入基本藥物制度實施范圍；同步落實對鄉村醫生的各項補助和支持政策。將符合區域衛生規劃，且已承擔基本醫療和公共衛生服務職能的公立醫院、國有企業等單位舉辦的基層醫療衛生機構全部納入基本藥物制度實施范圍，同步落實政府購買服務等相關支持政策；對其它非政府辦基層醫療衛生機構，可結合實際，采取購買服務等方式將其納入基本藥物制度實施范圍。鼓勵公立醫院和其他醫療機構優先使用基本藥物，不斷提高基本藥物配備和使用比例。（責任單位：區發改局、衛生局、財政局、人社局、社保中心）
16、加強基本藥物質量監管。繼續提高基本藥物質量標準，對基本藥物實行全品種覆蓋抽驗和電子監管，提高對基本藥物從生產到使用全過程監管能力。（責任單位：食品藥品監管分局）
17、建立完善穩定長效的多渠道補償機制，確保基層醫療衛生機構正常運轉。將基層醫療衛生機構專項補助以及經常性收支差額補助納入財政預算并及時足額落實到位，實行先預撥后結算。全面落實一般診療費及醫保支付政策。落實基層醫療衛生機構承擔基本公共衛生服務的經費。（責任單位：區財政局、發改局、衛生局、人社局、社保中心）
18、深化編制和人事制度改革。合理確定區域內基層醫療衛生機構人員編制總量，根據基層醫療衛生機構的服務功能定位和發展需要實行動態調整。落實基層醫療衛生機構法人自，全面實行聘用制度和崗位管理制度，重點選聘好院長并建立任期目標責任制。（責任單位：區編辦、衛生局、人社局）
19、完善績效考核和績效工資分配機制。在區級事業單位考核委員會指導下，加強對基層醫療衛生機構的績效考核，并將考核結果與財政資金分配、負責人獎懲相結合。在績效工資分配中堅持多勞多得、優績優酬，收入分配重點向關鍵崗位、業務骨干和作出突出貢獻的人員傾斜。在平穩實施績效工資的基礎上，可適當提高獎勵性績效工資的比例，合理拉開收入差距。要按時足額發放績效工資。基層醫療衛生機構收支結余部分可按規定用于改善福利待遇，調動醫務人員積極性。（責任單位：區人社局、編辦、衛生局、財政局）
20、加快清理化解基層醫療衛生機構債務。多渠道籌集并落實化債資金，按時完成債務化解工作，堅決制止發生新債。（責任單位：區發改局、財政局、衛生局）
21、按照填平補齊的原則，繼續加強街道衛生院建設。（責任單位：區發改局、財政局、衛生局）
22、加快推進基層醫療衛生機構信息化建設，建立涵蓋基本藥物供應使用、居民健康管理、基本醫療服務、績效考核等基本功能的基層醫療衛生信息系統，統一技術信息標準，實現與基本醫保等信息互聯互通，提高基層醫療衛生服務規范化水平。（責任單位：區發改局、財政局、衛生局、人社局）
23、加強以全科醫生為重點的基層人才隊伍建設。積極推進全科醫生制度建設，開展全科醫生規范化培養，完成6名基層醫療衛生機構在崗人員全科醫生轉崗培訓，按要求組織實施全科醫生特設崗位項目，完善落實鼓勵全科醫生長期在基層服務的政策，力爭實現每個城市社區衛生服務機構和街道衛生院都有合格的全科醫生。繼續加強全科醫生臨床培訓基地建設。嚴格按照國家下達的投資計劃，建設全科醫生臨床培養基地，認真組織實施，確保配套資金及時足額到位，按時竣工投入使用。繼續加強基層醫療衛生人員在崗培訓，重點開展具有全科醫學特點、促進基本藥物使用等針對性和實用性強的培訓項目。（責任單位：區衛生局、發改局、教育局、財政局、人社局、編辦）
24、開展全科醫生執業方式和服務模式改革試點，推行全科醫生（團隊）與居民建立穩定的契約服務關系。鼓勵基層醫療衛生機構提供中醫藥等適宜技術和服務。建立健全分級診療、雙向轉診制度，積極推進基層首診負責制試點。（責任單位：區衛生局、發改局、財政局、人社局）
25、采取公建民營、政府補助等多種方式，對村衛生室的房屋建設、設備購置給予扶持。將村衛生室納入基層醫療衛生機構信息化建設和管理范圍。落實鄉村醫生的多渠道補償、養老政策。（責任單位：區衛生局、發改局、財政局、人社局）
26、加強鄉村醫生培訓和后備力量建設。對在村衛生室執業的鄉村醫生每年免費培訓不少于兩次，累計培訓時間不低于60學時。采取本地人員定向培養等多種方式充實鄉村醫生隊伍，確保每個村衛生室都有鄉村醫生。（責任單位：區衛生局、財政局）
27、加強區衛生行政部門對鄉村醫生和村衛生室的行業管理，重點強化服務行為監管。積極推進街道衛生院和村衛生室一體化管理。（責任單位：區衛生局、發改局、人社局）
三、統籌推進相關領域改革
28、繼續做好10類國家基本公共衛生服務項目，著力提高服務質量、居民知曉率和滿意度。城鄉居民健康檔案規范化電子建檔率達到60％以上，高血壓、糖尿病患者規范化管理人數分別達到2．14萬、0．63萬。將排查發現的所有重性精神病患者納入管理范圍。加強國家免疫規劃疫苗接種工作，以街道為單位，兒童預防接種建證率達到95％以上，納入國家免疫規劃的疫苗適齡兒童接種率達到90％以上。提高流動人口以及農村留守兒童和老人公共衛生服務可及性。加強健康促進與教育，倡導健康的生活方式，引導科學就醫和安全合理用藥。（責任單位：區衛生局、財政局、計生局）
29、繼續實施重大公共衛生項目，做好傳染病、慢性病、職業病、重性精神病、重大地方病等嚴重危害群眾健康的疾病防治。完善專業公共衛生服務網絡，繼續支持農村院前急救體系和區衛生監督機構建設，加強重大疾病防控和食品安全風險監測能力建設。（責任單位：區衛生局、發改局、財政局）
30、按照全省衛生資源配置標準，結合市區域衛生規劃，制定區域衛生規劃實施方案，新增醫療衛生資源優先考慮社會資本。（責任單位：區衛生局、發改局、編辦、財政局）
31、加強醫療服務體系薄弱環節建設，支持醫療機構臨床重點專科建設。加強兒童專科醫院和綜合醫院兒科建設。加強醫療衛生信息技術標準化建設，促進信息技術與管理、診療規范和日常監管有效融合。（責任單位：區發改局、衛生局、財政局、計生局）
32、加大護士、養老護理員、藥師、兒科醫師，以及精神衛生、院前急救、衛生應急、衛生監督、醫院和醫保管理人員等緊缺人才和高層次人才的培養。加快建立住院醫師規范化培訓制度。（責任單位：區衛生局、教育局、人社局、財政局）
33、推進醫師多點執業。出臺醫師多點執業實施細則，鼓勵具備行醫資格的人員申請多個地點執業，完善執業醫師注冊、備案、考核、評價、監管政策，建立醫師管理檔案。建立健全醫療執業保險和醫療糾紛處理機制。及時依法調處醫患糾紛，嚴厲打擊醫鬧等擾亂醫院正常工作秩序行為。（責任單位：區衛生局、人社局）
34、完善醫藥產業發展政策，規范生產流通秩序。推動醫藥企業提高自主創新能力和醫藥產業結構優化升級。發展藥品現代物流和連鎖經營，提高農村藥品配送能力。促進藥品生產、流通企業跨地區、跨所有制的收購兼并和聯合重組。鼓勵零售藥店發展，并按規定配備執業藥師。（責任單位：區經信局、商務局、食品藥品監管分局）
35、實施新修訂的藥品生產質量管理規范和藥品經營質量管理規范。嚴厲查處制售假藥等違法行為，嚴厲打擊“掛靠”、“走票”等出租出借證照，以及買賣稅票、虛假藥品廣告等違法違規活動。（責任單位：食品藥品監管分局、區經信局）
36、加強醫療費用監管控制。將次均費用和總費用增長率、住院床日以及藥占比等控制管理目標納入公立醫院目標管理責任制和績效考核范圍，加強對費用增長速度較快疾病診療行為的重點監控。及時查處為追求經濟利益的不合理用藥、用材和檢查及重復檢查等行為。加強醫療服務收費和藥品價格監督檢查。（責任單位：區衛生局、人社局、物價局）
第8篇：社區醫保管理制度范文
一、加快健全全民醫保體系
（一）繼續做好擴面提標工作。基本醫療保險參保（合）率穩定在96%以上。城鎮居民醫保和新農合政府補助標準提高到每人每年280元，適當提高個人繳費水平。城鎮居民醫保和新農合政策范圍內住院費用支付比例穩定在70%和75%以上。新農合住院費用實際報銷比例力爭達到65%以上。（市人力資源社會保障局、市衛生局分別負責。排在第一位的部門為牽頭部門，分別負責的部門為分別牽頭部門，下同）
（二）探索建立重特大疾病保障機制。完善城鄉醫療救助制度。推進兒童白血病等20種重大疾病醫療保障工作。全面開展城鄉困難群眾重特大疾病醫療救助工作。探索建立重特大疾病保障辦法，積極探索利用基本醫保基金購買商業大病保險或建立補充保險等方式。做好開展大病保險各項準備工作，加強醫保保險、醫療救助、商業保險等各類保障制度的銜接。（市人力資源社會保障局、市衛生局、市發展改革委、市財政局、市保險行業協會負責）
（三）建立疾病應急救助制度。制定出臺全市疾病應急救助實施方案和工作規則。統籌建立市級疾病應急救助基金。鼓勵社會各界參與疾病應急救助。（市衛生局、市財政局、市發展改革委、市民政局、市人力資源社會保障局負責）
（四）改革完善醫保支付制度。結合門診統籌推行按照人頭付費，結合門診大病和住院推行按照病種付費等支付方式改革。積極推動建立醫保經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制和購買服務的付費機制。建立健全考核評估和質量監督體系，逐步將醫保對醫療服務的監管延伸到醫務人員。（市人力資源社會保障局、市衛生局分別負責）
（五）提高醫保管理能力和服務水平。加快建立異地就醫直接結算機制。鼓勵商業保險機構提供基本醫保經辦服務和發展其他健康保險產品，鼓勵企業、個人購買商業大病補充保險。（市人力資源社會保障局、市衛生局、市發展改革委、市保險行業協會分別負責）
（六）積極推進醫療保險城鄉統籌。按照中、省部署推進職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的職責整合，做好整合期間制度的平穩運行和管理的銜接。（市委編辦、市人力資源社會保障局、市衛生局負責）
二、鞏固完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行新機制
（七）擴大基本藥物制度實施范圍。嚴格實施20__年版國家基本藥物目錄。穩固基本藥物采購機制。推動公立醫院和其他醫療機構優先使用基本藥物，三級醫療機構基本藥物銷售額達35%，二級醫院基本藥物使用量和銷售額達50%。鼓勵非政府辦基層醫療衛生機構實施基本藥物制度。加大城市社區衛生服務機構貫徹執行基本藥物制度和綜合改革政策力度。（市衛生局、市財政局、市食品藥品監管局、市人力資源社會保障局負責）
（八）完善補償機制和績效考核機制。健全多渠道補償機制，落實財政對基層醫療衛生機構運行的補助政策，全面落實一般診療費及醫保支付政策。各區市縣人民政府要將對基層醫療衛生機構專項補助以及經常性收支差額補助納入財政預算并及時、足額落實到位。創新績效考核機制，強化量化考核、效果考核和考核結果運用。建立獎勵性績效工資向技術骨干傾斜的分配制度，調動醫務人員積極性。（市人力資源社會保障局、市衛生局、市財政局分別負責）
（九）鞏固村衛生室實施基本藥物制度改革成效。全面落實村醫政策，穩定和優化鄉村醫生隊伍，創新村醫各項補助考核發放辦法，推動鄉村醫生養老待遇政策落實，筑牢農村衛生服務網底。（市衛生局、市財政局、市人力資源社會保障局、市發展改革委負責）
（十）加快推進全科醫生制度建設。推進全科醫生規范化培養，實現鄉鎮衛生院全科醫生全覆蓋。探索推進家庭簽約醫生服務模式，逐步建立全科醫生與居民契約服務關系，為居民提供連續的健康管理服務。繼續加強基層醫療衛生人員在崗培訓，重點開展具有全科醫學特點、促進基本藥物使用等針對性和實用性強的培訓項目。（市衛生局、市財政局、市人力資源社會保障局、市發展改革委負責）
（十一）提升縣域中醫藥服務能力。實施基層中醫藥服務能力提升工程，充分發揮中醫藥在疾病預防控制和醫療服務中的優勢和作用。以城鄉基層為重點加強中醫醫療服務能力建設。繼續完善農村中醫藥服務體系，力爭2013年鄉鎮衛生院中醫科室設置達97%。強化中醫藥繼續
教育和職業教育工作，搞好中醫藥文化宣傳和普及。（市衛生局、市中醫管理局、市食品藥品監管局負責）
（十二）持續提升基層服務能力。實施基層醫療衛生服務能力提升工程。各區市縣人民政府要及時撥付上級補助資金，加大地方財政投入，繼續加強基層醫療衛生機構標準化建設、鄉鎮衛生院周轉房建設和村衛生室建設。繼續實施國家免費醫學生定向培養。（市發展改革委、市衛生局、市財政局、市人力資源社會保障局負責）
（十三）基本完成基層醫療衛生機構長期債務化解。各區市縣人民政府要落實配套資金，完成基層醫療衛生機構債務化解。堅決制止發生新債。（市財政局、市衛生局負責）
三、積極推進公立醫院改革
（十四）全面推進縣級醫院綜合改革。全市8家縣級公立醫院全面開展取消藥品加成改革，破除“以藥補醫”機制。統籌推進補償機制、醫療服務價格、藥品供應、人事制度等綜合改革。縣級公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。醫院由此減少的合理收入或形成的虧損通過調整醫療技術服務價格、增加政府投入等途徑予以補償。調整后的醫療技術服務收費按照規定納入醫保支付范圍。（市衛生局、市委編辦、市發展改革委、市財政局、市人力資源社會保障局負責）
（十五）拓展城市公立醫院改革試點。積極探索以補償機制改革和建立現代醫院管理制度為主要內容的城市公立醫院綜合改革工作。控制醫藥費用不合理上漲。在收入分配、定價、藥品采購等方面給予試點地區一定自。（市衛生局、市委編辦、市發展改革委、市財政局、市人力資源社會保障局、市國資委負責）
（十六）提升縣級醫院服務能力。提升縣級醫院重大疾病醫療救治能力和復雜病種初診能力。指導縣級醫院按照規定設置特設崗位，引進急需高層次人才。健全城市三級醫院對口支援縣級醫院幫扶機制，2013年度選派25名縣級醫院醫師到三級醫院進修培訓。著力推進遠程醫療服務工作。加強臨床專業科室能力建設。（市衛生局、市發展改革委、市財政局、市人力資源社會保障局負責）
（十七）繼續推行便民惠民措施。加強醫務人員配置，深入開展優質護理服務，推行預約診療和“節假日門診”。進一步優化就醫流程，加強醫療服務的精細化管理。推進首診負責制，規范雙向轉診和分級醫療工作。有條件的地區可試點推行“先診療、后結算”。（市衛生局、市人力資源社會保障局負責）
四、統籌推進相關領域改革
（十八）推進醫療服務價格改革。嚴格落實中、省關于規范醫療服務價格精神，積極清理規范醫療服務價格項目，推進價格調整，及時向社會公布醫療服務項目和價格等實施意見。（市發展改革委、市衛生局、市人力資源社會保障局負責）
（十九）加快推進社會辦醫。積極促進非公立醫療機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫格局。放寬社會資本舉辦醫療機構準入標準，各區市縣人民政府在制定本地醫療機構設置規劃時，要為社會辦醫留足發展空間，在準入、土地、投融資、稅收、人才引進、設備配置等方面給予社會資本辦醫優惠政策。鼓勵具有資質的人員（包括港、澳、臺地區人員）依法開辦私人診所。（市發展改革委、市衛生局、市財政局、市商務局、市人力資源社會保障局、市國資委負責）
（二十）繼續推進公共衛生服務均等化。人均基本公共衛生服務經費標準提高到30元。城鄉居民健康檔案規范化電子建檔率達到95%以上，高血壓、糖尿病患者規范化管理率分別達到50%、40%以上。繼續實施重大公共衛生服務項目。免費為1.65萬名農村婦女進行“兩癌”檢查，農村婦女住院分娩率達到99%。（市衛生局、市財政局負責）
（二十一）加強人才培養和使用管理。加強急需緊缺專門人才培養和住院醫師規范化培訓。推進醫師多點執業。增加公共衛生人員、注冊護士等人才配備。建立健全醫療責任保險和醫療糾紛第三方調解機制，50%以上的醫院參加醫療責任險。（市衛生局、市發展改革委、市財政局、市人力資源社會保障局、市委編辦、市司法局、市保險行業協會負責）
（二十二）推進醫療衛生信息化建設。探索實施智慧醫療建設，加快以電子病歷為基礎的醫院信息化進程，加快區域衛生信息平臺建設，加快建立電子健康檔案、電子病歷、藥品器械、公共衛生、醫療服務、醫保等信息標準體系，逐步實現互聯互通、信息共享和業務協同。（市衛生局、市發展改革委、市財政局、市經濟和信息化委、市人力資源社會保障局、市民政局、市食品藥品監管局負責）
（二十三）統籌推進其他領域改革。進一步優化醫療衛生資源配置。新增醫療衛生資源優先考慮社會資本舉辦。嚴禁公立醫院超規模盲目擴張、舉債建設。加強衛生行業監管，強化醫療衛生服務行為和質量監督，嚴肅查處藥品招標采購、醫保報銷等關鍵環節和醫療服務過程中的違法違規行為。（市衛生局、市發展改革委、市財政局、市經濟和信息化委、市食品藥品監管局負責）
五、保障措施
第9篇：社區醫保管理制度范文
1體制改革取得的主要成效
1.1各項改革有序推進
1.1.1切實加強了領導，為醫改有序推進提供組織保障2009年5月，我省成立了深化醫藥衛生體制改革領導小組，并于同年11月明確了發改委、財政廳、衛生廳等16個成員單位職責，省政府加強了對醫改工作的組織領導和統籌協調，各市、州、縣、市、區也相繼成立了醫改領導機構和辦事機構，形成了上下聯動、部門協調配合的醫改工作新格局。根據中央精神，在充分調查研究的基礎上，先后制定出臺了醫改實施方案、醫改重點工作安排以及18個配套文件，大部分市、州出臺了醫改實施方案，有力地推進了醫改工作。
1.1.2加大了醫改投入，為醫改有序推進提供財力支持2009年撥付醫改五項重點資金144.1億元(含基數和新增數，下同)，2010年撥付165.6億元，2011年1至4月省級財政已撥付69.6億元。按中央和地方已明確的投入政策和預算安排看，年底肯定將超額完成三年新增425億元的投入任務。落實公辦基層醫療衛生機構的建設發展經費、人員經費、運行經費以及突發公共衛生事件處置經費，創新經常性收支和建設發展支出管理方式，進一步規范了補助方式和補助標準，采取“以獎代補”方式推進村衛生室建設，以政府購買服務方式保障鄉鎮衛生院和村衛生室運行經費。
1.1.3堅持試點先行，為醫改有序推進提供制度基礎重點抓了國家公立醫院改革聯系試點城市株洲市的改革試點工作。株洲市推行資產重組、整體轉制、公私混合經營、功能轉換、聯合體、托管與合作、成立醫院集團等多種改革模式；進一步完善績效考核制度，實行領導年薪制、全員聘用合同制、職稱評聘分離制、會計委派制、后勤服務社會化等改革舉措；初步建立董事會和院務會領導下的院長負責制，為自主經營和科學決策奠定了較好的制度基礎和運行環境。在全省公立醫療機構逐步開展了網上掛號、預約診療、“一卡通”、無假日彈性工作制等服務，積極推行同級醫療機構檢查結果互認，推廣臨床路徑管理、住院醫師規范化培訓、電子病歷等多項試點。1.2四大體系基本建成
1.2.1全民醫保的目標基本實現據統計，2010年全省新農合平均參合率達95.37%，與2005年相比較參合人口增長8.25倍；共籌集資金172.70億元，累計補助7168.06萬人次，補助支出162.11億元；次均住院補助由2006年的685.25元增加到2010年的1294.48元，實際住院費用補償率也由29.16%提升到了49.81%。同時，2010年湖南農村五保對象在縣、鄉級新農合定點醫療機構住院基本醫療費用全額減免。2011年我省城鎮職工醫保、居民醫保參保人數達到1822萬人，新農合參合率穩定在90%以上，基本解決關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保問題。城鎮職工醫保、城鎮居民醫保80%的統籌地區實現醫療費用即時結算（結報），新農合在100%的統籌地區、80%的省、市級定點醫療機構實現醫療費用即時結算（結報）。并且做好農民工等流動就業人員基本醫保關系跨制度、跨地區轉移接續工作，推行以異地安置退休人員為重點的異地就醫結算服務。在補助城鄉所有低保對象、五保戶參保的基礎上，對其經醫保報銷后仍難以負擔的醫療費用給予補助。對農村五保戶在縣、鄉醫療機構住院實行基本醫療費用全免政策。另外，開展了兒童白血病、先天性心臟病等重大疾病醫療保障試點，取得明顯成效。
1.2.2基層醫療衛生服務體系日趨完善進一步健全基層醫療衛生服務體系，使老百姓就醫看病更為方便。2009年總投資22.76億元，在實施1195個基層醫療衛生項目建設的基礎上，2010年啟動1100個建設項目，其中縣級人民醫院43個、社區衛生服務中心64個、鄉鎮中心衛生院65所、村衛生室920所、精神衛生服務機構8所，極大地改善了基層醫療衛生機構硬件條件。在加大硬件建設的同時，積極加強軟件建設，特別是基層醫療衛生人才隊伍建設。重點為鄉鎮衛生院招收400名定向免費醫學生、招聘70名執業醫師、安排870名基層醫療衛生機構在崗人員進行全科醫生轉崗培訓，鞏固完善40個三級醫院與120個縣級醫院對口協作關系，安排264名縣級醫院骨干人員到三級醫院進修學習，在崗培訓鄉鎮衛生人員9276人次，村衛生室衛生人員4.439萬人次、城市社區衛生服務人員3892人次。全省2010年為鄉鎮衛生院人員培訓3.14萬人次，村衛生室衛生培訓5.25萬人次，社區衛生服務人員培訓5545人次。同時，為提高基層衛生人才的待遇，省里投資3000萬元在150所鄉鎮衛生院建設公轉房1500套。通過強化硬件建設和軟件建設，進一步明確基層醫療衛生機構的功能定位和服務模式，全面增強基層醫療衛生機構服務能力，逐步使基層醫療衛生機構成為群眾就醫的首選之處。
1.2.3基本公共衛生體系趨于完善，基本公共衛生服務朝著均等化的目標邁進在2009年人均15元的基礎上，2010年按人均17.5元的標準安排基本公共衛生服務經費，2011年的標準進一步提高到24.5元；在城鄉組織實施了9類基本公共衛生服務項目和6個重大公共衛生項目，并免費向城鄉居民提供，惠及上千萬居民。全省兒童一類疫苗免費接種由6種擴大到14種，完成了1056萬個兒童的麻疹強化免疫和300萬個15歲以下補種人群的首針接種。在76個農村縣市區開展了常見婦科疾病免費檢查，啟動了國家下達的20個縣區宮頸癌、乳腺癌檢查項目和123個縣區農村育齡婦女孕前和孕早期免費補服葉酸項目。從2009年4月1日開始，全省農村婦女在縣鄉醫療機構平產分娩實行免費。為1.1萬例貧困白內障患者免費開展了復明手術，完成2.2萬戶農村無害化衛生廁所建設以及13萬戶地氟病區改灶，并在全省率先啟動了新農合兒童先天性心臟病救助試點。開展城鄉居民健康檔案建檔工作，實行健康檔案信息化管理。截至2010年11月底，全省城鎮居民健康檔案平均建檔率達到44%，農村居民平均建檔率達到21%，超額完成了國家規定的目標任務。
1.2.4國家基本藥物制度建設穩步推進，基本藥物體系全面實行建立了基本藥物集中采購、統一配送、優先配備、合理使用制度。成立了藥品采購交易中心，建成了全省統一的藥品采購網絡交易平臺，實行網上采購交易。除國家確定的307種基本藥物外，還將省內增補的198種非基本藥物經專家遴選后也納入集中采購程序。組建編制為30人的省藥品集中采購服務中心，明確為財政全額撥款事業單位，負責全省基本藥物的集中采購和配送工作。1.3衛生服務公平性基本實現從衛生資源配置的角度，實現了村村有衛生室，鄉鎮有衛生院，社區有衛生服務站，各地、州、市城鄉居民每千人口醫生數、每千人口病床數等指標的區域差別不斷縮小。從衛生資源利用的角度來看，改變了應就診未就診率、應住院未住院率較高的狀況，基本實現城鄉居民“病有所醫”。據統計，2005年年末，長沙、衡陽、懷化三市每千人擁有醫生數分別為2.11、1.38、1.22；而截止2010年年末分別為2.8、1.31、1.34；2005年年末每千人口病床數分別為4.41、1.93、2.31，2010年年末分別為6.53、2.77、3.47。除長沙市外，其他地市的資源配置水平差異明顯縮小，其中，2010年末的每千人口醫生數接近全省平均值1.56，每千人口病床數接近全省平均值3.29。1.4居民醫療費用負擔明顯減輕居民醫療費用負擔明顯減輕，這得益于基本藥物制度的實施。基本藥物實行以省為單位的網上藥品集中招標采購，其價格比省基層醫療機構原零售價平均下降了47.12%，比國家發改委公布的基本藥物零售指導價平均下降了53.21%。據統計，2010年上半年，36個試點縣（市、區）基層醫療衛生機構次均門診費用為50.33元，同比下降39.42%，次均住院費用為780.92元，同比下降16.9%。各級政府對新農合和城鎮居民醫保補助標準從2009年人均80元提高到2010年人均120元，2011年已提高到人均200元。城鎮居民醫保、新農合統籌區域內門診統籌率達到100%；2010年全省城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合政策范圍內住院費用報銷比例分別達到82.8%、60%、65.1%，2011年城鎮居民醫保、新農合政策范圍內住院費用報銷比例將不低于70%。所有統籌地區城鎮職工醫保、城鎮居民醫保的統籌基金最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入的6倍以上。新農合統籌基金最高支付限額提高到全國農民人均純收入6倍以上。
2存在的主要問題
2.1基本醫療保障運行效率有待提高
2.1.1“四分問題”導致醫保運行成本過高“四分”指制度分設、城鄉分割、管理分離、資源分散。全省城鎮職工及居民醫保系統歸屬于人力資源和社會保障廳，新農合系統歸屬于衛生廳，各自擁有一套獨立的管理和經辦服務機構。據統計，全省城鎮職工醫保系統共有在崗職工3502人，新農合系統在崗職工2800余人（2009年數據），按人均5萬元/年的標準計算人頭經費和辦公經費，每年分別需要1.5億元左右。在調研過程中，兩個系統均表示編制不足，經費緊張；各自需要一套費用不菲的信息系統，尤其是新農合急需投巨資建設自己的信息系統，如此高昂的管理和建設、運行成本，極大地影響了基金運行效率。此外現有城鎮與農村兩個醫保體系，政策差異較大，信息平臺不同，不僅造成病人之間的誤會和不平衡，而且大大增加了醫院與醫師的工作量，醫療機構和醫務人員苦不堪言！隨著參保人數增多，基金規模擴大，人口流動速度快，加上新醫改提出了醫保跨地區轉移接續、制度之間有效銜接、異地就醫及時結算、統籌層次提高等一系列新問題，建立城鄉統籌、平臺統一、一體化管理的基本醫療保障制度勢在必行。
2.1.2醫保支付范圍及方式單一、結算明顯滯后、引發連鎖反應（1）醫保支付重住院輕門診，造成“住院難”。現行醫保制度在統籌資金極其有限的情況下，一方面醫保支付范圍太寬，只有住院基本上可以報銷；另一方面門診控制太嚴，除特殊病種之外，門診費用不能報銷，使得參保病人舍門診擠住院的現象十分嚴重，縣以上醫院人滿為患，病床使用率多數超過100％；（2）醫保支付按項目不按病情，誘導“過度醫療”。現行的按項目付費方式易誘導過度服務及“過度醫療”，造成醫療總費用的不斷上升，成為“看病貴”的原因之一；（3）醫保結算明顯滯后，引發“三角債”。醫保管理機構與醫保定點醫院就經費結算事宜本有協議約束，實際操作中由于費用審查費時、經辦人員不足、服務意識不強等多方面原因，一般要3個月才能結算，有的還更長。由于結算周期長，支付不及時，造成醫院資金周轉困難，影響醫院正常運轉，醫院只好延后支付藥品及材料、設備供應商的資金，一般延后半年以上，造成企業資金運轉困難，引發新的“三角債”。
2.1.3醫保基金籌措困難，個人帳戶沉淀積壓一是醫保基金征繳沒有建立合理的動態機制，基金征繳不能足額到位，影響了醫保的支付能力。醫保基金支付的原則是“以收定支，收支結余，略有盈余”。據了解，我省醫保基金繳付比例是1998年確定的，至今已十多年，這期間物價指數、城鎮居民收入也上漲，由于醫保基金來源不足、籌措困難，醫保基金支付范圍卻越來越廣、支付標準越來越高，造成醫保基金明顯不足，長此以往將難以為繼！據統計，2010年全省醫保基金年收入增長21.2％，年支付卻增長31.8％，收支相抵，虧損8個億。二是職工個人帳戶資金沉淀，不能發揮應有的效益。據統計，目前全省醫保基金規模為133億，其中個人賬戶上的資金就有70多億，占52.6％，所以實際醫保基金可用資金是嚴重不足的。由于對醫保個人資金缺乏有效的使用、監督措施，有的被用于在零售藥店購買生活用品，不能發揮其醫療保障的功能。
2.2基本藥物難以滿足用藥需求
2.2.1基本藥物品種不足在我省已確定的505個藥物品種中，約有30%的品種由于毒副作用較大或耐藥性等原因在大醫院已基本淘汰。抗生素類藥品由于長期以來濫用普遍，相當部分病人對目錄中的主要抗生素產生了耐藥性。在農村，心腦血管疾病、高血壓等已經成為影響農民健康的重大威脅，屬于慢性病防治的重點病種，緩釋劑需求量大且療效持續穩定，但目錄內該類藥品很少。
2.2.2基本藥物制度實施形成“鄉鎮孤島”目前，基本藥物制度僅在鄉鎮衛生院一級實行，上至縣及縣以上醫院，下至村衛生室都沒有實施，對于轉診病人形成明顯的用藥差別。鄉鎮衛生院難以執行上級醫院回轉病人的醫囑，不能滿足轉出機構的處方要求，或者不能保證病人治療的連續性，或者因為病人自購藥物帶來嚴重的醫療安全隱患。
2.2.3基本藥物制度受到了社會藥店的沖擊社會藥店普遍采用價格競爭的辦法來爭奪藥品市場，以低于鄉鎮衛生院招標采購價向農民出售基本藥物，給鄉鎮衛生院帶來了一定的沖擊。
2.3基層醫療衛生服務體系運行機制不健全
2.3.1村衛生室條件差，功能不健全所調查鄉鎮的村衛生室從業人員素質差，60%以上沒有經過系統培訓；衛生人員服務過程中存在嚴重陋習，特別是無菌觀念差，醫用材料、藥品、醫用廢棄物等隨意堆放，甚至有一次性注射器重復使用的現象；實行鄉村一體化后，村衛生室沒有編制，衛生人員沒有“五險一金”，鄉鎮衛生醫療缺乏有效的激勵和約束措施。
2.3.2鄉鎮衛生院補償機制不健全我省各地財政狀況差別很大，對鄉鎮衛生院的縣財政補償受到當地財政狀況的制約，在補償標準、補償資金到位的及時性等方面差異明顯。
2.3.3鄉鎮衛生院用人制度不完善，激勵機制不健全（1）鄉鎮衛生院人員編制標準滯后，影響基本公共衛生服務項目的開展和相關醫改任務的落實。目前我省鄉鎮衛生院的編制仍沿用上世紀七、八十年代的編制標準，但目前鄉鎮衛生院承擔的任務與當時有較大區別，現在的鄉鎮衛生院除承擔基本醫療衛生服務外，還提供了大量的公共衛生服務、衛生監督、對村衛生室的管理和業務指導等工作，其編制標準應適時調整。2009年省編委出臺文件規定：鄉鎮衛生院人員編制按每1000人服務人口配備0.8~1.2人的標準核定，但如何根據各地實際，將鄉鎮衛生院的編制落實到位、落實到人則還有很多工作要做；（2）專業衛生技術人員聘用制度不完善。在許多鄉鎮衛生院的在崗人員中，自籌經費的聘用制人員占較大比重。這些自籌經費的聘用制人員，都是近年來新招的工作人員，往往呈現學歷較高、技術能力較強等特點，是目前各個鄉鎮衛生院開展業務工作的生力軍。但由于政策限制，難以入編，影響了這部分人的積極性。此外如果只對在編人員實施績效工資，將會引起新的矛盾，一方面導致非在編人員工資無法解決，另一方面導致那些停薪留職人員重新回鄉鎮衛生院領取績效工資，從而造成基層醫療衛生隊伍的不穩定；（3）醫改后，一方面由于藥品提成等隱形收入受到了約束，較之沒有實施基本藥物制度和績效工資制度的其他醫療機構，鄉鎮衛生院醫務人員待遇下降明顯。
2.4公立醫院改革進展緩慢
2.4.1公立醫院“看病難、看病貴”問題依然突出樣本醫院調查顯示，縣級以上公立醫院門診“三長”(掛號候診時間長、檢查排隊時間長、劃價取藥時間長)現象依然嚴重，病人住院等候時間長，醫療費用水平并無明顯下降。
2.4.2公立醫院體制機制改革無突破從試點的情況來看，目前改革大多圍繞較易推動的項目來進行，如住院醫師培訓、醫療服務質量管理、醫療服務信息化、集團化等，對深層次的關鍵問題，如管辦分離、法人治理結構和人事制度改革等卻并未從根本上予以觸及，以藥養醫的模式沒有打破。
2.4.3公立醫院規模擴張迅速，債務負擔沉重且繼續增加2008~2010年，我省累計批準醫院基建項目24505個，實際完成投資額2181838萬元。3年內累計房屋竣工面積1197818平方米，新增固定資產606722萬元，因新擴建增加床位13169張。公立醫院規模擴張反映出政府和醫院的投資需求膨脹，也反映出區域衛生規劃對醫療衛生資源配置缺乏應有的指導作用和約束力，同時醫院的規模擴張帶來了沉重的債務負擔。
2.4.4公立醫院管理惰性嚴重，改革動力不足在現行的體系中，由于缺乏有效激勵，再加上供給誘導需求所帶來的持續回報，使醫院產生了管理惰性，突出表現在對成本控制的不力和對知識資源的開發不夠。由于藥品和物化技術手段給醫院帶來了豐厚的盈余，使醫院獲得了“發展”的物質基礎和經驗，從而產生了對藥品和物化技術手段的依賴與迷信。所以，盡管醫療機構與醫務人員作為遭受公眾輿論批評最為強烈的一個利益集團，他們缺少改革動力，另外，在醫改過程中，醫院和醫務人員被作為改革對象而使其對醫改缺乏熱情，表現“兩頭熱、中間冷”的狀態。
2.5醫藥定價機制急需改革
目前我國的藥品價格采取政府定價、政府指導價、市場調節價三種管理形式，分別占已上市藥品數量的0.8%、22%、77%。現有醫藥定價機制存在以下主要問題。
2.5.1藥品價格管理政府不占主導地位70％的藥品品種由企業自行定價，不在政府價格管理部門管控范圍，為藥價“虛高”開了方便之門。醫院用量極大的醫用材料及耗材也由企業定價，為商業賄賂及回扣留下較大空間。
2.5.2管控品種價格審定缺少客觀依據我國目前實行分級管理，國家及省價格主管部門任務重，人手嚴重不足，同時，缺乏醫療服務和藥品生產流通的成本信息，因而也難以制訂出科學合理的醫藥價格，基本上以企業報價為基礎，或以此備案。此外還允許處方藥品在進價基礎上收取差價，導致多開藥、開貴藥很自然就成了醫院的“常規行為”。
2.5.3醫療服務價格不符合市場規律（1）最基本的常規服務項目收不抵支。改革開放以來，醫療服務收費價格指數變化不大，大約只是消費價格指數變化的1/4，湖南省醫療服務價格自2002年制定后，一直未調整。導致最基本的常規服務項目收不抵支，如診查費、護理費、注射費、針灸推拿費、手術費等；（2）定主項目不定細目引發分解收費。尤其是一些新項目，初期物價部門提供的收費標準缺乏明確的界線，僅規定了主項目，但沒有對服務項目包括的醫療用品和輔助服務作出明確規定，而醫院的反應是分解收費，將更大的注意力和熱情轉向藥品和能夠增收的項目等；（3）高新服務項目收費收大于支。物價部門容許“新設項目新定價”，這些項目所定的價格基本上收大于支，如早期CT、MRI等的過高收費，后期則起到了鼓勵醫院想方設法增加新的服務項目的作用，即使是過去的一些常規項目也以更新的儀器設備重新定價。所以，我國CT、MRI等高新尖設備按人口配置密度，不亞于西方發達國家。
2.5.4缺乏合理的價格浮動機制藥品價格只降不升，而且一降再降，有的已接近或低于成本，其結果是降一次價格，死一批藥品，老百姓很難享受到藥品降價帶來的實惠。藥品作為一種商品，它的原材料是受市場價格波動而變化的，尤其是中成藥，原材料屬農產品，價格波動非常大，以常用的幾種中藥材為例，2011年與去年同期比較：太子參漲價600％，黨
參漲價400％，漲幅之大出人意料！如果不管原材料價格，一味強調降價或采用行政干預不準漲價，其結果是藥廠停止生產，市場無藥可賣，最終受影響的還是消費者和患者。2.6中醫藥在醫改中的作用未得到充分發揮
2.6.1中醫藥在醫改中具有明顯優勢，但遇到了發展難題中醫藥“簡、便、驗、廉”的特色在降低群眾疾病的經濟負擔、促使健康觀念的轉變，在治療、調理慢性病，健康飲食，營養搭配等預防保健領域有著不容置疑的優勢和前景。中醫藥在緩解“看病難、看病貴”方面應當可以發揮非常重要的作用。我們對湖南中醫藥大學第一附屬醫院張滌教授一周(2011.8.7~2011.8.14)的全部門診病歷計1078例小兒常見病例的分析，結果顯示，次均費用95.98元，其中掛號費50元，中草藥費43.26元，西藥費0.29元，中成藥費0.04元，檢查費1.84元，治療費0.50元，去掉掛號費，實際次均費用僅45.98元。可見，發展中醫藥有利于節約降低醫療費用，有利于醫療收費價格的合理化，也必將有利于節約醫療保險基金的支付水平。但是，中醫發展面臨巨大困難，過去中醫藥在基層，尤其在農村廣受歡迎，現在的情況卻不容樂觀，以寧鄉某衛生院為例，年藥品銷售收入600多萬元，其中飲片收入僅10萬元，而且全靠一個兼通中西醫的老醫生在門診使用。其原因主要在于：一是中醫藥診療服務收費標準低，補償機制不健全；二是中醫特色發揮不夠，“簡、便、驗、廉”的實用技術和方藥推廣不力；三是中藥材大幅度漲價所帶來的中藥生產成本提高，使中藥企業的生產面臨諸多難題。
2.6.2缺乏過硬的、實質性的扶持政策對于中醫如何在醫改中發揮積極作用，如何制定既能鼓勵醫療機構提供，又能引導患者選擇中醫藥服務的基本醫療保障制度、醫療機構補償機制，如何完善鄉村、社區中醫藥服務網絡，探索發揮中醫藥“治未病”優勢的途徑和方法等方面，并沒有明確的意見和具體的措施。
3對策與建議
3.1加強領導、堅定信心、當好保障者
3.1.1增強全局意識善于從全局的高度，宏觀的角度，準確地分析當前衛生事業發展面臨的機遇和挑戰，善于捕捉各種有利于醫改發展的良機，緊密結合工作實際，進一步理清發展思路，統籌謀劃整體工作。各級領導干部努力提高思想境界和理論素養。勤于實踐，提高駕馭復雜局面、處理復雜問題的能力和水平。
3.1.2增強責任意識，樹立強烈的責任感和使命感醫改是時代賦予我們的重任，各級政府要強化對深化醫改的組織領導，細化分解工作指標，層層落實責任。完善組織領導體系，構建分工明確、上下暢通、運轉高效、執行有力的工作機制，使各項醫改任務和政策措施能夠及時有效地落實到基層。充分調動每一位干部的積極性、主動性和創造性。做到在其位謀其政、行其權盡其責，勤勤懇懇、兢兢業業，殫精竭慮、真抓實干求實效。
3.1.3增強效率意識要統籌兼顧，注重效率，突出重點，狠抓不放。高度重視抓好落實，落實重于一切。堅持把督查考核作為推動醫改的重要抓手，建立健全逐級督查、定期督查、隨機抽查等制度，加強對改革進展和效果的考核評價，對各項任務進行動態監督管理，及時查找不足，落實整改措施。結合醫改目標任務的落實，查找并解決管理不嚴、執行不力、效率不高等問題，通過治庸治懶，改進作風，優化服務，提能增效，創優爭先，使管理和服務水平明顯提升，辦事效率和服務效能明顯提高。
3.1.4加強輿論宣傳醫改是一項民生工程、民心工程，最終要看老百姓是不是滿意，看病難、看病貴的困難有沒有實質性的改觀。應該做到“人人知曉，個個參與”，各級宣傳部門和新聞媒體要堅持正面引導，廣泛宣傳醫藥衛生體制改革的成績，及時解答群眾關心的問題，科學引導社會預期，讓老百姓知道惠從何來、惠在何處，增強群眾的改革信心，消除群眾疑慮，增強群眾信心，使社會各方面和廣大民眾理解、支持并積極參與改革。充分發揮企業，慈善機構，社團團體，非政府組織，民間自助組織，宗教組織的作用，匯聚民力。重要制度設計應該充分論證，多方征求意見，匯聚民智。
3.2突出重點、化解難點，當好改革者
3.2.1建立健全基層醫療衛生機構績效考核制度在考核導向上，要突出公益性，堅持社會效益優先，促進服務質量和水平的提高。在考核內容上，要突出服務效率，合理量化，綜合評價，實現多勞多得、優勞優得；在考核方式上，要突出群眾參與，將行政部門考核與群眾滿意度調查結合起來，將專業評估與群眾感受結合起來；在考核結果運用上，不僅要把考核結果作為財政核撥補助經費和績效工資的依據，而且要作為基層醫療衛生單位負責人評價、任用的依據。同時，指導基層醫療衛生機構做好內部績效考核工作，形成以崗位責任和績效為基礎的獎懲機制。
3.2.2建立健全城鄉基層醫療衛生服務體系通過技術支持、專家定期坐診、人員培訓等方式，帶動城鄉基層醫療衛生服務機構發展；通過合作、托管等方式促進醫療資源合理配置，逐步實現分級醫療和雙向轉診，加快建立社區首診制度和雙向轉診制度，努力形成公立醫院與基層機構之間長期穩定的、制度性的分工協作機制，建立上下聯動、城鄉一體的醫療衛生服務體系。探索建立家庭醫生制度，以家庭醫生式服務模式起步，逐步形成家庭醫生首診制和醫保預付制，使家庭醫生真正成為居民健康的守護人。
3.2.3高起點規劃和推動衛生信息化建設一是要認真研究制定區域衛生信息化建設的總體方案，根據醫改的目標和方向，按照整體設計、系統集成、分步實施、突出重點、實用高效的原則，提出切實可行的建設目標和任務；二是要加快建設以居民健康檔案為基礎的區域衛生信息化平臺，逐步將疾病控制、醫療服務、醫療保障等業務系統整合、聯通起來；三是要同步推動醫療衛生系統的縱向和橫向合作，對醫療管理與服務等進行整合規范，促進分工協作、雙向轉診等機制的建立，有效降低醫療成本，提高醫療服務質量效率和公平程度；四是統一各醫院就診卡，建立病人唯一號，實現醫院間就診卡通用。將醫保卡、身份證等與就診卡捆綁，多種形式并存，實現城鎮居民一卡通。“一卡通”工程要以湖南省勞動和社會保障部門發放的醫保卡為基本卡，以湖南省衛生信息中心為平臺，以各醫療機構自行研發的多功能自助服務機為載體，以整合醫院、預防保健機構、社區、社保、銀行信息資源為突破口，實現區域內居民在不同醫療機構與預防保健機構個人健康信息的實時共享。
3.2.4加快培養使用農村衛生人才一是加強培訓工作。組織鄉鎮衛生院醫生到縣醫院、縣醫院醫生到三級醫院層層進修，提高在職人員技術水平；二是大力培養一批人才。做好農村定向免費培養大專生工作，并積極為農村基層免費培養本科層次醫學人才；三是構建人才培養使用長效機制。建立和實施住院醫師規范化培訓制度，制定完善基層衛生人才培養、使用、評價和激勵辦法，努力用好的制度和機制留住人才、用好人才。
3.2.5扎實推進公立醫院改革試點（1）著力解決衛生行政部門與公立醫療機構管辦不分的問題。這是因為：第一、由于管辦不分，盡管公立醫療衛生機構名義上是法人，但其法人治理結構根本沒有建立起來，其法人代表根本不能自主決策，更難以獨立承擔民事和刑事責任；第二、由于管辦不分，衛生行政部門必然要保護公立醫療機構的利益，在其履行醫療衛生行業監管職能時，必然會不公平地對待非其下屬的或民間資本舉辦的各類醫療機構；第三、還是由于管辦不分，醫療衛生事業行政管理體系支離破碎。目前醫療衛生事業可謂九龍之治水，而相當一部分政府部門實際上缺乏對醫療衛生事業進行公共管理的專業知識、專業信息和專業技能。在管辦分離得到落實的前提下，醫藥衛生行政部門應該也必須成為醫療衛生事業全行業的監管者，因此，醫療衛生監管體系的整合必須提上議事日程。這一整合的必然選擇就是“大衛生制”，而“大衛生制”的可行組織形式可能是“湖南省健康委員會”之類；（2）建立協調統一的公立醫院管理體制。界定公立醫院所有者和管理者的責權，明確政府對公立醫院的發展建設、投資補償、資源調配和衛生行政部門對公立醫院的宏觀調控、依法監督職能；落實公立醫院法人地位，建立以醫院管理委員會為核心的醫院法人治理結構。制定公立醫院院長任職資格、選拔任用和以公益性為核心的績效考核管理制度；建立公立醫院院長激勵約束機制，推進公立醫院院長職業化、專業化建設。成立隸屬于衛生行政部門的公立醫院管理中心，履行對公立醫院的績效考核、重大事項審批和相關事務管理職能。建立公立醫院所有權和經營權相互分離，決策、執行、監督相互制衡的政事分開、管辦分開的有效形式；（3）建立高效規范的公立醫院運行機制。建立公立醫院內部決策議事機制和規范化管理運行體系，推進醫院管理的民主化、制度化、規范化、科學化。嚴格執行《國家基本藥物目錄》制度，切斷醫院與醫藥銷售之間的利益聯系，促進醫院合理用藥，減輕群眾用藥負擔。科學合理地核定公立醫院人員編制，改革人事、分配制度，建立健全以聘用和崗位規范化管理為主要內容的合同用人機制；完善醫護人員以專業技術能力、醫療服務質量、業績成果和醫德醫風為主要標準的考核評價和職稱評定制度；實行崗位績效工資制度，探索注冊醫師多點執業，充分調動醫務人員工作積極性。嚴格醫院預算和收支管理，加強成本核算與控制，落實醫院內部審計制度和引入現代會計管理制度。堅持以病人為中心，優化服務流程，規范用藥、檢查和醫療行為，實行同級醫療機構檢查結果互認制度，控制醫藥費用不合理增長。嚴格醫院內部準入制度，健全診療規范標準和常見疾病檢查路徑，逐步實行統一的醫院電子病歷。強化醫療安全管理，構建和諧醫患關系。全面實施醫院信息公開制度，加強醫德醫風建設，不斷提高群眾的滿意度。鼓勵醫院參加醫療意外、醫療責任等多種醫療執業保險，減少公立醫院的醫療事故責任風險。
3.2.6建立保障有力的公立醫院補償機制政府主要承擔公立醫院基本建設和大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補償等，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項全額補助，對政府指定的緊急救治、救災、援外、支農、支邊和支援社區等公共服務經費給予保障，對急救中心、中醫院（民族醫院）、傳染病院、精神病院的人員經費和工作經費予以全額補助。逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為財政補助和服務收費兩個渠道。逐步取消公立醫院藥品加成后，醫院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分醫療服務收費標準和增加政府投入等途徑解決。藥事服務費納入基本醫療保障報銷范圍。但政府補貼必須要把握：第一，政府的財政補助不能過多地干預醫療服務市場；第二，財政補助必須要透明、公開，不能是一筆糊涂賬。如由于醫院管理經營不善而導致的虧損不應屬于財政補貼的范圍，否則醫院依然沒有脫離原有的靠政府吃飯的行政管理體制。
3.3政府為主、市場為輔、當好監管者
3.3.1切實保障政府發揮主導作用堅持有所為、有所不為的原則，強化各級政府在基本醫療衛生制度中的責任，強化政府在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的職責，維護公共醫療衛生的公益性，促進公平公正。轉變衛生行政管理部門職能，實行衛生全行業管理。按照“行業管理、統一規則、培育主體、市場監管、維護公平”的職責要求，實行管辦分離，通過法律、行政、經濟等手段，建立與社會主義市場經濟相適應的高效、透明、廉潔、公正的醫療衛生市場監管體制。堅持政府主導與發揮市場機制作用相結合。注重發揮市場機制作用，動員社會力量參與，滿足群眾多層次、多樣化的醫療衛生需求。研究制定公立醫院設置規劃，合理確定公立醫院數量和規模，優化結構和布局。實行政府宏觀調控與市場配置資源有機結合，推進我省國有醫療衛生資源戰略調整。各級政府不再新辦國有獨資或國有控股的公立醫療機構，重點資助一定數量的能確保提供基本醫療服務及體現區域水平的綜合性醫院。引導多元投資主體在新區、遠郊新建多元化多層次的醫療機構。推進城區社區衛生機構的規范化建設。各級政府在新建小區的公共建設配套設施中，應設置社區衛生服務用房，確保社區衛生服務機構的工作需要。各區、縣(市)要加大鄉村醫院建設的力度，加快鄉鎮衛生院逐步向社區衛生服務中心轉變。在深入調研的基礎上，完善各項配套政策。著重研究“管辦分離”、“寬進嚴管”、“醫藥分家”、營利性醫院和非營利性醫院“兩條腿”走路等重點、難點問題。針對“產權”和“人”等改革癥結，解放思想，與時俱進，大膽探索，突破不利于醫藥衛生事業發展的條條框框，以改革創新的理念，制定符合湖南省實際的醫院改制、醫藥分離、公共衛生、藥品流通、醫療補助、醫療救助、農村合作醫療、企業退休人員門診醫療費社會統籌等具體的實施細則和方案。
3.3.2著力構建新型醫療服務體系形成以公有制為主體、多種所有制醫療機構并存的新型醫療服務體系，建立以高水平的綜合性醫院為龍頭、以特色專科醫院為骨干、以提供“六位一體”服務的社區衛生服務機構為基礎的醫療服務網絡；建立科學、協調、靈敏的公共衛生管理體制，保障有力的公共衛生專業機構，應對突發公共衛生事件的應急機制;形成具有多元組織形式、規模結構、所有制成分，符合群眾防病治病健康要求，適應市場機制運行的藥品消費格局;構建城鄉一體化、覆蓋全社會的醫療保險救助制度。以小病不出社區、大病確有保障為目標，構筑滿足人民健康需求的較為完善的現代醫藥衛生和醫療保險救助體系，讓群眾享有價格合理、質量優良的醫療服務，解決群眾“看病難”問題，提高人民健康水平。設立慈善醫院。按照“一套班子，兩塊牌子，兩項任務”的運行模式，依托現有非營利性醫院興辦慈善醫院，由衛生行政主管部門實施行業管理，對全省城鄉低保戶、特困戶和困難戶等提供基本醫療服務。慈善醫院在掛號、診療、護理、住院等方面為基本醫療救助對象實行優惠減免措施。取消市場準入限制，制定政策鼓勵社會力量對慈善醫院進行投入，凡企事業單位、社會團體、個人通過各級慈善機構向慈善醫院捐資贈物的，在年應納稅所得額3%以內(個人30%以內)的部分給予稅前扣除。
3.3.3充分發揮民營資本在醫療衛生體制改革中的作用（1）開放醫療市場，構筑多元化投資興辦醫療機構的新格局。一是鼓勵湖南省以外的境內醫療機構或民資、外資在湖南興建中外合資、合作醫院；二是鼓勵境外資本、民資投資收購或興建護理院、老年病院、康復醫院、精神病院、傳染病院等公益性非營利性醫療機構；三是鼓勵境外資本建立專門為來湘商人提供醫療服務并連接境外醫療保險體系的營利性醫療機構；四是設立公開、公正的游戲規則，一方面允許甚至鼓勵醫療服務領域的多元競爭，另一方面通過指導或引導（例如提供配套資金或補貼等）來防止有害的過度競爭。（2）鼓勵興辦營利性醫療機構。堅持“政府不舉辦營利性醫療機構”的基本原則，制定相應政策引導、鼓勵境外資本、民營資本興辦營利性醫療機構。一是營利性醫療機構不受區域和數量限制均可申辦，并且享受工業企業招商引資優惠政策；二是凡新辦的醫院，前3年取得的醫療收入直接用于改善醫療衛生條件，對財務制度健全、核算準確的，可考慮給予特殊優惠政策，如申請免征營業稅及房產稅、城鎮土地使用稅、車船使用稅和自產自用制劑的增值稅等;按照前3年繳納的企業所得稅地方留成部分的額度(含計稅工資的納稅調整)，通過單位申請，由財政給予專項資金補助。后3年參照企業有關政策所繳納的各種稅收(地方留成部分)，通過單位申請，由財政給予減半補助；三是符合條件的營利性醫療機構經申請核準可為醫保定點單位。政府要進一步完善醫保定點醫療機構的準入標準和考核辦法，加強監督管理，強化并完善考核機制，實行動態管理；四是新辦營利性醫療機構用地采取出讓和租賃兩種方式供地。采用出讓(租賃)方式供地的，按市政府批準的醫療衛生設施用地價格受讓(租賃)土地，并按“收支兩條線”返還一定比例土地出讓金(租金)。（3）加快公立醫療機構產權制度改革。鼓勵民資、境外資本以收購、兼并、重組等方式，參與公立醫療機構產權制度改革，改革后設置為營利性醫療機構的，3年內不減少原有經常性財政撥款。制定公立醫療機構改革的總體方案。需轉制的公立醫療機構，按照國有資產管理的有關規定，認真清產核資，嚴格資產評估，遵循公開、公平、公正原則，可以通過投標掛牌拍賣等形式公開整體出讓。出讓過程中，要注重投資者的信譽與資質，不以簡單的出價高低為選擇標準，注重醫療機構的無形資產，避免國有資產流失;對規模較大的公立醫療機構，可吸收境外資本、民資投資參股，進行股權多元化改造。原則上國有資本退出控股地位，鼓勵經營者持大股，不提倡租賃承包、委托管理、分立改制等做法。現有公立醫療機構轉制過程中，可享受改制企業的土地出讓政策，土地出讓金允許在3~5年內分期付清。公立醫療機構改制后，國有醫療衛生資產管理，組建一個獨立的國有醫療衛生資產管理委員會，承擔法人化后的公立醫療機構所有者職能，代表出資者參與其法人治理。這個機構最好隸屬于財政部門或國資委，以確保國有資產的保值增值。
3.3.4建立嚴格有效的醫院監管機制管辦分開是當前公立醫院改革的最大難點，也是改革的主要瓶頸之一。目前改革試點中所出現的許多嘗試大多囿于形式，并未真正突破管辦合一的局面，一些法人治理結構也大多是議事性組織而非決策性機構，其人事制度改革也與所有事業單位改革一樣面臨著諸多障礙。必須徹底轉變傳統管理理念和政府的行為方式，實現辦醫機構的真正“獨立”———相對于政府的獨立，而對“獨立”后的醫療機構的管理也必將從傳統的行政化管理向專業化管理過渡。對衛生部門來說，管辦分開意味著轉型上的困難，必須要從原有上級主管部門命令式的管理方式向現代意義上的依法監管轉變。實踐中許多衛生部門對此并未有充分的準備和認識，因此始終無法突破。衛生部門的行業監管需要依法而行，因此要求相關法律規則的建立、細化與可操作性。全省所有醫療衛生機構不論所有制、投資主體、隸屬關系和經營性質，按照屬地化原則，均由衛生行政部門統一規劃、統一設置、統一準入，依法實行全行業監管。建立對醫療機構、人員、技術、設備的準入和退出機制。嚴格控制公立醫院建設規模、標準、大型醫用設備配置和信貸行為；控制公立醫院特需服務范圍，明確提供特需服務的比例不超過全部服務的10%；控制公立醫院非國家基本藥物使用比例。完善公立醫院管理評價制度和醫療質量安全評價體系，加大公立醫院財務和資產監管，建立健全公立醫院財務決算審計和醫院院長經濟責任審計制度。實行財務公開，接受有關部門監督。發揮商業保險等社會多方和醫療行業協會對公立醫院的評價監督作用。
3.3.5充分發揮商業保險在醫改中的積極作用在我國醫療保障體系中，商業健康保險和基本醫療保障、多種補充醫療保險共同構成了覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。其中，商業健康保健的作用主要是滿足人民群眾不同層次的醫療保險需求。市場銷售的健康保險產品達到上千種，包括疾病保險、醫療保險、長期護理保險等。此外，保險業還以委托管理等方式開展了新農合、城鎮職工和居民基本醫療保險等經辦管理業務。保險業提供經辦管理服務，建立了“征、管、監”互相分離、互相制約的運行機制，提高了服務水平和保障質量，節約了政府成本，拓展了保險業服務領域，取得了政府、群眾、醫療機構和保險業多方共贏的局面。本次醫改明確提出要積極發展商業健康保險，鼓勵企業和個人通過參加商業健康保險解決基本醫療保障之外的健康保障需求。建議從3個方面來推動商業健康保險的發展：一是要開發個性化的健康保險產品，提供優質的健康管理服務。滿足廣大群眾多層次、多樣化的醫療保障需求；二是開發補充醫療保險市場。根據基本醫療保障對象和保障范圍的變化，及時開發與其互為補充的健康保健產品，與基本醫療保障形成良性互補，滿足人民群眾更高的健康保障需求；三是積極穩妥地參與基本醫療保障經辦管理業務，提高經辦管理服務質量，確保基金安全，服務國家醫療保障體系建設。
3.4轉變觀念、創新機制、量入為出不冒進，當好購買者
3.4.1加大衛生投入，建立投入機制設立醫藥衛生發展資金，加大政府對公共衛生事業的投入，各級財政對衛生事業的投入不低于同期財政支出增長比率，強化政府對公共衛生資源的配置。公共衛生事業投入主要用于公共衛生基礎設施建設、設備添置、業務項目開展、疾病預防控制和衛生監督機構人員經費及經常性經費。婦幼保健、精神衛生等其他公共衛生機構按其工作性質、承擔的任務，財政予以一定比例的補助；新增衛生投入重點用于公共衛生、農村衛生、城市社區衛生和城鄉困難群眾基本醫療保障。按分級包干的原則合理劃分市、區、鄉鎮各級政府的投入責任及機制。對境外資本、民資興辦的醫療機構從事公益性醫療活動，給予一定的財政補助和優惠政策；對興辦的非營利性醫療機構，將采用與公立非營利性醫療機構同樣的稅收、價格政策和財務制度。慈善醫院的資金除通過各種渠道募集捐贈外，不足部分由政府用醫藥衛生發展資金資助。
3.4.2更新管理理念，健全多渠道籌資機制創新公共財政機制樹立公共財政理念，探索公共衛生“政府出資，企業化運作”的市場機制，破除國家單一投資的觀念，建立穩定政府主導的多元投入機制，明確政府、社會和個人投入分擔責任和比例。力爭用2~3年的時間，建立合理的政府、社會和個人投入分擔機制，確保政府籌資在衛生總費用中的比重達到40％，穩定社會和人民群眾個人投入，使得社會和人民群眾個人投入在衛生總費用中的比重各保持在30％左右，并按國內生產總值（GDP）增長速率同步增長。采取國際上通行的“政府購買服務”方式，建立“養事不養人”機制，制定政策鼓勵多元化產權的衛生機構參與公共衛生體系的建設，節約資源，提高效率。
3.4.3擴充醫保基金，完善基金管理解決百姓“看病難、看病貴”問題，一個重要基礎條件是要增強醫保基金的共濟和保障能力，以讓更多百姓獲得醫療保障的機會，并通過提高基本醫療保障水平，減輕百姓看病負擔。加大基本醫療保險擴面和基金征繳力度，切實妥善解決破產國有企業退休人員參加城鎮職工基本醫療保險問題。實行“投資少回報多；特殊困難人員不需繳費，無門檻參保；擴大門診特殊病種范圍；實行直報，方便就醫”等惠民利民措施。保障的范圍也要從保大病為主，逐步向門診的多發病、常見病擴展，逐步解決保障水平從低到高的問題，并且均衡城鄉和地區之間的待遇。完善相關醫保的管理辦法、提高基金統籌層次、最大限度地發揮基金使用效率。加強制度銜接，人力資源和社會保障部門與衛生部門都有各自的醫保基金管理隊伍，兩個部門應合作建立統籌城鄉醫療機構保險基金的專業管理機構，有效降低行政成本。
3.4.4改革付費方式，提高基金效率目前，我國主要采用的“按服務項目付費”的支付方式雖然對每一個醫療服務項目有明確的收費標準，但整個診療過程中該使用哪些項目、每個項目該使用多少次，并沒有加以規定。醫務人員受利益驅動，無依據用藥和擴大高值耗材使用的現象時有發生，加重了患者和醫療保險部門的負擔。醫保支付方式的改革已勢在必行。按病種支付方式（DRGs）在美國正式頒布實施后，大大減緩了醫療費用增長速度，減少了醫療服務中的不合理消費，降低了平均住院天數，提高了醫院經營能力及管理效率，并對世界范圍的醫療費用控制產生了深遠影響，目前發達國家的醫保付費正在逐步統一地向DRGs模式轉變。但病種支付方式（DRGs）是以臨床路徑為前提，是一項非常復雜的系統工程，既要減輕企業和個人的醫療負擔，又要照顧醫院利益，不能降低醫院收入，不是短期內可以實現的事情。推行病種支付方式（DRGs）這項改革觸及政府各部門深層次體制性和機制性問題。在我國普遍實行現代的單病種付費制度還有很多工作要做，有很長的路要走，單純依靠衛生部門協調單病種付費項目很難取得重大進展。因此，需要政府宏觀主導，推行基于臨床路徑的單病種付費項目試點及以后的實施工作。我省醫保支付方式改革發展方向：一是建立多元化、混合的費用支付體系；二是“預付制”代替“后付制”，逐步實施DRGs；三是醫院采取有效的舉措適應醫保支付方式改革。
