病案管理總結(jié)精選(九篇)
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第1篇：病案管理總結(jié)范文
我院是一所擁有i o00張床位的精神病專科醫(yī)院，每年出院病案近萬份，并逐年增長，經(jīng)過幾年的實踐探索，形成了一套嚴格的病案管理流程和良好的病案質(zhì)量監(jiān)控模式，現(xiàn)報告如下:
1病案流程管理
1.1病案資料的送交和質(zhì)量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫(yī)院各個科室統(tǒng)一回收前i天出院的病案，實行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診則由門診部專門負責收發(fā)病案的工作人員負責將每1份病案及時收集。加強病房工作人員的責任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質(zhì)量。對于每i份病案，嚴格按醫(yī)院制定的要求去做，不僅要及時送交病案室，而且還要保證病案的質(zhì)量。
1.2病案資料的整理及輸人計算機管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規(guī)定做好整理、編序、裝訂工作。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》及《醫(yī)療機構管理實施細則》的規(guī)定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號、性別、年齡等)輸人計算機中，對病案資料進行計算機程序管理，直接對病案信息資料進行檢索，保證在短時間內(nèi)提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫(yī)護人員、法律工作者提供服務，同時達到節(jié)約開支和提高工作效率的目的。計算機在醫(yī)院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫(yī)院的科學化、現(xiàn)代化管理起著重要的作用。
1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實性、完整性、科學性、時效性四大原則，將病案資料整理、輸人計算機后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續(xù)，并制定一系列適合該院借閱的規(guī)章制度。醫(yī)院醫(yī)護人員(即對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員)借閱時必須以胸牌為標識，其他醫(yī)護人員必須經(jīng)醫(yī)務科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫(yī)護人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學、科研、病案討論等)需要病案外借時，必須由醫(yī)務科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時間最長一般為1個月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。
1.4病案的復印管理隨著人們健康意識的提高、社會健康保障體系的完善，社會對病案的利用率越來越高。隨著醫(yī)院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復印病案的目的主要是醫(yī)療保險報銷及保險索賠等。復印病案資料的申請人是患者本人時必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請人為患者親屬時，必須出據(jù)申請人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關系證明材料。申請人為保險公司或者公安司法機關，申請人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進行復印，復印內(nèi)容包括病案首頁、出院記錄、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像學檢查結(jié)果等。經(jīng)申請人對復印病案資料的核對后，病案室對復印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時，確保患者或家屬隨時封存病歷、復印病歷時病歷的完整性
病案信息既是醫(yī)院臨床工作、科研及教學的重要資料和信息來源，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險的基本依據(jù)。因此，建立一種科學、規(guī)范的病案管理流程與質(zhì)控，是當前病案管理人員值得思考的問題。經(jīng)過多年的實際操作，該院的病案管理流程取得良好實用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續(xù)性、完整性，并能使病案資料在醫(yī)療、教學研究及社會服務等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會價值與法律價值。
2病案質(zhì)量監(jiān)控
2.1完善病案質(zhì)量控制體系
2.1.1設立完善的病案質(zhì)量監(jiān)控小組為進一步提高病案管理水平，對原病案管理委員會成員進行了調(diào)整，由主管業(yè)務的副院長、醫(yī)務科長、護理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進行總結(jié)，向各科室通報檢查結(jié)果，及時改進不足。針對病案檢查中存在的問題，制定相關的管理制度和改進措施，以完善病案管理工作。科主任為本科室病案管理工作第一責任人，護士長協(xié)助科主任做好病案管理工作，主治醫(yī)師負責科室環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量檢查工作。科室設兼職質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士對出院病案進行檢查。運行病歷由醫(yī)務科、護理部進行抽查，病案室專人負責終末病案檢查。
2.1.2制定標準，完善制度在衛(wèi)生部制定的(病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的基礎上，制定了我院的《病歷書寫規(guī)范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內(nèi)容、書寫的時限、書寫的格式等。并制定了《病案質(zhì)量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質(zhì)量評定標準》。對出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。
2.1.3完善三級醫(yī)師責任制住院醫(yī)師要嚴格按要求書寫病歷，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師結(jié)合查房嚴格審閱病歷，及時糾正病案中出現(xiàn)的疏漏和錯誤。
2.1.4加大監(jiān)管力度將病案管理作為全面目標管理考評的重要組成部分，成立醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，并負責在網(wǎng)上全面監(jiān)控各科室病歷書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時通知科室予以解決，并對科室進行相應扣分，醫(yī)療控制辦公室下科室抽查病歷并對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋。組織資深專家專門負責審核出院病歷質(zhì)量，對共性的間題如病歷記錄不及時、病歷不滿頁打印、化驗單粘貼不及時、檢查結(jié)果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫(yī)院質(zhì)控月刊上通報，以警示全院科室避免出現(xiàn)類似的問題。對出錯較多的科室、人員辦班培訓，加強教育。定期舉辦病歷展評，將優(yōu)秀病歷和不合格病歷的專家點評同時展出，用展覽的方式學習。
3體會
第2篇：病案管理總結(jié)范文
[關鍵詞] 精細化管理； 質(zhì)控管理； 病案； 實施
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 06. 055
[中圖分類號] R197.32； G271 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2014）06- 0090- 02
病案是醫(yī)院醫(yī)療機構承載的信息資源，隨著醫(yī)院管理制度規(guī)范化的，病案管理已走向高質(zhì)量精細化管理，由單純的病案保管發(fā)展成為科學化、規(guī)范化和信息化的醫(yī)療管理系統(tǒng)，并可產(chǎn)生、提煉出大量的有價值的信息[1]。為滿足向醫(yī)院與社會提供服務的優(yōu)質(zhì)病案管理，必須努力提高病案內(nèi)容質(zhì)量，科學合理的管理和保存病案資料，以使病案更好地為醫(yī)院、社會和患者服務。
1 醫(yī)院病案精細化管理體系建立的迫切性
最近幾年，根據(jù)分析病案質(zhì)量檢查的相關資料得知，醫(yī)院病案具體面臨的問題體現(xiàn)如下：出院記錄、總結(jié)相對空洞簡單，患者再一次到醫(yī)院接受治療時便可以從醫(yī)院總結(jié)中發(fā)現(xiàn)信息有限的缺陷，對于醫(yī)院的形象無法全面展示，無法滿足充當醫(yī)院名片的需求；沒有詳細的咨詢患者電話、身份證號、家庭住址等方面的信息，通常是以“不詳”或者“無”簡單填寫，導致在隨訪患者時有較大的難度；由于患者沒有完整、準確、精煉的主訴，造成大部分有著診斷意義的癥狀會出現(xiàn)遺漏的情況；圍繞病史對患者疾病進行診斷時沒有明確的描述，對于患者病情出現(xiàn)的改變通常是簡單的記錄，沒有清楚地注明診斷治療過程中藥物的使用情況；檢查患者的特征時對于具有重要診療價值的陰性特征、陽性特征沒有重視。病案質(zhì)量檢查過程中常會出現(xiàn)上述問題，通過分析醫(yī)務人員記錄內(nèi)容、病歷行為得知，醫(yī)院沒有充分重視病案質(zhì)量。現(xiàn)今，我國臨床醫(yī)學病案質(zhì)量檢查工作中存在的弊端在很大程度上影響解決以及防范醫(yī)療糾紛的工作。所以，促進病案質(zhì)量提高在醫(yī)院管理工作中占據(jù)非常重要的位置，應該通過構建較強操作性、客觀性、嚴格性的質(zhì)量控制管理制度規(guī)范病案質(zhì)量檢查工作，使醫(yī)院護理質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院病案質(zhì)量得到明顯提高，給醫(yī)護人員、患者自身權益的合法性提供保障。
2 醫(yī)院病案精細化管理體系的建立
2.1 制定適合醫(yī)院特色的醫(yī)院病案質(zhì)量檢查標準
根據(jù)衛(wèi)生部2010年版病歷書寫規(guī)范及他院先進的管理經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)院特點，制定了具有自身特色的住院病歷質(zhì)量檢查標準。具體建立步驟為： ① 由醫(yī)務部醫(yī)療質(zhì)量控制科及病案管理委員會討論制定醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查試行標準； ② 各科室科主任、科室環(huán)節(jié)質(zhì)控員組織各科醫(yī)護人員對試行標準的分值及內(nèi)容提出修訂意見； ③ 對照修訂后的試行標準，各科環(huán)節(jié)質(zhì)控員及醫(yī)院終末質(zhì)控員對醫(yī)院病案試行考核，對試行標準中存在的問題進一步調(diào)整修正； ④ 對照再次修訂后的試行標準，對在架及出院病案醫(yī)務部醫(yī)療質(zhì)量控制科及病案管理委員會與臨床科室就存在的問題進一步溝通、修訂形成正式標準。
2.2 健全醫(yī)院病案實施精細化管理的三級質(zhì)量控制組織
要想病案實施精細化管理得到落實，則應該采取針對性的措施對醫(yī)院病案三級質(zhì)量控制體系進行完善。首先，管床醫(yī)師為第一級，醫(yī)師應該對檢討、評價、病歷等給予重視，同時明確工作標準以及職責，禁止出現(xiàn)加壓、拖拉的情況。科室相關流程質(zhì)量控制小組為第二級，病例質(zhì)量控制工作應該落實在護士長、專科主任中，建立控制病例質(zhì)量的體系，確保病例質(zhì)量得到嚴格監(jiān)控。每個科室派出一名護士、醫(yī)師，分別控制病案質(zhì)量以及病案完成的情況。醫(yī)院病案管理部分為第三級，分別通過科室主任、醫(yī)院質(zhì)量控制專員組成委員會，通過醫(yī)務部、病案室負責醫(yī)療質(zhì)量控制工作，分別控制病案終末質(zhì)量、病案項目缺失情況、病案是否有效歸檔等方面的質(zhì)量。
3 精細化管理體系實施在醫(yī)院病案管理中的方式
醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作具體包括書寫缺陷、護理記錄、知情同意書、輔助檢查、醫(yī)囑單、感染控制、手術相關記錄、病程記錄、入院記錄、死亡總結(jié)、出院總結(jié)、病案首頁、基本原則等方面的內(nèi)容進行檢查。檢查內(nèi)容中設置26項重度缺陷，19項中度缺陷，對考核注意事項全面細化，如缺陷有著較大的影響或者相對重要，則給予單獨列出，根據(jù)缺陷的區(qū)別，以輕度缺陷（1分級）、中度缺陷（2分級）、單項嚴重缺陷（3分級）、單項嚴重缺陷（4分級）、單項嚴重缺陷（5分級）等級別構建四級單項缺陷。醫(yī)院病案質(zhì)量管理中單項嚴重缺陷（3～5分級）是指基于考核醫(yī)院病案標準的前提下將醫(yī)師查房檢查、患者疾病改變、手術、輸血等扣分條目合理增加。病案是否有著準確的精度主要是通過病案質(zhì)量檢查中存在的缺陷全面體現(xiàn)，病案有著較少的缺陷，則表示有著較高的精度。應該根據(jù)缺陷的內(nèi)容全面量化、細化缺陷扣分的級別。通常情況下，主要是通過科室直接復制病案項目的質(zhì)量，如臨床科室中存在單項缺陷的情況，則應該對非臨床科室直接扣除，科室產(chǎn)生的病案中計入總?cè)毕荨τ诳剖铱冃ЧべY、病案扣分值、各項缺陷、病案歸檔時間等給予明確，一旦病案中發(fā)生單項否定丙級病案、單項否定乙級等重大缺陷時，則應該通過管床醫(yī)師、科室質(zhì)量控制小組對缺陷進行分擔。
4 醫(yī)院病案全面實施精細化管理體系的措施
4.1 病案精細化管理培訓工作的持續(xù)開展
運行精細化管理體系是基于管理培訓的基礎下運行，對醫(yī)院工作人員規(guī)范意識、標準進行強化，確保能夠?qū)崿F(xiàn)零投訴、精細化等需求。護士、實習醫(yī)師、進修人員、醫(yī)院人員在上崗之前均要參加培訓教育，使醫(yī)院醫(yī)護人員在職記錄中有培訓學習這一項，并且與醫(yī)院質(zhì)量控制委員會抽查標準互相符合。要求醫(yī)院的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師均在科室質(zhì)量控制委員會任職過。
4.2 對第二級病案質(zhì)量控制管理給予強化
通過分析目前醫(yī)院質(zhì)量控制檢查相關資料得知，精細化管理體系要想獲得全面運行，第二級質(zhì)量控制組織占據(jù)非常重要的位置。通常情況下，實施精細化管理具體體現(xiàn)如下：① 根據(jù)醫(yī)院病案評價方法、醫(yī)療質(zhì)量管理技術的要求培訓科室質(zhì)量控制人員以及新入職的科室主任。② 對學科帶頭人、科室主任在職期間的表現(xiàn)進行考核時主要是以評價科室病案質(zhì)量的結(jié)果作為標準，確保能夠在診斷患者、治療患者的過程中全面體現(xiàn)醫(yī)務工作者的學術水平。③ 醫(yī)療質(zhì)量控制部門不僅要根據(jù)相關規(guī)定檢查病案的臨床治療，同時對科室病例質(zhì)量控制情況進行不定期的檢查，抽查并且核實記錄在病案中的問題，并分析整改的具體情況。④ 對獎賞懲罰的制度嚴格落實，分別評比婦產(chǎn)科、外科、內(nèi)科等科室的病案質(zhì)量。醫(yī)院優(yōu)秀病歷庫中納入優(yōu)秀病歷，不僅要作為個人職稱評審、經(jīng)濟獎勵的依據(jù)，如科室有著較多的缺陷且長時間排名在后，則應該在每周醫(yī)院會議中給予通報批評，并落實到個人給予經(jīng)濟處罰。
4.3 終末質(zhì)控以及病案環(huán)節(jié)PDCA循環(huán)的全面落實
醫(yī)院病案管理質(zhì)量主要是根據(jù)PDCA循環(huán)的標準實施精細化質(zhì)量管理，分別對病案終末質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量等實施計劃、執(zhí)行、檢查、行動等操作。循環(huán)主要是為了使預期的目標得到實現(xiàn)，對活動實施處置、檢查、實施、計劃等操作。通常是以院級質(zhì)控、科室自查等方式檢查病案環(huán)節(jié)質(zhì)量，科室的獎罰以及懲罰在很大程度上受到院級質(zhì)量控制結(jié)果的影響。通過院級質(zhì)量控制人員抽查歸檔病案，根據(jù)相關要求嚴格懲罰不符合要求的病案。對循環(huán)出現(xiàn)的問題進行分析，制定針對性的措施進行應對。
5 醫(yī)院病案質(zhì)量管理實施精細化管理的效果
根據(jù)相關標準嚴格執(zhí)行實施精細化管理體系，有著分明的獎賞以及懲罰，使醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作得到明顯的推動，從根本上提高臨床科室重視病案質(zhì)量管理的程度。通過分析2011年以及2012年的病案抽查結(jié)果得知，實施精細化管理體系后，病案中出現(xiàn)差欠數(shù)、嚴重缺陷的情況逐漸降低（詳見表1）。采取x2檢驗資料，數(shù)據(jù)對比差異明顯，具有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。
6 討 論
精細化管理在醫(yī)院管理方式、管理文化中具有先進性，使醫(yī)院管理工作的執(zhí)行力得到強化，對護理人員自身工作的潛力有激活的作用。病歷不僅能夠全面地體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量，同時對醫(yī)療風險還能啟到防范的目的，醫(yī)患糾紛處理、等級審評、檢查醫(yī)療質(zhì)量等工作與病案的質(zhì)量有著較大的關系。醫(yī)院經(jīng)費、患者生命安全等方面在很大程度上受到醫(yī)療質(zhì)量的影響，對醫(yī)院發(fā)展的聲譽也會產(chǎn)生影響。因此，醫(yī)院應該在質(zhì)量檢查傳統(tǒng)制度的基礎上全方面應用精細化質(zhì)量管理措施，確保醫(yī)療質(zhì)量管理工作得到推動，從根本上促進醫(yī)療管理水平提高，與醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的需求互相適應。醫(yī)院病案管理應該基于嚴格獎罰、重視改進、重視細節(jié)的基礎上實施精細化管理。確保精細化管理制度的建立與醫(yī)院發(fā)展實際情況互相符合，有著較強的操作性，有針對性的細則被全方位地貫徹到相關管理環(huán)節(jié)。通過分析相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果得知，逐漸降低病案中出現(xiàn)差欠數(shù)、嚴重缺陷的情況，不但提高病案的質(zhì)量，同時消除醫(yī)療隱患的作用明顯提高。
7 結(jié) 論
綜上所述，在病案管理中運用精細化管理理念，能對醫(yī)院病區(qū)檔案管理過程進行質(zhì)控和主動管理，病案管理嚴格依照規(guī)范標準，各環(huán)節(jié)互相制約，互相協(xié)調(diào)，使得缺陷病案率、病案缺失率、病案破損率、不良事端檢出率明顯減少[2]。這充分說明應用精細化管理能有效提高病案管理的質(zhì)量，增強醫(yī)務人員的法律意識，降低不良事端的發(fā)生率，大大提高了病案監(jiān)管的成效，真正起到終末管理和源頭控制的作用。
主要參考文獻
第3篇：病案管理總結(jié)范文
【關鍵詞】 質(zhì)量管理 病案系統(tǒng) 計算機化 醫(yī)學信息學
病案是醫(yī)院的主要醫(yī)療信息載體，隨著信息科學的飛速發(fā)展，病案管理已走向衛(wèi)生信息管理，由單純的病案保管發(fā)展成為科學化、規(guī)范化和信息化的醫(yī)療管理系統(tǒng)，并可產(chǎn)生、提煉出大量的有價值的信息，而病案管理的根本目的是為醫(yī)院與社會提供服務。病案利用是病案管理各項工作的出發(fā)點和歸宿。因此必須努力提高病案書寫質(zhì)量，科學合理的管理和保存病案資料，以使病案更好地為醫(yī)院、社會和患者服務［1］。現(xiàn)對病案質(zhì)量管理與病案信息利用進行如下分析：
1 病案質(zhì)量管理
病案質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎，院領導和各級醫(yī)務人員的重視是提高病案質(zhì)量的關鍵［2］。充分開發(fā)病案資源是實現(xiàn)病案利用價值的需要，用戶對病案利用得越充分，其獲得的價值就越大。只有出色地做好病案質(zhì)量管理工作才能體現(xiàn)病案信息在醫(yī)院管理、醫(yī)療、教學、科研、預防、保健、社會醫(yī)療保險及法律訴訟中的重要地位和價值。而高水平的管理方法才能形成高質(zhì)量的病案檔案。
1.1 強化病案質(zhì)量意識
病案不僅為醫(yī)療、教學、科研提供豐富的資料，也是評價衡量醫(yī)療工作，反映醫(yī)療業(yè)務水平和管理能力的綜合依據(jù)。提高病案書寫質(zhì)量，在注重醫(yī)務人員業(yè)務水平提高的同時，要認識到病案書寫質(zhì)量的重要性，要認識到病案資料是醫(yī)院醫(yī)療管理工作的最原始資料。使醫(yī)務人員明確，重視病案質(zhì)量不但對病人和醫(yī)院負責，更是對自己負責，樹立自我保護意識。病案書寫質(zhì)量的好壞直接影響科室各項工作指標的統(tǒng)計和醫(yī)院各項醫(yī)療統(tǒng)計上報的數(shù)據(jù)質(zhì)量，也影響醫(yī)務人員撰寫論文的論據(jù)真實性、完整性，還關系到整個醫(yī)院的建設和發(fā)展。
1.2 抓好病案書寫培訓，提高病案基礎質(zhì)量
由于各種醫(yī)療文件主要由住院醫(yī)師、進修醫(yī)生、實習醫(yī)生書寫，因此對他們進行嚴格的病案書寫規(guī)范培訓，對提高病案基礎質(zhì)量十分重要。新分配的醫(yī)生、進修醫(yī)生、實習醫(yī)生到臨床科室上班前由醫(yī)務科進行病案書寫規(guī)范培訓。對病案質(zhì)量存在的問題較多的科室，醫(yī)務科質(zhì)控人員要深入到臨床科室進行現(xiàn)場辦公，講解病案書寫質(zhì)量主要存在的問題，強調(diào)嚴禁涂改病案，用正確的方法進行完善，熟練掌握病案書寫規(guī)范及病案書寫方法，減少不必要的醫(yī)療糾紛［3］。
1.3 環(huán)節(jié)質(zhì)量方面
嚴格制定病案質(zhì)控制度，使醫(yī)務人員充分認識到及時完成病案的重要性。提高醫(yī)務人員尊重客觀、實事求是，高質(zhì)量寫好病案的自覺性。病案書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。為了確保病案質(zhì)量，各病區(qū)專設病案質(zhì)控員，負責檢查在院病案和出院病案質(zhì)量。醫(yī)院組建一支高素質(zhì)的院級病案質(zhì)量管理隊伍，由醫(yī)務科質(zhì)控辦主任、各臨床科室高級職稱人員組成病案質(zhì)量檢查組，定期到臨床各科室抽查病案質(zhì)量，在每次的總結(jié)會上進行公布，表揚病案完成質(zhì)量好的科室及個人，批評差的科室及個人。把病案質(zhì)量的好壞與醫(yī)療質(zhì)量評估、科室管理、個人業(yè)務考核、科室獎金發(fā)放、人員晉升掛鉤起來，從而使病案質(zhì)量得到提高。
1.4 病案信息管理方面
提高病案管理人員自身素質(zhì)，提高病案管理的質(zhì)量［2］。不能停留在過去“保管型”的工作方式上，提高開發(fā)病案中有價值信息的能力，為醫(yī)、教、研服務，為領導決策服務。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，病案管理將向著專業(yè)化、技術化、標準化、現(xiàn)代化方向發(fā)展。因此，病案管理人員應具備現(xiàn)代化管理的能力和操作技能。編碼人員要努力鉆研編碼技術，精通編碼技術并熟練運用到工作中，減少并逐步杜絕編碼錯誤，努力學習掌握ICD-10，ICD-9-CM3的編碼技術和醫(yī)學知識。認真核對和閱讀病案的疾病診斷，手術名稱、方式、部位等，對不夠清楚的診斷和手術操作名稱及時與臨床經(jīng)管醫(yī)師聯(lián)系，防止錯編或有用資料的遺漏。
1.5 提高對病案資料的整理、利用的技能
對病案資料觀念的更新，改變以“重管輕用”和消極等待利用的思想，做好病案信息的完善檢索系統(tǒng)，提供多元化的檢索方法，提供多個檢索窗口，做到管理和利用相結(jié)合。病案信息利用越多其價值越高，如果沒有利用，病案就失去了保管的意義。實行跟蹤服務，主動為臨床醫(yī)務人員推薦和提供有價值的病案信息。將病案信息利用的意義和利用效果作為醫(yī)務工作者崗位培訓內(nèi)容，公開宣傳病案信息的利用價值。歡迎廣大醫(yī)務人員、人民群眾充分利用病案。病案管理人員必須保持良好的工作態(tài)度和提供優(yōu)良的服務。
1.6 病案信息利用情況統(tǒng)計
對病案信息利用情況進行統(tǒng)計， 同時對病案信息的利用效果進行調(diào)查，分析利用者提供的利用成果。利用工作獲取反饋信息，有助于了解和掌握病案工作的客觀情況，不斷改進病案質(zhì)量及病案信息的利用工作。
2 病案信息的利用
2.1 醫(yī)院管理方面
醫(yī)院管理的謀略，相當大一部分來源于有價值的病案，而有價值的病案的產(chǎn)生，則依賴于良好的醫(yī)院管理法則。加強病案質(zhì)量管理是醫(yī)院管理者保證病案信息充分利用的最好途徑，用病案管理的先進手段、技術以及先進的理念，反過來用于指導醫(yī)院管理［4］。病案是醫(yī)院管理中最重要的原始信息資料，它記錄著醫(yī)院的醫(yī)療水平；記錄著臨床醫(yī)學是隨著先進的醫(yī)學科學技術的發(fā)展而不斷解決臨床醫(yī)學中的各種疑難病癥；又記載著新出現(xiàn)的各種疾病，手術操作情況等；真實而完整的病案資料中蘊藏著豐富的知識與信息。醫(yī)院管理者通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學性。
2.2 醫(yī)院統(tǒng)計方面
從完整的病案信息取得統(tǒng)計原始數(shù)據(jù)，充分發(fā)揮統(tǒng)計信息的作用。我院病案信息采用計算機錄入，再作月份資料匯總，保證了統(tǒng)計數(shù)據(jù)的原始性、真實性和準確性。充分利用信息檢索，能較好地發(fā)揮信息咨詢的作用，進行一些缺陷病案分析，病種質(zhì)量管理，疾病普查，醫(yī)療費用調(diào)查，醫(yī)院感染、惡性腫瘤、傳染病預防等。根據(jù)統(tǒng)計報表，為醫(yī)院的醫(yī)療管理及主管部門的決策提供第一手資料［5］。
2.3 醫(yī)療方面
通過對病案數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，可以了解各科室疾病的總體轉(zhuǎn)歸情況，可以了解醫(yī)師的診療水平和護士的護理以及醫(yī)技人員的技術情況，由此，可以判斷全院的醫(yī)療質(zhì)量總體水平，從而成為衡量各科室和醫(yī)務人員總體水平的依據(jù)。通過對病案數(shù)據(jù)分析，制定相應的醫(yī)療質(zhì)量目標、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制方法等進一步提高醫(yī)療水平。
2.4 教學科研方面
病案是醫(yī)院科研和教學的基礎，病案信息資料是臨床醫(yī)療實踐的原始記錄，是醫(yī)務人員對疾病進行診斷和治療效果的全部總結(jié)。它為年輕的醫(yī)生、實習醫(yī)生提供寶貴的經(jīng)驗總結(jié)，臨床用藥情況觀察等，病案收集的資料是為了利用和開發(fā)，主要是為了醫(yī)院的教學科研服務。醫(yī)院每開展一項科研活動離不開病案，醫(yī)務人員晉升也離不開病案，所以病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。
2.5 社會醫(yī)療保險方面
病案作為一種醫(yī)療檔案，是醫(yī)務人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄，對病案科學管理至關重要，一份完整的病案是發(fā)揮其使用價值的必然要素，成為醫(yī)療保險機構支付和理賠醫(yī)療費用的重要依據(jù)［1］。
2.6 醫(yī)療糾紛及法律案件方面
隨著法律意識、健康意識的增強，處理醫(yī)療糾紛和法律事件已為醫(yī)療管理工作中的一部分。醫(yī)療活動在病案中應該記錄什么，不應該記錄什么，病案記錄中哪些需要病人簽字，哪些容易引起醫(yī)療糾紛已成為醫(yī)務工作者需要認真研究的問題。在醫(yī)療糾紛和法律案件中，病案將是重要舉證依據(jù)。
【參考文獻】
［1］許廣.病案管理在醫(yī)療保險理賠中的作用［J］.中國病案，2006，7（4）:31.
［2］王言貴.當前做好醫(yī)院病案工作的重點［J］.中國病案，2003，7（5）:8.
［3］于曉華.從病案的廣泛用途談加強病案質(zhì)量管理的措施［J］.中國病案，2006，7（4）：19.
［4］曾素萍，韋啟明.新時期病案信息在醫(yī)院管理中的作用［J］.中國病案，2001，2（1）：17.
第4篇：病案管理總結(jié)范文
【關鍵詞】 病案統(tǒng)計；醫(yī)院管理；統(tǒng)計信息分析
病案統(tǒng)計是指在收集、整理有關病案統(tǒng)計信息的基礎上，運用統(tǒng)計學原理和方法，反應醫(yī)院疾病防治工作情況，描述醫(yī)院醫(yī)療活動的內(nèi)在規(guī)律，分析和評價醫(yī)療服務質(zhì)量和效益，指出醫(yī)療服務工作存在的問題并提出改進措施，同時也為上級衛(wèi)生行政部門掌握醫(yī)療服務和衛(wèi)生資源利用情況，了解醫(yī)療服務的社會效益和經(jīng)濟，提高醫(yī)院宏觀管理水平，提供科學的依據(jù)。醫(yī)院的病案統(tǒng)計工作,歷年來一直是醫(yī)院的常規(guī)性的工作。隨著醫(yī)學科學的現(xiàn)代化管理科學飛速發(fā)展,病案統(tǒng)計信息工作在醫(yī)院管理中越來越顯示出它的重要性,尤其在改革舊的管理體制,形成新的信息反饋網(wǎng)絡方面,有效地指導和參與醫(yī)院的各項工作,顯得更加突出,特別是在醫(yī)院質(zhì)量管理中,充分顯示統(tǒng)計信息工作的特殊位置。現(xiàn)對如何提高病案統(tǒng)計質(zhì)量管理進行如下分析：
1 加強病案首頁填寫信息完整性的考核
現(xiàn)在許多醫(yī)院在進行月、季、目標管理考評或年度衛(wèi)生統(tǒng)計匯審時，其依據(jù)最多的數(shù)據(jù)來源就是病案首頁，所以從某種程度上說病案首頁就是我們獲取第一手資料，評價醫(yī)療工作質(zhì)量的源泉，是我們進行統(tǒng)計分析和監(jiān)測的依據(jù)。病案首頁內(nèi)容的真實與否，直接關系醫(yī)院醫(yī)療指標的準確性和可靠性。常見問題有:姓名、住院號、出生年月、職業(yè)、住址填寫不準確、不完整，損傷與中毒外部原因、手術操作，危重病人搶救等漏填或填寫不正確，這對日后重復觸及有關問題帶來困難，特別是影響醫(yī)院統(tǒng)計工作報表與國際疾病分類報表質(zhì)量。因此，臨床醫(yī)師必須加強基礎理論學習，不斷提高文字表達能力，要高度重視、實事求是、按規(guī)范認真書寫，對下級醫(yī)生及實習生書寫的病案及記錄要認真閱讀及修改，在病人出院前要將病案書寫規(guī)范、準確，做到不規(guī)范、不合格的病案不交回病案室。病案回收后，病案統(tǒng)計室質(zhì)控人員發(fā)現(xiàn)問題，應及時退回科室修改，以保證病案質(zhì)量。醫(yī)院應建立病案質(zhì)量書寫方面的獎懲制度，把病案書寫質(zhì)量與個人獎金及年度考核掛鉤，促使病案書寫質(zhì)量規(guī)范化、科學化。在做到數(shù)據(jù)準確的同時，還必須有強烈的時間觀念，在規(guī)定的時間內(nèi)回收病案，完成一切操作，只有做到準確、及時，統(tǒng)計信息才能發(fā)揮應有的作用。
2 努力提高統(tǒng)計人員專業(yè)素質(zhì)
統(tǒng)計工作的質(zhì)量高低與統(tǒng)計人員的自身業(yè)務素質(zhì)密切相關。統(tǒng)計人員不只是提供簡單的統(tǒng)計信息，而且要通曉對信息的綜合評價。從中分析歸納出醫(yī)院在某一時期各科室的工作特點、發(fā)展趨勢，并進行一些預測，不僅能提供單純醫(yī)療活動的統(tǒng)計數(shù)字，而且能運用統(tǒng)計分析方法對醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研管理等各項活動進行監(jiān)測、控制、預測，并利用所掌握的統(tǒng)計信息，對過去的工作進行綜合評價，對未來做出預測。因此這就要求統(tǒng)計人員熱愛本職工作，具有高度的事業(yè)心和責任感，依法辦事，實事求是，扎扎實實，認真負責地工作。同時要加強業(yè)務學習，鉆研業(yè)務技術，提高業(yè)務技能，尤其是熟練掌握統(tǒng)計技術、計算機技術、網(wǎng)絡技術，醫(yī)院管理知識、衛(wèi)生經(jīng)濟知識、疾病分類知識等，努力成為高素質(zhì)的復合型人才，以適應醫(yī)院管理的需要。
3 注重統(tǒng)計信息分析工作的重要性
隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的深入發(fā)展，衛(wèi)生行業(yè)怎樣適應市場經(jīng)濟體制改革的形勢，真正地建立起以比較低廉的價格提供比較優(yōu)質(zhì)的服務，以滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求，是擺在我們面前的新課題。所以醫(yī)療單位必須牢牢樹立與時俱進，開拓進取的管理，而管理離不開數(shù)據(jù)的科學分析、指標預測和可行論證等。故而，統(tǒng)計分析在醫(yī)療行業(yè)經(jīng)濟管理中的地位和作用顯得越來越重要 。這就要求統(tǒng)計人員不僅要完成日常統(tǒng)計工作，而且要進行統(tǒng)計分析，要把統(tǒng)計分析當成經(jīng)常性工作來抓。一是進行定期的綜合分析，建立綜合信息臺帳，全面收集醫(yī)院的各類數(shù)據(jù)，培養(yǎng)敏銳的觀察力，密切關注各項統(tǒng)計指標，善于發(fā)掘信息，定期進行分析。可以通過縱向、橫向的對比分析，將科室的工作成績和存在的問題反映在分析中，及時反饋給科室、讓科室做到心中有數(shù)，促使他們發(fā)揚優(yōu)勢，克服不足，以提高醫(yī)療質(zhì)量。也可將醫(yī)院完成的各項數(shù)據(jù)、質(zhì)量指標與《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標》相應指標的標準值比較、分析醫(yī)院醫(yī)療工作的完成情況，找出差距，提出今后改進工作的措施。二是有針對性地做專題分析，統(tǒng)計人員在平時統(tǒng)計工作中若發(fā)現(xiàn)醫(yī)療中的異常現(xiàn)象或不正常的醫(yī)療指標要及時進行專題分析。如門診量下降的原因分析，單病種療效、費用分析，工作量指標趨勢分析，每出院人數(shù)的平均住院費用和住院藥品費相關分析等，為醫(yī)院管理、臨床科研、醫(yī)療保險等方面服務。
4 病案統(tǒng)計信息的合理利用
4.1 醫(yī)院管理方面 醫(yī)院管理的謀略，相當大一部分來源于有價值的病案，而有價值的病案的產(chǎn)生，則依賴于良好的醫(yī)院管理法則。加強病案質(zhì)量管理是醫(yī)院管理者保證病案信息充分利用的最好途徑，用病案管理的先進手段、技術以及先進的理念，反過來用于指導醫(yī)院管理［2］。病案是醫(yī)院管理中最重要的原始信息資料，它記錄著醫(yī)院的醫(yī)療水平；記錄著臨床醫(yī)學是隨著先進的醫(yī)學科學技術的發(fā)展而不斷解決臨床醫(yī)學中的各種疑難病癥；又記載著新出現(xiàn)的各種疾病，手術操作情況等；真實而完整的病案資料中蘊藏著豐富的知識與信息。醫(yī)院管理者通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學性。
4.2 醫(yī)院統(tǒng)計方面 從完整的病案信息取得統(tǒng)計原始數(shù)據(jù)，充分發(fā)揮統(tǒng)計信息的作用。醫(yī)院病案信息應采用計算機錄入，再作月份資料匯總，這樣就保證了統(tǒng)計數(shù)據(jù)的原始性、真實性和準確性。充分利用信息檢索，能較好地發(fā)揮信息咨詢的作用，進行一些缺陷病案分析，病種質(zhì)量管理，疾病普查，醫(yī)療費用調(diào)查，醫(yī)院感染、惡性腫瘤、傳染病預防等。根據(jù)統(tǒng)計報表，為醫(yī)院的醫(yī)療管理及主管部門的決策提供第一手資料［3］。
4.3 醫(yī)療方面 通過對病案數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，可以了解各科室疾病的總體轉(zhuǎn)歸情況，可以了解醫(yī)師的診療水平和護士的護理以及醫(yī)技人員的技術情況，由此，可以判斷全院的醫(yī)療質(zhì)量總體水平，從而成為衡量各科室和醫(yī)務人員總體水平的依據(jù)。通過對病案數(shù)據(jù)分析，制定相應的醫(yī)療質(zhì)量目標、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制方法等進一步提高醫(yī)療水平。
4.4 教學科研方面 病案是醫(yī)院科研和教學的基礎，病案信息資料是臨床醫(yī)療實踐的原始記錄，是醫(yī)務人員對疾病進行診斷和治療效果的全部總結(jié)。它為年輕的醫(yī)生、實習醫(yī)生提供寶貴的經(jīng)驗總結(jié)，臨床用藥情況觀察等，病案收集的資料是為了利用和開發(fā)，主要是為了醫(yī)院的教學科研服務。醫(yī)院每開展一項科研活動離不開病案，醫(yī)務人員晉升也離不開病案，所以病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。
4.5 社會醫(yī)療保險方面 病案作為一種醫(yī)療檔案，是醫(yī)務人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄，對病案科學管理至關重要，一份完整的病案是發(fā)揮其使用價值的必然要素，成為醫(yī)療保險機構支付和理賠醫(yī)療費用的重要依據(jù)［1］。
4.6 醫(yī)療糾紛及法律案件方面 隨著法律意識、健康意識的增強，處理醫(yī)療糾紛和法律事件已為醫(yī)療管理工作中的一部分。醫(yī)療活動在病案中應該記錄什么，不應該記錄什么，病案記錄中哪些需要病人簽字，哪些容易引起醫(yī)療糾紛已成為醫(yī)務工作者需要認真研究的問題。在醫(yī)療糾紛和法律案件中，病案將是重要舉證依據(jù)。
5 總結(jié)
病案統(tǒng)計工作的研究是從衛(wèi)生統(tǒng)計學專業(yè)的角度去思考和介入病案質(zhì)量監(jiān)控管理工作，通過日常的工作來嘗試、實踐、總結(jié)和固定化統(tǒng)計學方法技術在病案質(zhì)量監(jiān)控管理工作中的應用。這樣一種探索既是對衛(wèi)生統(tǒng)計學的發(fā)展，又是對病案質(zhì)量管理專業(yè)的發(fā)展。該研究具有鮮明的實用性特征，值得在其他醫(yī)院病案質(zhì)量監(jiān)控管理工作中推廣應用。
參考文獻
［1］許廣.病案管理在醫(yī)療保險理賠中的作用［J］.中國病案,2006，7（4）:31.
第5篇：病案管理總結(jié)范文
【關鍵詞】 病案;信息;開發(fā);利用
在醫(yī)學界，病案是珍貴的歷史資料，屬于醫(yī)療機構的知識財富和軟件資源，其中蘊含著醫(yī)務工作者的辛勤汗水和智慧的結(jié)晶，科技含量之高是無人替代的。它提供的數(shù)據(jù)資料是構成學術論文、論著和科研成果的核心內(nèi)容。病案可貴之處需要有心人在探索中發(fā)現(xiàn)，達到開發(fā)利用。
1 信息是對客觀事物的反映
病案信息是醫(yī)院主要的醫(yī)療信息群，也是醫(yī)院最活躍、數(shù)量最龐大、使用率最高、發(fā)展最快的信息群。隨著我國醫(yī)院衛(wèi)生事業(yè)的飛速發(fā)展，中國的病案信息工作也得到了長足的發(fā)展，由既往傳統(tǒng)的單純保管邁向現(xiàn)代的數(shù)字化信息管理，多媒體數(shù)碼技術的發(fā)展推動了病案信息工作，在這樣的新形勢下，加強病案管理、提高開發(fā)利用顯得更加重要，良好的病案管理是極大限度開展利用病案信息的基礎，對病案利用的越是充分其獲得價值就越大。只有出色地做好病案質(zhì)量管理工作，才能使病案信息為醫(yī)院和社會發(fā)揮重大作用。
2 提高病案管理人員的綜合素質(zhì)是實施質(zhì)量監(jiān)控的基礎
病案管理人員的素質(zhì)及專業(yè)水平直接影響到病案管理質(zhì)量，加強病案管理人員的專業(yè)化建設是進行病案管理質(zhì)量監(jiān)控的重要前提。現(xiàn)代病案管理人員必須具備基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、醫(yī)院管理學、疾病分類學、計算機應用管理和統(tǒng)計學等多類學科知識，還要有一定的外語水平。這是一門不斷發(fā)展的綜合性科學，因此病案管理人員要建立一支高水平的人才結(jié)構合理的病案管理人員階梯隊伍，逐步實現(xiàn)病案管理隊伍專業(yè)化和素質(zhì)最優(yōu)化。
3 避免了人工查找，實現(xiàn)網(wǎng)絡共享
隨著科技的發(fā)展，多媒體數(shù)碼技術的引入，數(shù)字化病案為病案信息開發(fā)利用提供了良好的技術平臺，加速了病案信息的開發(fā)利用的進程，數(shù)字化病案管理信息系統(tǒng)是在醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)的基礎上的延伸，不但能夠?qū)崿F(xiàn)病案管理工作過程中諸多部門的數(shù)字共享，在各個客戶端還能將病案全文信息資料包括圖象信息，通過計算機傳輸、管理和利用。大大減輕了臨床醫(yī)生查找病歷資料的工作強度，節(jié)省了大量寶貴的時間。完好再現(xiàn)了紙質(zhì)病案原貌，保護和隔離了紙質(zhì)病案原件，降低了病案的丟失、損壞率、也減輕了病案保管員的勞動強度。但建立電子病案系統(tǒng)，在內(nèi)容上強調(diào)患者信息的原始性、完整性和準確性。
4 病案信息的利用
4.1 通過對病案信息的統(tǒng)計，可以了解各科室疾病的總體轉(zhuǎn)歸情況，了解醫(yī)師診療水平和護士的護理以及醫(yī)技人員的技術水平情況，由此判斷全院的醫(yī)療總體水平，成為衡量各科和醫(yī)務人員總體水平的依據(jù)。通過對病案數(shù)據(jù)分析，制定相應的醫(yī)療質(zhì)量目標、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制方法等進一步提高醫(yī)療水平。
4.2 病案是醫(yī)院科研和教學的基礎，病案信息資料是臨床醫(yī)療實踐的原始記錄，是醫(yī)務人員對疾病進行診斷和治療的全部總結(jié)。在教學方面，它是活的教材，在科研方面，病案信息對臨床研究與流行病學研究具有備考作用，臨床研究對病案的研究，即個案和多個個案的研究。臨床流行病學則對案例相關性有研究，對疾病在家族、在人群流行、分布的研究。
4.3 醫(yī)院管理的謀略，相當大一部分來源于有價值的疾病信息，用于指導醫(yī)院管理，它是醫(yī)院管理中最重要的原始信息資料，它記錄著醫(yī)院的醫(yī)療水平和技術發(fā)展及遇到的醫(yī)療問題等方面；真實而完整的病案資料中蘊藏著豐富的知識與信息。醫(yī)院管理者通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學性。
4.4 病案作為事實證據(jù)具有的法律意文，可以維護醫(yī)院和醫(yī)務人員的尊嚴，借以公正處理醫(yī)患矛盾。在當今醫(yī)學科學高速發(fā)展的醫(yī)療糾紛難以避免的氣候下，病案尤其重要。因此，深化醫(yī)療機構人事制度改革配置精明強干的病案管理人員，建立健全和更新病案管理制度。
第6篇：病案管理總結(jié)范文
【關鍵詞】病案；電子化管理；數(shù)據(jù)
電子病案是從病人掛號、醫(yī)生出診、治療、康復的整個診斷、治療過程的每一個環(huán)節(jié)的有關信息進行電子化錄入、管理。真正實現(xiàn)了整個醫(yī)院管理的信息流的暢通。因電子病案有一個致命的問題是，不能對原有的病案數(shù)據(jù)進行查詢、統(tǒng)計、整合等管理，只能從現(xiàn)階段開始，實現(xiàn)病案數(shù)據(jù)的電子化管理。而對于醫(yī)院十幾年、幾十年乃至上百年積累的病案數(shù)據(jù)將失去利用價值，是巨大的資源浪費。
1 傳統(tǒng)紙上自由記載病案存在的問題
紙上自由記載的病案存在以下問題：
（1）易成為別人不能閱讀的雜亂記錄。醫(yī)師所寫的多是字跡不清，診療范圍窄的專家只能與同事頻繁使用通用的符號，因而只有記錄者本人能讀[1]。
（2）診療上或管理上必然的信息缺失。沒有標準規(guī)格和診療指針指導的記錄模式，醫(yī)師各行其是，缺失的信息只存在于記錄者本人頭腦中，或者本人全未意識到的。
（3）無統(tǒng)一性且表現(xiàn)多樣、雜亂。英語、德語、日語多種文字混用，同樣事物表達有多種樣式，只有記錄者本人及其伙伴理解。
（4）限于診療過程各個時期的記述，整個過程不能進行橫向信息的比較。
（5）不易于復制（也有其利點）。
（6）要想利用于診療目的以外（醫(yī)療費“請求”用等），必須由其它人進行信息的摘抄工作。
從（1）到（3）的記述屬于不規(guī)范（不標準化）的問題，（4）到（6）是關于信息利用的問題。病案電子化（電子病案的實現(xiàn)）可以說是為了解決紙病案存在的以上問題而提出的[2]。
2 電子病案的種類、目的和效果
電子病案為何能被人們所重視，原因是電子病案利用計算機使其功能實現(xiàn)質(zhì)的飛躍，而紙病案就難以做到。
例如：依據(jù)醫(yī)師法24條對病案保存5年的規(guī)定，多數(shù)醫(yī)療機構把慢性病病人的病案長期保存。保存這些紙病案，必須有很大的空間。有的大醫(yī)院為了保管舊病案，甚至借用倉庫。而電子病案所需空間很少。
能同時供多數(shù)人閱覽也是電子病案的優(yōu)點。門診也好、檢查科室也好、病房也好，只要安裝計算機終端，就能看到必要的所需病案數(shù)據(jù)。然而紙病案在病人接受了X線攝影后，病案送到檢查室，別的部門就看不到報告了。
作為紙病案，要進行X線靜止圖象、聲音、動畫（電影膠片、電視）等所謂的多媒體信息的收錄是困難的，然而使用計算機則在技術上并不難。
此外，借助最近發(fā)展形成的廣域信息網(wǎng)絡（因特網(wǎng)等）進行機構間信息交換，使用數(shù)據(jù)庫進行文獻數(shù)據(jù)檢索等，這些作為電子病案功能的一部分已成為可能。電子化的信息把使用者從時間和空間的制約中解放出來[3]。
3 加強病案電子化管理的對策
現(xiàn)今，癥狀和體檢所見尚未成為人機的對象（必須等待電子病案實用化），醫(yī)師們對這些圖予以充分好評。在門診，一般醫(yī)師是一邊給病人看畫面，一邊加以說明。此圖作為例子說明電子病案的效果，在于標準化記載方式。電子病案的其他效能有：
（1）管理空間變小。計算機的設置和管理空間，可與其它信息系統(tǒng)共享，所以只是紙病案占地的十分之一。（2）為醫(yī)院管理收集數(shù)據(jù)。各種統(tǒng)計之外，能半自動地完成保險“請求”。（3）數(shù)據(jù)能利用于臨床醫(yī)學研究。舉出這些優(yōu)點，說明電子病案有益于醫(yī)療的地方甚多。基于現(xiàn)實的條件，在技術上、社會的環(huán)境上也日趨成熟。但也產(chǎn)生不少的新問題，這些問題也許沒有醫(yī)療特征，醫(yī)療運用信息化時代的優(yōu)點，必然提供更安全有效的服務。
診療信息限定于機構內(nèi)，基本上沒有考慮和其它機構互換。每個機構建立各個獨立的運作系統(tǒng)，診療數(shù)據(jù)的備份記錄十缽磁盤、光卡、IC卡等可移動媒體，病人到醫(yī)療機構看病的方式也是孤立型。為了保障數(shù)據(jù)互換性，有必要作成相同的系統(tǒng)。例如：糖尿病是內(nèi)科門診病人，接受眼科對視網(wǎng)膜病的核查時，參考病人所帶軟盤數(shù)據(jù)，眼科、內(nèi)科都需要有同一系統(tǒng)。同一病人在口腔科治療時使用另外的系統(tǒng)，口腔醫(yī)師就不能參考內(nèi)科醫(yī)師作成的數(shù)據(jù)。這種場合，同類的孤立系統(tǒng)數(shù)據(jù)只存在于以可移動型媒體移動的封閉系統(tǒng)中。與使用另外系統(tǒng)的醫(yī)療機構，進行信息交換這一點上不同。孤立型系統(tǒng)是醫(yī)院內(nèi)最初運用電子化、合理化、效率化的目標，現(xiàn)行的電子病案系統(tǒng)基本上是這個類型。
隨著網(wǎng)絡型的普及，提出了與其它機構間進行順暢協(xié)作的要求。為了實現(xiàn)這個要求，系統(tǒng)不可以有臨時的大的更改，每個系統(tǒng)與MML配備好對應的接口就行，介紹信、病案總結(jié)等的數(shù)據(jù)變換成MML文書發(fā)給對方，接受者的系統(tǒng)對應的話，病人的數(shù)據(jù)就能讀出。
4 結(jié)論
總之，病案電子化相對于傳統(tǒng)的病案記載，具有簡便、高效率和準確的特點，能夠有效地改善醫(yī)患關系，從而讓醫(yī)院真正成為服務于患者的機構。
參考文獻
[1]冼其芬.檔案電子化管理面臨的問題及優(yōu)化對策探討[J].中國管理信息化，2013（14）：60-61.
第7篇：病案管理總結(jié)范文
[摘要] 病歷檔案是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,是患者在醫(yī)院就醫(yī)期間形成的全部醫(yī)療資料,它是醫(yī)院管理的重要信息,是醫(yī)療教研的重要參考,是維護醫(yī)患權益的重要依據(jù)。病案管理工作者必須提高認識,強化四個意識,科學管理,提高病案管理效率,認真做好新時期病案管理工作。
[關鍵詞] 病歷檔案;科學管理;管理效率;四個意識
[中圖分類號]R197.323 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721(2009)07(b)-146-02
近年來我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和信息管理技術的發(fā)展,病案管理學已成為一門新興的學科,并在實踐中有了長足的發(fā)展,病案管理工作也受到了重視。對醫(yī)院管理工作來說,病案管理是一個極其重要的組成部分。病案管理工作的好壞直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研、預防等工作。
病歷檔案是患者在醫(yī)院就醫(yī)期間形成的全部醫(yī)療檔案,即患者就醫(yī)后由患者或家屬陳述病情、病史以及醫(yī)護人員對患者進行診斷、治療、護理和愈后追蹤過程中形成的全部記錄(包括各種文字、圖表,以及所有的實驗室檢查和其他特殊檢查的報告等),它完整地記錄了患者歷次的檢查、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程,以及與疾病有關的所有問題。病歷檔案是醫(yī)務人員給患者進行診斷和治療的記錄,是患者就醫(yī)期間身體和心理情況的真實反映,是醫(yī)院臨床、教學、研究工作的寶貴資料,是人們向疾病作斗爭的原始文獻。從一定意義上講它也是臨床醫(yī)學的法定文件。因此,加強病歷檔案管理,有效地保護和利用病歷檔案,為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展和社會各方面服務意義重大。
1 病歷檔案是醫(yī)院管理的重要信息庫
病歷檔案是醫(yī)院最寶貴、最有特色的檔案財富。它是臨床實踐的原始記錄,是患者的保健參考資料,是醫(yī)務人員對疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據(jù)。病歷檔案記載了每個患者的疾病情況、診療方法和效果,所以它在一定程度上反映了一個醫(yī)院的發(fā)展史。病歷檔案還是醫(yī)療糾紛處理、傷殘評定、訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。因此,可以說病歷檔案是一個醫(yī)院最寶貴的珍藏,也是最有利用價值的檔案財富。病歷檔案,特別是罕見病例檔案具有重要的信息利用價值,對于類似病案的診治具有重要的參考和指導作用。
2 病歷檔案是醫(yī)療教研工作的重要參考
病歷檔案對于醫(yī)務人員開展醫(yī)療、教學、研究都具有十分重要的意義。病歷檔案是提高醫(yī)療水平和護理水平的重要資料。對于患者診斷的確立和選擇恰當?shù)闹委煼桨付家獏⒖疾v檔案。一個完整的病歷檔案可以指出通向正確診斷的途徑,所以它是決定診斷的關鍵。通過對病歷檔案運用醫(yī)學統(tǒng)計的方法進行分析,就能提出各種有價值的資料,來總結(jié)經(jīng)驗教訓,提高醫(yī)療質(zhì)量和護理質(zhì)量。
3 病歷檔案是生動的教學示范材料
病歷檔案是醫(yī)學科學研究的寶貴資料。通過病歷檔案的統(tǒng)計分析,能夠找出規(guī)律,為醫(yī)學科學的研究工作提供可靠依據(jù),推動醫(yī)學的發(fā)展。臨床醫(yī)師可根據(jù)既往某類疾病的病歷檔案回顧性總結(jié),得出某些規(guī)律性的結(jié)論來提高臨床工作。更可有計劃地進行一些前瞻性研究,按照一定的要求來記錄病歷檔案,從而提供研究資料,豐富醫(yī)學知識寶庫。此外,通過病歷檔案的統(tǒng)計分析,可以找出各種疾病發(fā)生、發(fā)展的特點,為采取預防措施,保障人民的健康提供依據(jù)。因此它是疾病預防工作的必要基礎。
4 病歷檔案是維護醫(yī)患雙方合法權益的重要法律依據(jù)
一方面,病歷檔案為醫(yī)療保險業(yè)的健康發(fā)展提供可靠依據(jù)。如何使保險公司及被保險人雙方利益均得到保證,病歷檔案便成為一個重要依據(jù),病歷檔案可以為保險公司提供所有需要的真實信息,醫(yī)院病案室為保險公司提供被保險人的病歷檔案已成為一項重要工作。
另一方面,病歷檔案為解決醫(yī)療糾紛提供真實有效的依據(jù)。隨著我國法律制度的不斷完善,人們的法制觀念和自我保護意識日益加強,表現(xiàn)出的醫(yī)患糾紛也越來越多。病歷檔案作為解決醫(yī)療糾紛的一個重要依據(jù)越來越被人們所重視。病歷檔案還是處理各種肇事、事故和傷殘鑒定的重要文件,必須根據(jù)病歷檔案來作檢查分析,才能推斷出責任之所在。
綜上所述,病案管理意義重大。面對新的形勢和挑戰(zhàn),多年來,文登整骨醫(yī)院本著寫好病案、管好病案、用好病案的原則,下大力度加強病案質(zhì)量的管理,努力提高病案管理效率,要求病案管理工作者必須強化“四個意識”,更好地適應病案管理工作的需要,適應社會發(fā)展的需要。
一是強化危機意識。做為醫(yī)療事業(yè)和檔案工作組成部分的病案管理,隨著科學技術的發(fā)展和各種先進檢測儀器設備的應用,也在經(jīng)受著時代的沖擊。面對日新月異的變化,病案管理不改革、不發(fā)展、不實現(xiàn)現(xiàn)代化,就會被時代所淘汰,做為病案管理工作者也將會成為歷史的罪人,隨著科學技術的發(fā)展,各種新理論、新技術、新產(chǎn)品、新方法的出現(xiàn),使人類社會的許多領域中的傳統(tǒng)模式正在受到?jīng)_擊和挑戰(zhàn)。因此,作為病案工作者首先要強化危機意識,正視條件和困難,明確自己所擔負的重要責任和使命,變壓力為動力,才能促使病案管理工作與時俱進,加快發(fā)展。
二是強化超前意識。近年來,隨著我國現(xiàn)代化建設的迅猛發(fā)展,社會發(fā)展步伐加快,醫(yī)療事業(yè)與國際接軌,對病案管理提出更高的要求,面對機遇與挑戰(zhàn),病案工作者必須盡快拋棄不利于病案管理發(fā)展的傳統(tǒng)的、舊的思想觀念和工作方法,要學會用各種現(xiàn)代化的新理論、新思想武裝頭腦,要解放思想,大膽改革,要站的高、看的遠,把握住時代的脈搏,找準病案管理的發(fā)展方向和工作重點,進一步強化超前意識,來發(fā)展病案管理事業(yè)。
三是強化創(chuàng)新意識。當前擺在我們病案工作者面前的一系列問題:如電子文件大量產(chǎn)生帶來的病案歸檔、保管、利用問題;醫(yī)療體制改革后病案管理方式和手段如何變革的問題;信息共享與病案提供利用手段落后的問題,等等。要解決這些問題,用舊的思想、舊的觀念、舊的方法是無法實現(xiàn)的,這就要求我們要解放思想,更新觀念,開拓創(chuàng)新,思想觀念要創(chuàng)新,工作思路要創(chuàng)新,管理方式也要創(chuàng)新,只有創(chuàng)新才會有發(fā)展,才會有病案管理的與時俱進。
四是強化服務意識。病案工作主要有兩大任務:一是病案的保管與管理;二是病案的利用服務。我們要把握時代脈搏,貼近現(xiàn)實,找準病案管理工作的位置,要強化服務意識,在管理好病案的同時,更要注意為醫(yī)療工作服務,為人民群眾健康服務,為醫(yī)學研究服務。做到醫(yī)療工作開展到哪里,病案工作就服務到哪里,人民群眾什么時候需要,我們就什么時候提供,這樣我們的工作才會得到社會的承認,才會得到應有的理解和支持,才會與時俱進。
[參考文獻]
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[2]陳巧玲,李少玲,羅秀梅.電子病歷檔案雙軌制歸檔與管理[J].中國醫(yī)藥導報,2008,5(20):58.
[3]鐘惠茹.病歷檔案資料對醫(yī)療事故處理的影響因素[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,6(4):111.
第8篇：病案管理總結(jié)范文
病案質(zhì)量通常是指病案書寫質(zhì)量,包括規(guī)范格式的外在質(zhì)量和反映醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵質(zhì)量。其具體含義是:前者（病案外在質(zhì)量）屬于醫(yī)療文書,應有特定的格式和相應的內(nèi)容。病案格式的規(guī)范性、內(nèi)容的真實性以及醫(yī)療文件的完整性等都是病案質(zhì)量的相關內(nèi)容。后者（病案內(nèi)涵質(zhì)量）體現(xiàn)在一份完整的病案,不僅可以真實地體現(xiàn)病人疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程以及伴隨病人的一系列身心健康狀況,而且還可以反映出醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)和理論水平,能有效地評定醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。
2.病案質(zhì)量管理的重要作用和病案書寫規(guī)范
2.1正確認識病案質(zhì)量管理的重要作用。病案的形成是病人從入院到出院全過程的各種文字和圖像的記錄，是治療疾病過程的真實記錄。它全面反映了醫(yī)療護理工作的全過程，是醫(yī)療、教學、科研工作的重要資料之一，具有重要的科學價值。同時也是醫(yī)療糾紛中司法取證、裁定醫(yī)療事故的重要證據(jù)材料。
2.2病案書寫規(guī)范性管理。
2.2.1病案中病人的基本資料要真實完整。主管醫(yī)生在填寫患者的基本資料時，如姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系人、戶口地址和工作單位等所標識病人特征的資料，特別是身份證號不能空白更不能編造，以免填寫不清或填寫錯誤引致不必要的糾紛。例如，有的醫(yī)生填寫病人姓名時，沒有認真核對其身份證、憑借主觀臆斷，用同音字替代，或者是患者用別人的身份證冒名頂替等，結(jié)果造成保險公司拒賠等一系列惡性后果。
2.2.2病案中的個人史、既往史、現(xiàn)病史及相關檢查項目和治療記錄書寫要準確。病案中相關資料的書寫準確無誤是病案管理中最基本的要求之一，無論從患者、醫(yī)務人員、還是醫(yī)院的角度出發(fā)，它都為三者提供了最真實的信息，同時維護了三者的權益。另一方面，隨著近幾年來城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度在我國的實施，醫(yī)保機構制定了詳細的醫(yī)保實施細則，并定期不定期對醫(yī)院進行檢查和考核，對病案相關資料的檢查是他們檢查的重點內(nèi)容之一，檢查的結(jié)果直接關系到醫(yī)保機構支付給醫(yī)院醫(yī)保患者的費用，從而直接影響到醫(yī)院的經(jīng)濟收益。
2.2.3關于病案的簽名和涂擦。醫(yī)生必須對患者做的所有檢查和治療進行簽名，護士或者任何被授權對病人治療的人也必須簽名。醫(yī)務人員在各種醫(yī)療護理記錄上簽名時，應承擔所有資料的正確書寫責任。任何遺漏或者錯誤都可能從總體上破壞對病案的信心，任何涂擦、改正或者改變原始記錄的證據(jù)都會損害病案在法侓上的價值。所以當需要做改正時,必須嚴格按照病案書寫的規(guī)范進行，如在錯誤上劃線，緊跟其后寫上改正的記錄，清楚地表示出該錯誤是在當時造成的；沒有簽名和日期的“改正”將令人產(chǎn)生懷疑，以致懷疑到整份記錄的有效性。而病案記錄中的涂擦則是根本不允許的。
3.病案歸檔過程的管理
病案歸檔的資料內(nèi)容包括五大部分：病案首頁、醫(yī)療病程記錄、醫(yī)技檢查報告、護理病程記錄及其他需要歸檔保存的資料。病案歸檔過程包括兩個環(huán)節(jié)，第一個環(huán)節(jié)是由病房醫(yī)務人員完成的病案質(zhì)控，第二個環(huán)節(jié)是由病案室的專職人員對病案進行的系統(tǒng)整理和檢查。主要包括幾方面內(nèi)容：一是首頁信息資料要求準確不遺漏，各項內(nèi)容填寫要完整、規(guī)范，主要診斷、搶救記錄、手術麻醉記錄、長短期醫(yī)囑、護理記錄等記錄準確無誤，要與病程相符。二是病程記錄要嚴格按照新的《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫，并使用規(guī)范性書面語言，醫(yī)療信息資料記錄要準確、清晰、完整，以免埋下醫(yī)療糾紛的隱患。三是護理記錄也要納入質(zhì)控管理范圍，明確護理記錄也是法律文書證據(jù)的一部分，如：護理體溫單、醫(yī)囑單、護理病程記錄單、搶救記錄及其他相關特殊記錄等必須書寫準確、詳細、清晰，并同時與醫(yī)生記錄的相關內(nèi)容吻合，不矛盾。四是醫(yī)技檢查報告的姓名、病案號等要防止差錯和遺漏，并且要求粘貼規(guī)范。五是各種特殊檢查的知情同意書、手術同意書等必須檢查是否有患者及家屬的簽名，這點非常重要，簽名的遺漏和記錄的丟失都可能造成醫(yī)院的舉證失利。
4.病案的信息化管理
病案信息化的網(wǎng)絡管理是病案現(xiàn)代化管理的發(fā)展方向。當前，檔案信息化的發(fā)展主要以多媒體化和數(shù)字化為主要特征，而電子病案的產(chǎn)生，突破了單純性的計算機輸入病案信息的局限性，并最終使檔案的信息資源實現(xiàn)數(shù)字化、有序化、標準化、系統(tǒng)化、網(wǎng)絡化，以滿足社會各方面對檔案信息利用的迫切需要。電子病案的特點是：一是實現(xiàn)高速、高效、高可信度的全球性醫(yī)療信息資源的共享。電子病案可以作為媒介通過Internet為偏遠地區(qū)的患者實現(xiàn)異地遠程國內(nèi)外專家會診的愿望。二是避免醫(yī)務人員的重復工作，大大提高了工作效率，并減少了差錯。從使用紙張書寫病案到使用計算機輸入電子病案，大大減少了醫(yī)護人員手工書寫病案的時間，提高了工作效率，同時還讓全院各部門在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能調(diào)用患者相關資料。三是在急、危重大突發(fā)事件中，只要確認對方的身份，電子病案可幫助醫(yī)務人員迅速、直觀、準確地了解病人以前所接受的治療和檢查的確切資料，縮短了醫(yī)生確診的時間，也為搶救生命贏得了寶貴的時間；同時，電子病案也避免了不必要的重復性醫(yī)療檢查，節(jié)約了醫(yī)療費用，減輕了患者和政府的負擔。四是計算機存儲量大，有利于保持病案完整。電子病案除了紙張病案的全面內(nèi)容外，還可以記錄CT、MRI、核醫(yī)學、超聲波等影像圖片和聲像動態(tài)，心電圖、腦電圖等電生理檢查圖形，檢查數(shù)據(jù)、其他檢驗治療資料以及數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡傳輸、統(tǒng)計分析均是紙張病案和微縮病案無法比擬的。
5.合理利用病案提高醫(yī)院管理水平
病案的最大價值在于對它的充分利用。無論是紙質(zhì)病案還是電子病案，最終都是通過對它的利用而實現(xiàn)最大價值，產(chǎn)生最大效益的。
5.1有利于提高醫(yī)療護理技術水平。病案中的臨床診斷、輔助診斷、三級醫(yī)師查房、醫(yī)囑記錄、護理記錄、手術記錄、搶救記錄、院間與科室間的醫(yī)療會診記錄、病歷討論等資料的科學性、合理性與診療效果有密切關系，它間接反映出醫(yī)務人員有無認真規(guī)范地執(zhí)行醫(yī)療護理工作診療常規(guī)，有無合理使用藥品，有無對病人的病情進行及時有效的處理等情況，并客觀反映出醫(yī)院的醫(yī)療技術水平。通過定期進行病案的質(zhì)控和病案數(shù)據(jù)分析，對存在的問題提出合理化的解決方案，不斷完善病案的管理質(zhì)量，制定相應的醫(yī)療質(zhì)量管理目標、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制方法等對進一步提高醫(yī)療水平具有重要的意義5.2有利于醫(yī)院各科室制定發(fā)展規(guī)劃。在日益激烈的醫(yī)療市場競爭中，成本核算成為醫(yī)院經(jīng)濟管理中的重要指標，這些指標主要包括門診人數(shù)、住院人數(shù)、病床使用率和周轉(zhuǎn)率、手術次數(shù)、術前住院天數(shù)、平均住院天數(shù)、藥費比例及相關輔助檢查情況等。醫(yī)院各臨床科室在制定自己的中長期發(fā)展規(guī)劃中都要參考這些指標，而這方面的信息必須由病案管理部門提供。
5.3有利于規(guī)范醫(yī)療保險工作。隨著醫(yī)療保險制度的實施、發(fā)展和不斷完善，全民醫(yī)保的新時代已經(jīng)來臨，醫(yī)保機構制定了詳細的醫(yī)保實施細則，并經(jīng)常會檢查醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議的情況。病案是其中最重要的檢查內(nèi)容之一，其檢查結(jié)果直接關系到醫(yī)保機構支付給醫(yī)院的醫(yī)保患者費用，直接關系到醫(yī)院的經(jīng)濟利益。因此，清晰、完整、詳細、符合標準是病案發(fā)揮其使用價值的必然要素，這樣的病案也成為醫(yī)療保險機構支付和理賠醫(yī)療費用的重要依據(jù)。
5.4有利于醫(yī)院信息統(tǒng)計分析工作。醫(yī)院信息統(tǒng)計部門可以從完整的病案信息中取得統(tǒng)計原始數(shù)據(jù)，充分利用計算機信息檢索功能，既保證了統(tǒng)計數(shù)據(jù)的原始性、真實性和準確性，又能較好地發(fā)揮信息咨詢的作用，進行一些缺陷病案分析、病種質(zhì)量管理、婦科普查、孕檢婚檢、產(chǎn)前檢查、兒童保健、醫(yī)院感染、惡性腫瘤、傳染病預防及醫(yī)療費用等方面的統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理及主管部門決策提供第一手資料。
5.5促進醫(yī)院教學科研工作。醫(yī)學科學的發(fā)展離不開實踐和經(jīng)驗。病案是醫(yī)院科研和教學的基礎，是臨床醫(yī)療實踐的原始記錄，是醫(yī)務人員對疾病進行診斷和治療效果的全面總結(jié)。它是全體醫(yī)務人員勤勞和智慧的結(jié)晶，為醫(yī)院的學科發(fā)展、疾病預防、婦幼保健、臨床用藥情況觀察以及新課題研究等提供了寶貴的經(jīng)驗總結(jié)。
5.6有利于化解醫(yī)療糾紛及處理法律案件。隨著患者法律意識的增強以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》的相繼出臺，由病案引起的醫(yī)療糾紛越來越多，如何化解醫(yī)療糾紛和處理法律事件已成為醫(yī)療管理工作中面臨的新挑戰(zhàn)。病案是具有法律效力的文件，病案作為醫(yī)務人員對患者疾病診治活動的系統(tǒng)真實記錄，經(jīng)常會作為重要證據(jù)出現(xiàn)在法庭上。因此醫(yī)院必須把提高病案質(zhì)量管理水平作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。
5.7有利于全方位提高醫(yī)院管理檔次。醫(yī)院管理涉及方方面面，很重要的一面是來源于有價值的病案。加強病案質(zhì)量管理，保證病案信息充分利用，用病案管理的先進手段、先進技術以及先進理念，反過來用于指導醫(yī)院管理，是提高醫(yī)院管理檔次的重要途徑。這樣，醫(yī)院管理者就能通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學性，全方位地推動醫(yī)院向更高檔次發(fā)展。
參考文獻
［1］胡好光.病案信息在醫(yī)療保險中的作用［J］
第9篇：病案管理總結(jié)范文
[關鍵詞] 病案；規(guī)范；法律效能
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2010）11（b）-136-01
病案作為醫(yī)療檔案，在法律程序中起到舉足輕重的作用，同時又是醫(yī)療事故鑒定和判罰的調(diào)查依據(jù)。因此，病案管理人員在管理和使用中必須清楚地認識到自己的職責，慎重承擔提供法律依據(jù)的責任。病案還可為醫(yī)院的管理者提供各種信息，因此，它是醫(yī)院管理的一個分支。病案的管理從一個方面反映了一個醫(yī)院的管理水平。
1 病案特點及書寫要求
病案具有真實、完整、及時的特性。醫(yī)務人員在診療過程中必須認真負責、及時地記錄下診療過程、用藥情況及各項檢查。衛(wèi)生行政管理部門非常重視病案的書寫，《延邊朝鮮族自治州醫(yī)療機構病例書寫規(guī)范》第1章病歷的組成及病歷書寫基本要求中記述：“必須以絕對負責的精神和實事求是的態(tài)度，嚴格認真書寫病歷”。病案書寫應當文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確。在評分標準中有明確規(guī)定“發(fā)現(xiàn)擅自篡改病歷一律定為丙級”。由此可見病案真實和完整性的重要。病案失去真實無疑是一塊廢紙。我國病案受《檔案法》、《科學技術檔案工作條例》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療機構管理條例》等法律、法規(guī)和規(guī)章的制約和保護。在《醫(yī)療事故處理辦法》中規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故或者事件后，丟失、涂改、隱匿、偽造、銷毀病案和有關資料，情節(jié)較重的對直接責任人追究行政責任；情節(jié)嚴重構成犯罪的，由司法機關追究刑事責任”。病案歸檔后，不允許修改內(nèi)容，更不許篡改、偽造，否則是違法行為。隨著社會文明的不斷進步，我國法制的逐步健全和完善，人們的法律意識逐步提高，病案在法律中的作用日益重要，在處理醫(yī)療糾紛、刑事訴訟、傷殘鑒定、保險賠償中，都需要醫(yī)院出具醫(yī)療證明資料，以維護公民的合法權益，因此，加強對病案具有法律效能的認識刻不容緩。
2 加強對病案的管理
首先，要加強對病案重要性的認識，把好質(zhì)量關。病案是醫(yī)療、護理、醫(yī)技人員共同協(xié)作完成的，每個環(huán)節(jié)都影響到病案的整體質(zhì)量，因此，要加強病案重要性和質(zhì)量意識教育。其次，要加強對病案法律效能的認識，提高法律意識[1]。要使全體醫(yī)務人員充分認識到病案在法律中的重要性，從而加強病案書寫的責任心。
要學會從法律的角度去認識病案，在書寫過程中注入法律意識，加強自我保護意識，要客觀、真實、準確地書寫病案。提高臨床醫(yī)師的法律意識是現(xiàn)代醫(yī)務工作者適應新形勢的必修課。再次，要加強醫(yī)德醫(yī)風教育，加強醫(yī)務人員的工作責任心，醫(yī)務人員擔負著救死扶傷的神圣職責，認真、及時、真實地書寫病案是對醫(yī)務工作者職業(yè)道德的要求和對患者負責的表現(xiàn)。擅自修改、篡改病案是職業(yè)道德不允許的，也會對疾病總結(jié)、教研等產(chǎn)生重大的危害。因此，要加強醫(yī)德教育，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風。最后，要加強病案管理，病案的利用要遵循一定的法律規(guī)范，病案不僅是醫(yī)務人員必查的資料，執(zhí)法人員審案判定的依據(jù)，同時也是個人病情的記錄。患者有了解疾病情況的權利，有要求對病情保密的權利。因此，醫(yī)務人員都應嚴格執(zhí)行病案管理制度[2-3]。
3 加強病案資源的有效開發(fā)利用
我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已進入服務型經(jīng)濟時代。病案信息資源的有效開發(fā)利用對我國經(jīng)濟增長，醫(yī)療范圍擴大，醫(yī)療條件改善，醫(yī)療質(zhì)量提高以及衛(wèi)生資源的合理利用等方面具有深遠意義。醫(yī)療病案管理是一項任重而道遠的工作，抓好醫(yī)院病案管理很有必要。因此，完善病案管理制度，增強病案管理意識、科學實行管理方式，努力提高病案質(zhì)量，方可發(fā)揮病案資料的效能，促進醫(yī)院發(fā)展，更好地為醫(yī)院服務。
4 做好病案的復印及封存病歷保管工作
因醫(yī)療糾紛應當事人或家屬要求封存病案的，病案室需按照法律規(guī)定協(xié)助上級部門對病案進行封存，并負責把病案保管好。自2002年新的醫(yī)療事故處理條例出臺后, 要求復印病案的患者及家屬越來越多，要求復印人員，應按照有關規(guī)定，提供相關證明等并通過審核后方可允許其復印，并給予復印蓋章并做登記[4]。
5 加強學習檔案管理知識
病案歸屬于科技檔案，病案管理人員需學習檔案學相關知識，熟悉檔案管理理論，掌握檔案管理辦法，以指導自身工作，提高管理水平。
[參考文獻]
[1]何劍.強化法律意識規(guī)范病案管理機制[J].中國醫(yī)藥導報,2007,4(14):158-159.
[2]袁永芬.病歷質(zhì)量的缺陷控制與量化統(tǒng)計管理[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計,2000, 7(3):172-173.
[3]王文英.增強法律意識加強病案管理[J].中國病案,2006,7(5):21-234.
