職工補(bǔ)充醫(yī)療管理辦法精選(九篇)

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第1篇：職工補(bǔ)充醫(yī)療管理辦法范文

一、改革的指導(dǎo)思想

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的指導(dǎo)思想是：圍繞建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的需要，配套推進(jìn)企業(yè)改革和行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的各項(xiàng)體制改革，從市的實(shí)際出發(fā)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平，建立一個(gè)新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

二、改革的任務(wù)和原則

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：根據(jù)用人單位和個(gè)人承受能力，建立起保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)險(xiǎn)保險(xiǎn)的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。

三、實(shí)施范圍和對象

市城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)，集體企業(yè)，外商投資企業(yè)、私營企業(yè))，機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及上述各類用人單位中的退休人員。

四、改革的主要內(nèi)容

實(shí)行用人單位和職工個(gè)人共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的機(jī)制，建立社會統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是國家為保障職工患病期間的基本醫(yī)療需求，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國家有關(guān)規(guī)定向單位和個(gè)人征繳的用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶兩部分。

1、用人單位繳費(fèi)率按上年度職工工資總額的6％繳納。退休人員在參保時(shí)由用人單位為每人按本地區(qū)上年度職工平均工資30％的定額標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。退休人員本人享受終生醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)渠道為：機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工、退休人員按原規(guī)定的預(yù)算管理形式(財(cái)政預(yù)算、事業(yè)經(jīng)費(fèi)、社團(tuán)收入)按比例撥付和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；其它事業(yè)單位，從事業(yè)經(jīng)費(fèi)和收入中列支；企業(yè)在稅前列支。

2、職工個(gè)人繳費(fèi)按上年度本人工資總額的2％繳納，由用人單位從工資中代為扣繳。

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納基數(shù)按照國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。其征繳比例根據(jù)國家政策和職工工資收入水平與實(shí)際醫(yī)療保障水平的提高及物價(jià)指數(shù)適時(shí)調(diào)整。

4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)國務(wù)院《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定進(jìn)行征繳，任何單位和個(gè)人不得減免，不得以任何理由拒繳、拖欠或通過瞞報(bào)工資總額等手段少繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

(二)按照社會統(tǒng)籌與個(gè)人積累相結(jié)合的原則，建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。

1、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個(gè)人帳戶。職工個(gè)人帳戶資金包括：①個(gè)人按工資總額的2％繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。②從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按30％左右的比例，分年齡段以本人工資為基數(shù)劃入個(gè)人帳戶。在職職工：40歲以下按1％、41——50歲按2％、51歲以上按2.5％劃入，退休人員按本地區(qū)上年度職工平均工資的3％劃入。

2、個(gè)人帳戶主要用于支付個(gè)人符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，也可用于住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人承擔(dān)部分，余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得提取現(xiàn)金或挪作它用。職工在本市凋動(dòng)工作，個(gè)人帳戶隨之轉(zhuǎn)移并繼續(xù)使用，調(diào)出本市時(shí)，個(gè)人帳戶資金余額，可退還給本人或隨同轉(zhuǎn)移。

3、個(gè)人帳戶結(jié)余的資金，按本年度城鄉(xiāng)居民活期存款利率計(jì)息，可依法繼承。

4、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定劃入個(gè)人帳戶后的其余部分為統(tǒng)籌基金，用于統(tǒng)籌范圍內(nèi)的基本醫(yī)療費(fèi)用。

5、當(dāng)年籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按規(guī)定計(jì)息。

(三)職工醫(yī)療費(fèi)的支付辦法

1、職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療費(fèi)，可用個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶不足的用現(xiàn)金支付。

2、職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人先按本地區(qū)職工年平均工資lO％左右(三級醫(yī)院850元、二級醫(yī)院650元、一級或無級別醫(yī)院450元)的起付標(biāo)準(zhǔn)自付后，再由統(tǒng)籌基金按醫(yī)院等級(三級65％、二級70％、一級75％)標(biāo)準(zhǔn)支付，其余部分由個(gè)人自付，以鼓勵(lì)職工到普通醫(yī)院就診。當(dāng)年再次住院的依次降低起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)是可以進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”，其作用是增強(qiáng)個(gè)人節(jié)約醫(yī)療費(fèi)的意識和增強(qiáng)統(tǒng)籌金的保障能力，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，起付標(biāo)準(zhǔn)作相應(yīng)調(diào)整。

3、按照保障基本醫(yī)療的原則，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)最高支付限額封頂。封頂線為地區(qū)上年度職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可通過大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。

4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》，使用乙類藥品，個(gè)人先負(fù)擔(dān)10％；國產(chǎn)貴重藥品、家庭病床、特殊項(xiàng)目檢查治療、器官移植及轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診療，其醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人先負(fù)擔(dān)20％后，再按規(guī)定比例報(bào)銷。

五、有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

(一)、離休人員、老、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療待遇不變，醫(yī)藥費(fèi)保障辦法按辦發(fā)（)27號文件執(zhí)行。籌資額每人以本地區(qū)上年度職工平均工資為標(biāo)準(zhǔn)由原渠道向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納，單獨(dú)立帳管理。

(二)、國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可按《關(guān)于實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的意見》的規(guī)定，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法另行規(guī)定。

(三)退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，住院費(fèi)報(bào)銷比例在職職工提高5％。

(四)、國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)均由再就業(yè)服務(wù)中心按照本地上年度職工平均工資的60％為基數(shù)代職工繳納，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

六、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法

(一)、加強(qiáng)電算化管理，建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對個(gè)人帳戶實(shí)行IC卡管理制度，以提高工作效率。

(二)、參保職工門診時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符臺基本醫(yī)療范圍之內(nèi)的用個(gè)人帳戶(IC卡)支付。

(三)、職工用個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與定點(diǎn)醫(yī)院、及定點(diǎn)藥店據(jù)實(shí)結(jié)算。

(四)、參保職工住院醫(yī)療費(fèi)，符合基本醫(yī)療范圍的由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額、定質(zhì)、定人數(shù)的原則與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店定期結(jié)算。啟動(dòng)初期，不具備計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理?xiàng)l件時(shí)醫(yī)療費(fèi)先由參保人員或用人單位墊付，然后由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人或用人單位結(jié)算。

七、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督

(一)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集、管理和支付。要堅(jiān)持“以收定支，量入為出，收支平衡，略有結(jié)余”的原則。要建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算審批制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，其事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由財(cái)政預(yù)算解決。

(二)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，不得挪作它用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算，要加強(qiáng)管理，強(qiáng)化監(jiān)督，確保基金安全。

(三)、財(cái)政部門和社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要增強(qiáng)服務(wù)意識，建立科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制，做到基金及時(shí)撥付和結(jié)算，簡化醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷、帳戶結(jié)算手續(xù)，為患者提供方便，提高工作效率。

(四)、完善監(jiān)督檢查制度，建立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會等單位的代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期聽取社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、運(yùn)營和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店服務(wù)情況的工作匯報(bào)，并向社會公布。審計(jì)部門要定期對社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。

八、加快醫(yī)療體制改革，提高醫(yī)療服務(wù)管理水平

(一)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。凡經(jīng)縣級以上衛(wèi)生和藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，均可申請承辦醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)審查合格，由市勞動(dòng)保障行政部門頒發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格證書。市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本著方便參保人員就醫(yī)并便于管理，兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作用的原則確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店并與之簽訂服務(wù)合同，明確各自的責(zé)任權(quán)利和義務(wù)。

(二)、職工必須在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并持有效處方到定點(diǎn)藥店購藥。

(三)、取得定點(diǎn)服務(wù)資格證書的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“因病醫(yī)治，合理檢查，科學(xué)用藥，有效治療、合理收費(fèi)”的原則，提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。要建立醫(yī)、藥分開核算，分別管理制度。要加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，降低醫(yī)藥成本。

九、建立大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

(一)、為解除職工的后顧之憂，因大病、重病而超過統(tǒng)籌基金最高支付限額(封頂線)以上費(fèi)用，建立大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)基金，專款專用，單獨(dú)核算，余額結(jié)轉(zhuǎn)，不得挪用。大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，單位和職工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，按規(guī)定同時(shí)參加大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)，享受有關(guān)待遇。

(二)、為保持一些行業(yè)職工的現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不實(shí)行社會統(tǒng)籌。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中

列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

十、組織領(lǐng)導(dǎo)

(一)、加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的組織和實(shí)施工作。

(二)、市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法，會同財(cái)政、衛(wèi)生等有關(guān)單位，研究制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄、費(fèi)用結(jié)算辦法、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等配套管理辦法并監(jiān)督實(shí)施。

(三)、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和運(yùn)營，編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算，做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作。

十一、實(shí)施步驟

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及面廣，工作難度大，要分步實(shí)施，穩(wěn)步推進(jìn)。

(一)、做好《辦法》的宣傳工作，會同有關(guān)部門制定相應(yīng)的配套管理辦法。同時(shí)建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，搞好軟件的設(shè)計(jì)開發(fā)，做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和個(gè)人帳戶的建立，各種證冊的印制、業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)、定點(diǎn)醫(yī)院的確定等各項(xiàng)運(yùn)行前的準(zhǔn)備工作。

第2篇：職工補(bǔ)充醫(yī)療管理辦法范文

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。從當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實(shí)踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機(jī)制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，借鑒國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的正反經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。

一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

根據(jù)實(shí)際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：

1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。

2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。

3．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：(1)特種疾病保險(xiǎn)。針對一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國家不為其他任何社會成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。

三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1．制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評價(jià)方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

2．實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。“板塊式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)

專用性”，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會醫(yī)療救助等途徑解決。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3．選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)。“按病種付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國的預(yù)付制和德國的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福⒆鳛獒t(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)。“按病種付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避免提供過度服務(wù)。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制

政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。

第3篇：職工補(bǔ)充醫(yī)療管理辦法范文

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位,包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)和與之形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工。城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶雇用的農(nóng)民工參照本辦法執(zhí)行。

本辦法所稱農(nóng)民工,是指具有農(nóng)村戶籍,在國家規(guī)定的勞動(dòng)年齡內(nèi)且有勞動(dòng)能力,與用人單位形成勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者(包括簽訂勞動(dòng)合同和未簽訂勞動(dòng)合同但已確立事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者)。

第三條農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn),應(yīng)當(dāng)遵循“低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期、以用人單位繳費(fèi)為主”的原則,重點(diǎn)解決農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工期間的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。

第四條市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)全市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督檢查工作,其所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),具體負(fù)責(zé)市級統(tǒng)籌的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作。

第五條農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理。用人單位工商注冊地與生產(chǎn)經(jīng)營地或施工地不在同一地區(qū),在工商注冊地未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的,應(yīng)在生產(chǎn)經(jīng)營地或施工地參保。

第六條用人單位應(yīng)當(dāng)在招用農(nóng)民工后30日內(nèi),到所在統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為其辦理參加醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)(需提供身份證復(fù)印件、勞動(dòng)用工合同或工資花名冊、兩寸近期同版照片兩張),醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)為參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工建立各種信息臺帳,納入微機(jī)管理,辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手冊和IC卡。

第七條農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),由用人單位按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),農(nóng)民工個(gè)人不繳費(fèi)。

用人單位應(yīng)當(dāng)以本市上年度在崗職工月平均工資的3%為繳費(fèi)比率,為其所在單位的農(nóng)民工按月到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)只建統(tǒng)籌基金,不設(shè)個(gè)人同賬戶。農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)單獨(dú)建賬,納入當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理,并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入銀行的計(jì)息辦法計(jì)息。

第八條農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的,從繳費(fèi)的次月開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。農(nóng)民工與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系后,用人單位不再為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),農(nóng)民工醫(yī)療待遇至繳費(fèi)期滿終止。

第九條參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目以及服務(wù)設(shè)施范圍和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的下列醫(yī)療費(fèi)用,納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍:(一)住院治療的醫(yī)療費(fèi)用;(二)惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、器官移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用。

第十條農(nóng)民工有下列情形之一的,醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費(fèi)用:(一)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的(急診除外);(二)因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害及后遺癥的;(三)因本人吸毒、戒毒、性病、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;(四)因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的;(五)其他不符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的。

第十一條農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn),按時(shí)足額繳費(fèi)的,符合規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,其住院標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法以及統(tǒng)籌基金支付的范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、監(jiān)管及處罰,按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療腎透析、器官移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用,參照本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的重癥慢性病管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。農(nóng)民工醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高限額相同。繳費(fèi)時(shí)間不滿一年的,最高支付限額按交費(fèi)月份分?jǐn)偂ａt(yī)保年度內(nèi)其住院和門診規(guī)定病種的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)算。

第十二條參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工,其就醫(yī)、轉(zhuǎn)診和費(fèi)用結(jié)算,按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十三條建立農(nóng)民工大額醫(yī)療補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,用于解決醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。

參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工,應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。

大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由農(nóng)民工個(gè)人負(fù)擔(dān),按本市大額醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可視農(nóng)民工所從事工作的工期、合同期分別按年、季交納,用工時(shí)間不滿季度的,按季交納,其保險(xiǎn)金額也同時(shí)按交費(fèi)期限分?jǐn)偂?/p>

農(nóng)民工發(fā)生疾病,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付到醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的余額,進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)賠付,由大額醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)每位農(nóng)民工每年最高18萬元的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。賠付比例與城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)賠付比例相同。

第十四條用人單位未按規(guī)定為農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的,農(nóng)民工可以向用人單位所在地勞動(dòng)保障行政部門勞動(dòng)監(jiān)察機(jī)構(gòu)舉報(bào)。

用人單位未按規(guī)定為農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)或參保后沒有按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),造成農(nóng)民工不能正常享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,由此所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由用人單位按照本辦法的規(guī)定支付。農(nóng)民工與用人單位之間發(fā)生醫(yī)療待遇方面的爭議,可依法向勞動(dòng)爭議仲裁委員會申請仲裁。

第十五條農(nóng)民工在城鎮(zhèn)實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的,應(yīng)隨用人單位參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);農(nóng)民工進(jìn)城從事個(gè)體經(jīng)營的,應(yīng)按照當(dāng)?shù)仂`活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)辦法參保。

第十六條各縣區(qū)可參照本辦法執(zhí)行。

第4篇：職工補(bǔ)充醫(yī)療管理辦法范文

一、社會保險(xiǎn)改革為商業(yè)保險(xiǎn)帶來的發(fā)展空間與挑戰(zhàn)

我國社會保險(xiǎn)的改革分為三個(gè)方面：單一形式轉(zhuǎn)變成多層次形式的社會保障；政府壟斷轉(zhuǎn)變成商業(yè)保險(xiǎn)競爭的市場經(jīng)營機(jī)制；政府角色從提供者轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾碚吲c監(jiān)督者。

1.社會保險(xiǎn)改革為商業(yè)保險(xiǎn)帶來的發(fā)展

（1）改革后的社會保險(xiǎn)制度為商業(yè)保險(xiǎn)帶來的發(fā)展空間

我國的社會保險(xiǎn)制度中包括養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等五項(xiàng)保險(xiǎn)，其中養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)為商業(yè)保險(xiǎn)帶來了較大的發(fā)展空間，養(yǎng)老保險(xiǎn)一直是我國政府最重視的一項(xiàng)保險(xiǎn)體系，養(yǎng)老保險(xiǎn)分為三個(gè)支柱：基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)和個(gè)人儲蓄養(yǎng)老保險(xiǎn)。基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基本是由政府負(fù)責(zé)，補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)是由政府指導(dǎo)，個(gè)人儲蓄養(yǎng)老保險(xiǎn)是個(gè)人自愿選擇經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的個(gè)人儲蓄養(yǎng)老保險(xiǎn)。三個(gè)支柱中，除了第一支柱的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)是由政府直接控制負(fù)責(zé)，其他兩個(gè)支柱都是商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展空間。

醫(yī)療保險(xiǎn)方面包括社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)由國家政府立法建立，政府掌控并負(fù)責(zé)，對參保人員的基礎(chǔ)醫(yī)療費(fèi)用做出保障，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員、職工等醫(yī)療補(bǔ)充互助保險(xiǎn)等，商業(yè)健康保險(xiǎn)包括社會人員的疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等。醫(yī)療保險(xiǎn)的改革中，政府提倡并鼓勵(lì)有資質(zhì)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這便為我國的商業(yè)保險(xiǎn)開創(chuàng)了發(fā)展領(lǐng)地。因此，上文提出的兩種保險(xiǎn)體系中，除了基本的養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)，其他部分都可以通過商業(yè)保險(xiǎn)來完成彌補(bǔ)，提高社會保險(xiǎn)體系的完整性和多層次性，為商業(yè)保險(xiǎn)帶來了發(fā)展空間。

（2）基本養(yǎng)老保險(xiǎn)替代率促使商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展

基本養(yǎng)老保險(xiǎn)是在職工退休后政府為其發(fā)放的基本養(yǎng)老金，以保證退休人員的基本生活。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的決定》中指出的各級政府需要將社會保險(xiǎn)事業(yè)納入本地區(qū)國民經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展計(jì)劃中，貫徹基本養(yǎng)老保險(xiǎn)只能保障退休人員基本生活的原則。我國政府對職工的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度預(yù)期的替代率為58.8%，而從相關(guān)數(shù)據(jù)中來看，企業(yè)的職工替代率在明顯下降，國際標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老替代率為70%，可見我國的養(yǎng)老保險(xiǎn)對退休后的職工生活質(zhì)量會有明顯下降。在這種基本保險(xiǎn)替代率低和人們追求的高品質(zhì)生活中的矛盾之間，人們對補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)和個(gè)人儲蓄養(yǎng)老保險(xiǎn)的需求增加，在一定程度上為商業(yè)保險(xiǎn)開創(chuàng)了發(fā)展道路。

（3）商業(yè)保險(xiǎn)的潛在用戶逐漸增多

社會保險(xiǎn)的改革更多的是增強(qiáng)了政府對企業(yè)和個(gè)人的保險(xiǎn)義務(wù)，這便提高了人們的保險(xiǎn)意識。社會保險(xiǎn)的繳費(fèi)與人們收益具有一定的聯(lián)系，而人們既然需要繳費(fèi)，則更愿意接受個(gè)人收入來提高生活水平。在之前的一項(xiàng)數(shù)據(jù)中表明，人們更愿意選擇做專門的養(yǎng)老儲蓄，對養(yǎng)老進(jìn)行投資，由此可見，對生活追求高品質(zhì)的中產(chǎn)階級已經(jīng)成為了商業(yè)保險(xiǎn)的潛在客戶。

2.社會保險(xiǎn)改革為商業(yè)保險(xiǎn)帶來的挑戰(zhàn)

（1）社會保險(xiǎn)改革為商業(yè)保險(xiǎn)帶來的“替代效應(yīng)”

按照我國的保險(xiǎn)體系的發(fā)展，社會保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)存在一定的替代關(guān)系，特別的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，社會保險(xiǎn)將在一定程度上替代商業(yè)保險(xiǎn)，對商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行空間壓縮。社會保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面大、參保人數(shù)多，在保障需求得到滿足時(shí)，人們便減少了對商業(yè)保險(xiǎn)的需求。

對于社會保險(xiǎn)的保障水平來講，對企業(yè)職工基本醫(yī)療的報(bào)銷比例逐漸擴(kuò)大，現(xiàn)已經(jīng)提高到當(dāng)?shù)厝丝谑杖氲?倍以上，因此，社會保險(xiǎn)的保障水平越大，商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展則越小，從而替代了商業(yè)保險(xiǎn)的作用。對于養(yǎng)老保險(xiǎn)來講，普通群眾的養(yǎng)老保險(xiǎn)已經(jīng)能夠保障生活所需，因此也就不存在商業(yè)保險(xiǎn)的購買意識，這也替代了商業(yè)保險(xiǎn)的作用。

（2）經(jīng)濟(jì)狀況對商業(yè)保險(xiǎn)有所限制

我國的社會保險(xiǎn)所繳費(fèi)用超過世界的平均水平。世界各國中，大多數(shù)國家的保險(xiǎn)繳費(fèi)在10%以下，而我國已經(jīng)超過了20%。這便影響了企業(yè)繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的積極性。一般中小型企業(yè)注重經(jīng)濟(jì)效益，而沒有繳納社會保險(xiǎn)的意識或者無力繳納，即使繳納，也將由政府交給社會保險(xiǎn)部門管理，商業(yè)保險(xiǎn)公司在此不存在任何競爭，因?yàn)槠髽I(yè)中根本無力、無意識為員工辦理商業(yè)保險(xiǎn)。

對于個(gè)人來講，商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目的保險(xiǎn)費(fèi)用通常比社會保險(xiǎn)費(fèi)用要高，但賠付額度不一定高，賠付的項(xiàng)目也較少。人們的收入不高，經(jīng)濟(jì)條件有限，對于商業(yè)保險(xiǎn)的參保只存在極少數(shù)，更多的人愿意將保險(xiǎn)投資到國家政府中。

二、在社會保險(xiǎn)改革下的商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展方向

1.企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)

養(yǎng)老保險(xiǎn)是國家最重點(diǎn)的保險(xiǎn)項(xiàng)目，國外的發(fā)展情況來看，大部分的養(yǎng)老保險(xiǎn)都是由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營，而在我國，企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)都是有社會保險(xiǎn)經(jīng)辦。在社會保險(xiǎn)制度的改革下，國家出臺的一系列相關(guān)文件中，制定了相應(yīng)的保險(xiǎn)金繳納的優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)企業(yè)為員工辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年的參加企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)高達(dá)1752萬人，累計(jì)基金為3800億元，相比2010年增長28%。因此，商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)該積極參加企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)領(lǐng)域，與企業(yè)洽談，爭取合作機(jī)會，為企業(yè)提供相關(guān)的理財(cái)方案、賬戶管理、投資管理等全方位的服務(wù)。

2.個(gè)人儲蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)

國家鼓勵(lì)發(fā)展個(gè)人儲蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)，國家相關(guān)文件中規(guī)定，個(gè)人儲蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)是企業(yè)和個(gè)人自愿選擇經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。在美國，個(gè)人儲蓄養(yǎng)老保險(xiǎn)十分重要，2010年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中顯示，美國的個(gè)人儲蓄養(yǎng)老保險(xiǎn)高達(dá)45.2%，總年保險(xiǎn)金為356億美元。目前，我國正在研究實(shí)行個(gè)人稅延型養(yǎng)老保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該利用此次機(jī)會，以適應(yīng)人們理財(cái)多元化的需要，開闊更多的保險(xiǎn)產(chǎn)品和人們保障計(jì)劃。

3.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)中具有一定的保險(xiǎn)范圍，在規(guī)定起點(diǎn)和封頂線以外的費(fèi)用需要參保人自付，對于報(bào)銷藥物以外的藥品費(fèi)用也需要個(gè)人自付。對于此，商業(yè)保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)好合適的產(chǎn)品，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策，建立初期可以從大型企業(yè)中入手，大型企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益較好，參保人數(shù)較多，利用成功的案例帶動(dòng)更多的企業(yè)進(jìn)行參保，但是，還需要重視醫(yī)療費(fèi)用和健康風(fēng)險(xiǎn)因素的控制。

4.商業(yè)健康保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)中的商業(yè)健康也是重要的組成部分。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們對生活水平的需求，人們對自身的健康越來越重視，社會醫(yī)療保險(xiǎn)并沒有涉及到健康保險(xiǎn)，加上疾病發(fā)病率逐漸增加，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，更加增加了人們對商業(yè)保險(xiǎn)的投保意識。商業(yè)保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)領(lǐng)域可以大展拳腳，應(yīng)對不同客戶的需求，辦理多種不同的健康保險(xiǎn)規(guī)劃，以滿足不同人們對醫(yī)療保險(xiǎn)的需要。

5.農(nóng)村保險(xiǎn)

我國農(nóng)村地區(qū)的保險(xiǎn)項(xiàng)目應(yīng)該加大，我國除開展的新農(nóng)合試點(diǎn)以外，并沒有對農(nóng)村地區(qū)完善農(nóng)村社會保險(xiǎn)。而農(nóng)村的人口老齡化和疾病發(fā)病率高已經(jīng)越來越嚴(yán)重。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，農(nóng)民生活水平得到了提高，農(nóng)民對保險(xiǎn)的需求也有所增加。因此，商業(yè)保險(xiǎn)公司能改加大開拓農(nóng)村保險(xiǎn)市場，為農(nóng)民提供養(yǎng)老、醫(yī)療、意外、農(nóng)業(yè)險(xiǎn)等多種主體的保險(xiǎn)體系。政府為農(nóng)村進(jìn)行試點(diǎn)保險(xiǎn)推行后，商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)該抓住機(jī)會，在農(nóng)民保險(xiǎn)意識逐漸提高的狀態(tài)，積極開展農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

三、社會保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)共同發(fā)展的建議

社會保險(xiǎn)屬于政府對人們的生活保證，商業(yè)保險(xiǎn)是市場環(huán)境下的保險(xiǎn)行為。兩者的工作性質(zhì)不同，但針對的群體相同。社會保險(xiǎn)提供的保險(xiǎn)范圍有限，商業(yè)保險(xiǎn)可以提供社會保險(xiǎn)以外的保險(xiǎn)需求，對社會保險(xiǎn)進(jìn)行必要的補(bǔ)充。作為政府部門，需要加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)的認(rèn)識，協(xié)調(diào)社會保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的關(guān)系，不應(yīng)該對商業(yè)保險(xiǎn)看作是競爭對手，創(chuàng)造有利條件，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會保險(xiǎn)。另外，保證社會保險(xiǎn)領(lǐng)域的政策與商業(yè)保險(xiǎn)之間的協(xié)調(diào)，制定相應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行監(jiān)督和管理。根據(jù)已有相關(guān)文件來規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展建設(shè)，如《健康保險(xiǎn)管理辦法》、《企業(yè)年金基金管理辦法》、《關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見》等，在實(shí)際保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦理中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步明確商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)范圍、原則、方式、管理辦法等。政府機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的同時(shí)需要保證制度的公平，擴(kuò)充商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展。國家加快養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的改革，將養(yǎng)老保健進(jìn)行補(bǔ)充保險(xiǎn)，針對養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)情況來看，可以適當(dāng)?shù)慕档推髽I(yè)社會保險(xiǎn)的繳費(fèi)金額。商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展，從很大程度上推動(dòng)了我國社會經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，提高商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢，發(fā)揮個(gè)人的作用，政府在必要時(shí)給予商業(yè)保險(xiǎn)公司一定的財(cái)政支持，商業(yè)保險(xiǎn)公司的發(fā)展能夠?yàn)樯鐣龀龈筘暙I(xiàn)。

第5篇：職工補(bǔ)充醫(yī)療管理辦法范文

第一條（目的）

為進(jìn)一步完善本市社會保障制度，保障小城鎮(zhèn)從業(yè)人員的合法權(quán)益，加快城市化進(jìn)程，根據(jù)《**市人大常委會關(guān)于同意〈**市小城鎮(zhèn)社會保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案〉的決定》，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條（含義）

本辦法所稱的小城鎮(zhèn)社會保險(xiǎn)（以下簡稱“鎮(zhèn)保”）是本市社會保障體系中的一項(xiàng)實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的社會保險(xiǎn)基本制度，包括養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷等基本社會保險(xiǎn)和補(bǔ)充社會保險(xiǎn)。

基本社會保險(xiǎn)由政府強(qiáng)制征繳，實(shí)行社會統(tǒng)籌，保障基本生活；補(bǔ)充社會保險(xiǎn)由政府指導(dǎo)鼓勵(lì)，建立個(gè)人帳戶，實(shí)行多種用途。

第三條（適用范圍）

本辦法適用于本市郊區(qū)范圍內(nèi)用人單位及其具有本市戶籍的從業(yè)人員，以及經(jīng)市政府批準(zhǔn)的其他人員。

原已參加本市農(nóng)村社會養(yǎng)老保險(xiǎn)（以下簡稱“農(nóng)保”）的用人單位及其從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)適時(shí)參加本辦法規(guī)定的社會保險(xiǎn)。

已與參加本市城鎮(zhèn)社會保險(xiǎn)（以下簡稱“城保”）的用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系，并參加城保的從業(yè)人員；用人單位招用原參加城保，并經(jīng)協(xié)商一致繼續(xù)參加城保的從業(yè)人員，不適用本辦法。

第四條（組織機(jī)構(gòu)）

市勞動(dòng)和社會保障局（以下簡稱“市勞動(dòng)保障局”）、市醫(yī)療保險(xiǎn)局（以下簡稱“市醫(yī)保局”）是本市鎮(zhèn)保的行政主管部門。

本市鎮(zhèn)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）是具體承辦鎮(zhèn)保事務(wù)的機(jī)構(gòu)。

第五條（征繳規(guī)定）

鎮(zhèn)保的基本社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳按照《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《**市城鎮(zhèn)職工社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳若干規(guī)定》執(zhí)行。

第二章基本社會保險(xiǎn)的繳費(fèi)和管理

第六條（登記手續(xù)）

參加鎮(zhèn)保的用人單位，應(yīng)當(dāng)向市勞動(dòng)保障局指定的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本社會保險(xiǎn)登記手續(xù)；新設(shè)立的用人單位應(yīng)當(dāng)在30天內(nèi)辦理登記手續(xù)。

用人單位的基本社會保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者依法終止時(shí)，應(yīng)當(dāng)在30天內(nèi)向原受理登記的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記或者注銷手續(xù)。

第七條（繳費(fèi)主體）

基本社會保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月繳納。

第八條（繳費(fèi)基數(shù)和比例）

用人單位繳納基本社會保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù),按上年度全市職工月平均工資的60%乘以本單位應(yīng)當(dāng)繳費(fèi)的人數(shù)確定。

用人單位繳納基本社會保險(xiǎn)費(fèi)的比例為24%。其中,養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為17%；醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為5%；失業(yè)保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為2%；生育保險(xiǎn)費(fèi)暫不繳納；工傷保險(xiǎn)費(fèi)另行規(guī)定。

基本社會保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)和比例的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障局、市醫(yī)保局提出，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第九條（繳費(fèi)記錄）

用人單位按規(guī)定足額繳納基本社會保險(xiǎn)費(fèi)后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參加基本社會保險(xiǎn)的從業(yè)人員做好相應(yīng)的繳費(fèi)記錄，并定期告知從業(yè)人員。

第十條（費(fèi)用列支渠道）

用人單位按規(guī)定繳納的基本社會保險(xiǎn)費(fèi)可列入成本，稅前列支。

第十一條（社會保險(xiǎn)關(guān)系的接續(xù)）

從業(yè)人員變動(dòng)工作單位，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為其接續(xù)社會保險(xiǎn)關(guān)系。從業(yè)人員在城保、鎮(zhèn)保、農(nóng)保的繳費(fèi)年限可按規(guī)定銜接或者折算，具體辦法由市勞動(dòng)保障局、市醫(yī)保局另行規(guī)定。

第三章基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇

第十二條（按月領(lǐng)取養(yǎng)老金條件）

同時(shí)具備下列條件的人員，可以按月領(lǐng)取養(yǎng)老金：

（一）男性年滿60周歲，女性年滿55周歲；

（二）繳費(fèi)年限（含按國家和本市規(guī)定認(rèn)定的1992年底前的連續(xù)工齡）不低于15年，其中參加基本社會保險(xiǎn)后按月繳費(fèi)年限（以下簡稱“按月繳費(fèi)年限”）不低于5年。

第十三條（申領(lǐng)和核準(zhǔn)）

符合本辦法第十二條規(guī)定條件的人員可以向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的手續(xù)，經(jīng)核準(zhǔn)后，從次月起按月領(lǐng)取養(yǎng)老金。

第十四條（續(xù)繳、補(bǔ)繳規(guī)定）

不符合本辦法第十二條第二項(xiàng)規(guī)定條件的人員，可延續(xù)繳費(fèi)至符合按月領(lǐng)取養(yǎng)老金條件后，再辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老金手續(xù)。

男性延續(xù)繳費(fèi)至65周歲、女性延續(xù)繳費(fèi)至60周歲，繳費(fèi)年限仍不滿15年，但按月繳費(fèi)年限已滿5年的，可一次性補(bǔ)繳不足15年部分的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老金手續(xù)。

補(bǔ)繳基數(shù)和比例按本人辦理手續(xù)時(shí)本市規(guī)定的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和比例確定。

第十五條（養(yǎng)老金計(jì)發(fā)辦法）

按月領(lǐng)取的養(yǎng)老金根據(jù)從業(yè)人員繳費(fèi)年限確定。繳費(fèi)年限滿15年的，養(yǎng)老金按其辦理手續(xù)時(shí)上年度全市職工月平均工資的20%計(jì)發(fā),繳費(fèi)年限每增加1年,相應(yīng)增加上年度全市職工月平均工資的0.5%的養(yǎng)老金，但最高不超過上年度全市職工月平均工資的30%。

第十六條（養(yǎng)老金調(diào)整）

按本辦法規(guī)定按月領(lǐng)取的養(yǎng)老金，根據(jù)本市職工平均工資增長幅度和居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)的變化情況定期予以調(diào)整，具體辦法由市勞動(dòng)保障局提出，報(bào)市政府同意后實(shí)施。

第十七條（社會化發(fā)放）

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過銀行、郵局等機(jī)構(gòu)向按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的人員發(fā)放養(yǎng)老金。

第十八條（復(fù)核和注銷）

按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理復(fù)核手續(xù)。

按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的人員死亡后，社會保險(xiǎn)關(guān)系終止，其直系親屬或者相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)。

第十九條（中止發(fā)放的情形）

按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的人員有下列情形之一的，中止發(fā)放養(yǎng)老金：

（一）未按本辦法第十八條第一款規(guī)定辦理復(fù)核手續(xù)；

（二）被人民法院宣告失蹤；

（三）被判刑收監(jiān)執(zhí)行；

（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

第二十條（其他支付）

按月領(lǐng)取養(yǎng)老金人員死亡的，其家屬可以向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)喪葬補(bǔ)助費(fèi)、供養(yǎng)直系親屬救濟(jì)金、撫恤金等，具體辦法參照《**市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)辦法》規(guī)定執(zhí)行。

第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十一條（享受條件、范圍）

用人單位按本辦法規(guī)定足額繳費(fèi)后，從繳費(fèi)的次月起，從業(yè)人員或者按月領(lǐng)取養(yǎng)老金人員（以下簡稱“參保人員”）發(fā)生住院（含急診觀察室留院觀察）、門診大病（即：在門診進(jìn)行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤門診化學(xué)治療和放射治療、精神病治療）的，可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十二條（支付辦法）

小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱“醫(yī)保基金”）支付的參保人員住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，第一次起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市職工年平均工資60%的10%；第二次及其以上起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市職工年平均工資60%的5%。

從業(yè)人員每次住院所發(fā)生超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,由醫(yī)保基金支付70%；按月領(lǐng)取養(yǎng)老金人員每次住院所發(fā)生超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由醫(yī)保基金支付80%，其余部分由參保人員自負(fù)。

醫(yī)保基金支付的參保人員門診大病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。從業(yè)人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保基金支付70%；按月領(lǐng)取養(yǎng)老金人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保基金支付80%，其余部分由參保人員自負(fù)。

按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的人員，在享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上，根據(jù)其繳費(fèi)年限的長短，可以再享受相應(yīng)的醫(yī)療待遇，具體辦法由市醫(yī)保局另行制定。

第二十三條（最高支付限額）

醫(yī)保基金支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)最高支付限額。在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi),最高支付限額為上年度全市職工年平均工資60%的4倍。

第二十四條（部分特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用支付）

參保人員因工傷、職業(yè)病住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由醫(yī)保基金支付50％，其余部分根據(jù)國家和本市的有關(guān)規(guī)定由用人單位負(fù)擔(dān)。

參保人員因計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的費(fèi)用，按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十五條（不予支付的情形）

參保人員有下列情形之一的，醫(yī)保基金不予支付：

（一）不符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）國家和本市規(guī)定的其他情形。

第二十六條（定點(diǎn)醫(yī)療、支付、結(jié)算辦法）

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度，具體辦法及醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用支付與結(jié)算辦法，由市醫(yī)保局另行制定。

第二十七條（未盡事宜）

本辦法未盡的其他有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)、以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等事項(xiàng)，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五章失業(yè)保險(xiǎn)待遇

第二十八條（領(lǐng)取條件）

同時(shí)具備下列條件的失業(yè)人員，可以領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金：

（一）未到達(dá)按月領(lǐng)取養(yǎng)老金年齡中斷就業(yè)但本人有就業(yè)愿望；

（二）繳納失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)滿一年；

（三）具有本市城鎮(zhèn)戶籍；

（四）已辦理失業(yè)、求職登記手續(xù)。

第二十九條（申領(lǐng)和核準(zhǔn)）

符合本辦法第二十八條規(guī)定條件的人員可以向就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請辦理領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金手續(xù)，經(jīng)核準(zhǔn)后，從次月起領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金。

第三十條（領(lǐng)取期限）

失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的期限根據(jù)其失業(yè)前繳納失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)年限（扣除已領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的繳費(fèi)年限）確定。繳費(fèi)年限滿1年不滿2年的,領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期限為1個(gè)月，以后繳費(fèi)年限每增加1年,領(lǐng)取期限增加1個(gè)月。一次連續(xù)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期限最長不超過24個(gè)月。失業(yè)人員未領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的期限可以保留。按本辦法規(guī)定核定的個(gè)人領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期限與按《**市失業(yè)保險(xiǎn)辦法》核定的期限可以接續(xù)。

第三十一條（領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)）

失業(yè)人員第1至第12個(gè)月領(lǐng)取的失業(yè)保險(xiǎn)金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其繳費(fèi)年限和年齡確定；第13至第24個(gè)月領(lǐng)取的失業(yè)保險(xiǎn)金標(biāo)準(zhǔn)，為其第1至第12個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)的80%。

失業(yè)保險(xiǎn)金標(biāo)準(zhǔn)不高于本市當(dāng)年月最低工資標(biāo)準(zhǔn)，不低于當(dāng)年城鎮(zhèn)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)按照《**市失業(yè)保險(xiǎn)辦法》規(guī)定執(zhí)行。

第三十二條（中止發(fā)放的情形）

失業(yè)人員有下列情形之一的，中止發(fā)放失業(yè)保險(xiǎn)金：

（一）應(yīng)征服兵役；

（二）考入全日制中等以上學(xué)校學(xué)習(xí)；

（三）從事有勞動(dòng)報(bào)酬的工作；

（四）被判刑收監(jiān)執(zhí)行；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

第三十三條（停止發(fā)放的情形）

失業(yè)人員有下列情形之一的，停止發(fā)放失業(yè)保險(xiǎn)金：

（一）到達(dá)按月領(lǐng)取養(yǎng)老金年齡；

（二）移居境外；

（三）無正當(dāng)理由3次拒絕就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供適當(dāng)?shù)木蜆I(yè)機(jī)會。

第三十四條（失業(yè)補(bǔ)助金）

不具備領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金條件，但有下列情形之一的人員，可以向戶籍所在地的就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)申領(lǐng)失業(yè)補(bǔ)助金：

（一）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿，因患嚴(yán)重疾病短期內(nèi)難以就業(yè)或者因其他原因造成生活確有特殊困難的，可申領(lǐng)1至6個(gè)月的失業(yè)補(bǔ)助金；

（二）具有本市農(nóng)村戶籍的從業(yè)人員與用人單位終止或者解除勞動(dòng)合同關(guān)系后，可領(lǐng)取失業(yè)補(bǔ)助金。領(lǐng)取失業(yè)補(bǔ)助金期限根據(jù)用人單位為其繳費(fèi)年限計(jì)算。繳費(fèi)每滿1年，領(lǐng)取失業(yè)補(bǔ)助金期限為1個(gè)月，最長不超過6個(gè)月。

失業(yè)補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)為本市當(dāng)年城鎮(zhèn)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)。

第三十五條（醫(yī)療補(bǔ)助金）

領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金或者失業(yè)補(bǔ)助金的人員，在領(lǐng)取期間，因患大病或者住院，且符合《**市失業(yè)保險(xiǎn)辦法》規(guī)定條件的，可以領(lǐng)取醫(yī)療補(bǔ)助金。醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為因患大病或者住院所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的70%。

第三十六條（喪葬補(bǔ)助費(fèi)和撫恤金）

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間死亡的，其家屬可以向就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)申領(lǐng)喪葬補(bǔ)助費(fèi)、供養(yǎng)直系親屬一次性撫恤金。具體辦法參照《**市失業(yè)保險(xiǎn)辦法》規(guī)定執(zhí)行。

第六章生育保險(xiǎn)待遇

第三十七條（享受范圍）

按本辦法規(guī)定參加社會保險(xiǎn)，屬于計(jì)劃內(nèi)生育的婦女（以下簡稱“生育婦女”）生產(chǎn)或者流產(chǎn)后可以享受生育保險(xiǎn)待遇。

第三十八條（項(xiàng)目）

生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目包括生育生活津貼、生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼。

第三十九條（月生育生活津貼標(biāo)準(zhǔn)和享受期限）

從業(yè)的生育婦女繳費(fèi)年限滿一年的，月生育生活津貼標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市職工月平均工資的60％；繳費(fèi)年限不滿一年的，月生育生活津貼標(biāo)準(zhǔn)為本人生產(chǎn)或者流產(chǎn)當(dāng)月本市月最低工資標(biāo)準(zhǔn)。其享受的生育生活津貼不足應(yīng)當(dāng)享受的工資性收入的，不足部分的發(fā)放，按照國家和本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

與用人單位終止或者解除勞動(dòng)合同關(guān)系的生育婦女，其月生育生活津貼標(biāo)準(zhǔn)為本人或者本市同類人員當(dāng)月享受的失業(yè)保險(xiǎn)金或者失業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)。

享受生育生活津貼期限參照《**市城鎮(zhèn)生育保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定計(jì)算。

第四十條（醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)）

生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)參照《**市城鎮(zhèn)生育保險(xiǎn)辦法》規(guī)定執(zhí)行。

第七章被征用土地人員特別規(guī)定

第四十一條（參保規(guī)定）

本市被征用土地人員（以下簡稱“被征地人員”）中的征地勞動(dòng)力，應(yīng)當(dāng)參加本辦法規(guī)定的社會保險(xiǎn)。

被征地人員中，男性年滿55周歲、不滿60周歲，女性年滿45周歲、不滿55周歲的，可以參加本辦法規(guī)定的社會保險(xiǎn)。

第四十二條（一次性繳納和補(bǔ)繳）

被征地人員按本辦法規(guī)定參加社會保險(xiǎn)，其安置補(bǔ)助費(fèi)首先應(yīng)當(dāng)用于支付一次性繳納不低于15年的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

本辦法實(shí)施前的征地勞動(dòng)力按本辦法規(guī)定參加社會保險(xiǎn)的，原參加城保或者農(nóng)保，但按規(guī)定銜接或者折算后鎮(zhèn)保繳費(fèi)年限不滿15年的，應(yīng)當(dāng)一次性繳足不低于15年的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；原未參加社會保險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)一次性繳納不低于15年的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。原安置補(bǔ)助費(fèi)應(yīng)當(dāng)用于繳納本辦法規(guī)定的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不足部分由各區(qū)縣政府制定具體辦法予以落實(shí)。

被征地人員一次性繳費(fèi)的基數(shù)和比例，按照辦理繳費(fèi)手續(xù)時(shí)本市規(guī)定的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和比例確定。

第四十三條（就業(yè)期間的繳費(fèi)規(guī)定）

被征地人員在一次性繳費(fèi)年限內(nèi)就業(yè)的，基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以免繳，但用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定繳納其他基本社會保險(xiǎn)費(fèi)。

被征地人員在一次性繳費(fèi)后就業(yè)，并由用人單位繼續(xù)繳納基本養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)等社會保險(xiǎn)費(fèi)的，其繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

第四十四條（基本保險(xiǎn)待遇）

被征地人員自一次性繳費(fèi)次月起，在繳費(fèi)年限內(nèi)可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等待遇。一次性繳費(fèi)期滿后繼續(xù)繳費(fèi)的，或者到齡辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老金手續(xù)的，可以繼續(xù)享受相應(yīng)的基本社會保險(xiǎn)待遇。

第八章補(bǔ)充社會保險(xiǎn)規(guī)定

第四十五條（參保原則）

按規(guī)定履行基本社會保險(xiǎn)繳費(fèi)義務(wù)的用人單位、從業(yè)人員，根據(jù)經(jīng)濟(jì)能力及有關(guān)規(guī)定參加補(bǔ)充社會保險(xiǎn)。

第四十六條（登記手續(xù)）

用人單位、從業(yè)人員參加補(bǔ)充社會保險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)?shù)浇?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。

第四十七條（繳費(fèi)基數(shù)、比例、列支渠道）

用人單位繳納補(bǔ)充社會保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)，按本單位上年度職工工資總額確定；從業(yè)人員個(gè)人繳納補(bǔ)充社會保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)，按本人上年度工資收入確定。

繳納補(bǔ)充社會保險(xiǎn)費(fèi)的比例由用人單位和從業(yè)人員個(gè)人自主確定。其中，繳費(fèi)比例在23.5％（城保基本社會保險(xiǎn)繳費(fèi)比例減去鎮(zhèn)保基本社會保險(xiǎn)繳費(fèi)比例后的部分）以內(nèi)，由用人單位繳納并符合有關(guān)規(guī)定的部分，在稅前列支；由從業(yè)人員個(gè)人繳納并符合有關(guān)規(guī)定的部分，不計(jì)入個(gè)人所得稅計(jì)稅基數(shù)。

第四十八條（被征地人員特別規(guī)定）

被征地人員安置補(bǔ)助費(fèi)用于一次性繳納基本社會保險(xiǎn)費(fèi)后的剩余部分，應(yīng)當(dāng)首先用于繳納補(bǔ)充社會保險(xiǎn)費(fèi)。具體繳費(fèi)水平及實(shí)施辦法由各區(qū)縣政府確定。

第四十九條（個(gè)人帳戶）

用人單位、征地單位、從業(yè)人員按規(guī)定繳納補(bǔ)充社會保險(xiǎn)費(fèi)后,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參加補(bǔ)充社會保險(xiǎn)的從業(yè)人員、被征地人員建立個(gè)人帳戶。用人單位、征地單位為從業(yè)人員、被征地人員繳納的補(bǔ)充社會保險(xiǎn)費(fèi)和從業(yè)人員個(gè)人繳納的補(bǔ)充社會保險(xiǎn)費(fèi)全額記入個(gè)人帳戶。

第五十條（補(bǔ)充社會保險(xiǎn)金的用途）

補(bǔ)充社會保險(xiǎn)金主要用于：

（一）補(bǔ)充養(yǎng)老金；

（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金；

（三）被征地人員生活補(bǔ)貼費(fèi)；

（四）本市規(guī)定的其他用途。

第五十一條（補(bǔ)充社會保險(xiǎn)具體管理辦法）

補(bǔ)充社會保險(xiǎn)具體管理辦法由市勞動(dòng)保障局、市醫(yī)保局另行制定。

第九章基金的使用和管理

第五十二條（基金來源）

鎮(zhèn)保基金的來源包括：

（一）用人單位和從業(yè)人員繳納的社會保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）鎮(zhèn)保基金的利息收入；

（三）鎮(zhèn)保基金的增值運(yùn)營收入；

（四）依照規(guī)定所收取的滯納金；

（五）依法納入鎮(zhèn)保基金的其他資金。

第五十三條（支付范圍）

鎮(zhèn)保基金的支付范圍包括養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育等保險(xiǎn)待遇以及按規(guī)定應(yīng)當(dāng)支付的其他費(fèi)用。工傷保險(xiǎn)待遇支付另行制定。

第五十四條（基金的管理）

鎮(zhèn)保基金實(shí)行市級統(tǒng)一管理，設(shè)立專戶，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擅自動(dòng)用。

第五十五條（基金的監(jiān)督）

市勞動(dòng)保障局、市醫(yī)保局對鎮(zhèn)保基金實(shí)施監(jiān)督管理。市財(cái)政、市審計(jì)部門按照各自的職責(zé)，對鎮(zhèn)保基金實(shí)施監(jiān)督。

第十章法律責(zé)任

第五十六條（欺詐行為處理）

用人單位、個(gè)人以虛假材料辦理參保繳費(fèi)的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以糾正，用人單位、個(gè)人已經(jīng)繳納的社會保險(xiǎn)費(fèi)不予退還，納入社會保險(xiǎn)基金。

用人單位、個(gè)人騙取社會保險(xiǎn)待遇的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退還。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五十七條（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違法行為的處理）

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未經(jīng)嚴(yán)格審核，將不符合參保條件的用人單位或者個(gè)人納入鎮(zhèn)保范圍、以及向不符合條件的個(gè)人支付鎮(zhèn)保待遇的，由勞動(dòng)保障行政部門、市醫(yī)保局責(zé)令改正。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違規(guī)操作致使鎮(zhèn)保基金流失的，由勞動(dòng)保障行政部門、市醫(yī)保局負(fù)責(zé)追回。對負(fù)有責(zé)任的個(gè)人給予行政處分。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第6篇：職工補(bǔ)充醫(yī)療管理辦法范文

職工醫(yī)療互助活動(dòng)的四項(xiàng)成績

活動(dòng)對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)起到了重要的補(bǔ)充作用：職工醫(yī)療互助活動(dòng)是在職工群眾患大病、重病后，除享受國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，還能得到職工醫(yī)療互助活動(dòng)的補(bǔ)助，從而解除職工的后顧之憂。活動(dòng)的開展補(bǔ)充了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相對不足，在整體上提高了廣大職工的社會保障水平，緩解了國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)療實(shí)際需要之間的矛盾，減輕了國家和企業(yè)的負(fù)擔(dān)。不僅有利于滿足職工群眾的醫(yī)療保障需求，提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平，而且還在一定程度上促進(jìn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的順利實(shí)施。

活動(dòng)有效緩解了生病住院職工的經(jīng)濟(jì)困難：職工醫(yī)療互助活動(dòng)為廣大職工構(gòu)筑了抵御社會風(fēng)險(xiǎn)的另一道防線。活動(dòng)開展以后，得到補(bǔ)助職工的個(gè)人自付比例平均下降了10％以上。從2004年7月1日正式啟動(dòng)至2009年2月底，五期活動(dòng)共為，全省76萬生病住院職工提供了5.07億元的經(jīng)濟(jì)幫助。單筆最高補(bǔ)助達(dá)到了166.680元，人均補(bǔ)助達(dá)600多元。如果沒有職工醫(yī)療互助活動(dòng)，許多人家可能會因病致貧，甚至傾家蕩產(chǎn)。活動(dòng)不僅切實(shí)減輕了住院_職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也使他們感受到了黨和政府的溫暖，很多職工在接到補(bǔ)助后紛紛把錦旗、牌匾、感謝信等送到工會，以表達(dá)他們對黨、政府和工會組織的感謝之情。

活動(dòng)充分體現(xiàn)了工人階級團(tuán)結(jié)友愛、互助互濟(jì)的精神風(fēng)尚：互助活動(dòng)的開展有效地緩解了職工的經(jīng)濟(jì)困難，發(fā)揚(yáng)了工人階級團(tuán)結(jié)互助的優(yōu)良傳統(tǒng)，體現(xiàn)了“無病我?guī)腿耍胁∪藥臀摇钡幕ブ瘢芮辛它h和政府與職工群眾的聯(lián)系，維護(hù)了職工隊(duì)伍和社會的穩(wěn)定。通過互助，實(shí)現(xiàn)互利，達(dá)到互濟(jì)。使職工群眾在熱情參與中受到團(tuán)結(jié)友愛等道德風(fēng)尚教育。職工醫(yī)療互助活動(dòng)真正做到了把黨和政府對職工的關(guān)心和愛護(hù)，把職工之間的階級友情送進(jìn)千家萬戶。

活動(dòng)增強(qiáng)了工會組織的凝聚力、號召力和戰(zhàn)斗力，樹立了工會全心全意服務(wù)職工群眾的良好形象：職工醫(yī)療互助活動(dòng)從組織發(fā)動(dòng)到實(shí)際運(yùn)作，各級工會組織和工會干部，深入實(shí)際，深入基層，密切聯(lián)系職工群眾，關(guān)心職工群眾的疾苦，幫助職工解決實(shí)際困難，有效提升了工會組織的社會地位和社會影響力，增強(qiáng)了工會組織的凝聚力、戰(zhàn)斗力和號召力，提高了工會組織服務(wù)職工的水平。活動(dòng)的開展，引起了社會各界的關(guān)注，得到了黨政的認(rèn)可和職工群眾的歡迎，產(chǎn)生了良好的社會效應(yīng)，促進(jìn)了工會工作的進(jìn)一步開展。

形成三方面的經(jīng)驗(yàn)

工會的組織優(yōu)勢得到了充分的發(fā)揮：職工醫(yī)療互助活動(dòng)能夠啟動(dòng)，并成功開展五期，離不開工會組織所具有的組織優(yōu)勢。工會組織有自上而下直到基層的層層網(wǎng)絡(luò)，有一大批熱心、有奉獻(xiàn)精神和服務(wù)意識的工會干部，他們支撐著我們的活動(dòng)。他們以自身的無私奉獻(xiàn)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證了整個(gè)網(wǎng)絡(luò)的有效運(yùn)轉(zhuǎn)，也確保了醫(yī)療互助活動(dòng)的成功開展。

有嚴(yán)格的醫(yī)療互助管理制度和服務(wù)宗旨：職工醫(yī)療互助活動(dòng)的宗旨是幫助職工解決看病貴的困難，起到醫(yī)保的補(bǔ)充作用，拾遺補(bǔ)缺，很明顯就是服務(wù)。所以，五年來，醫(yī)療互助所有的資金，我們一分錢都沒有動(dòng)，一分錢都沒有用來做其他事。為保證活動(dòng)的規(guī)范運(yùn)作，還制定了一套完整的、也是比較成功的管理制度和監(jiān)督制度。首先制定了《管理辦法》、《經(jīng)費(fèi)審計(jì)監(jiān)督辦法》和《實(shí)施辦法》。在此基礎(chǔ)上，省醫(yī)互中心又先后制定了二十多個(gè)管理制度和工作制度。不僅如此，我們每年都要對互助金進(jìn)行審計(jì)，并登報(bào)向社會公告。正是這些措施，確保了互助金的安全完整。

各級工會為職工醫(yī)療互助付出了大量的人力：五年來，省總工會為開展職工醫(yī)療互助活動(dòng)投入了1700萬元經(jīng)費(fèi)，還不包括醫(yī)互中心這個(gè)機(jī)構(gòu)五年的工資及其他一些開支。如果再加上五年所產(chǎn)生的利息等，省總工會為保證職工醫(yī)療互助活動(dòng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的投人已經(jīng)達(dá)到3000萬以上。州、市、縣等各級工會也投入了大量的人力、財(cái)力和物力。粗略估算一下，五年，全省各級工會對醫(yī)療互助活動(dòng)的投入不會少于5000萬。這5000萬，支撐了職工醫(yī)療互助的正常、健康、平穩(wěn)運(yùn)轉(zhuǎn)。

堅(jiān)定不移地推進(jìn)職工醫(yī)療

互助活動(dòng)健康持續(xù)發(fā)展

第一，要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。全省各級工會組織要提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，從講政治，從社會穩(wěn)定的大局出發(fā)，來鞏固和發(fā)展職工醫(yī)療互助活動(dòng)。

第二，要針對醫(yī)療互助存在的風(fēng)險(xiǎn)，做一些政策上的適當(dāng)調(diào)整。

第三，要拓寬職工醫(yī)療互助活動(dòng)的籌資渠道。職工醫(yī)療互助活動(dòng)是一個(gè)長期、持續(xù)性的工作，總的來說是要靠互助金自己滾動(dòng)，但是也可以尋求其他渠道適當(dāng)注入資金。適當(dāng)?shù)臅r(shí)候調(diào)整增收，提高參加比例。

第7篇：職工補(bǔ)充醫(yī)療管理辦法范文

第一章總則

第一條為保障全體社會成員的基本醫(yī)療需求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，建立與全面小康社會相適應(yīng)的可持續(xù)發(fā)展的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會和諧發(fā)展，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條社會醫(yī)療保險(xiǎn)由政府負(fù)責(zé)組織與實(shí)施，遵循以下原則：社會醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；用人單位及其職工和其他社會成員應(yīng)當(dāng)參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)；社會醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理；社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)用人單位、個(gè)人和財(cái)政的承受能力合理分擔(dān)；建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條市勞動(dòng)和社會保障局（以下簡稱勞動(dòng)保障行政部門）負(fù)責(zé)全市社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳管理和監(jiān)督檢查。縣級市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。市、縣級市社會保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體承辦社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。

第四條衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索按病種結(jié)付和精神病預(yù)付制度，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

第五條社會保障監(jiān)督委員會由財(cái)政、審計(jì)等部門和人大代表、政協(xié)委員、工會代表、參保人員代表等組成，依法對醫(yī)療保障政策執(zhí)行、基金管理等情況實(shí)施監(jiān)督。衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財(cái)政、物價(jià)、民政、公安等部門按照各自職責(zé)，做好社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

第二章參保范圍與對象

第六條根據(jù)參保對象及其繳費(fèi)水平的不同，社會醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條職工醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性社會保險(xiǎn)。本市行政區(qū)域的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

用人單位的在職職工、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員和退休人員（以下簡稱參保職工），應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

六級以上殘疾軍人（以下簡稱殘疾軍人）參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)撫政策。

在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺人員，可以按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條居民醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織，個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保對象為下列人員：

（一）具有本市戶籍，未享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的城鎮(zhèn)居民（以下簡稱老年居民）。

（二）具有本市戶籍，在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)，持有《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人）。

（三）本市*年底前參加工作，*年至*年期間精減退職，20世紀(jì)80年代初已辦理社會救濟(jì)證的人員（以下簡稱精減退職人員）。

（四）按照被征地農(nóng)民基本生活保障的有關(guān)規(guī)定，按月領(lǐng)取生活補(bǔ)助費(fèi)和征地保養(yǎng)金的人員（以下簡稱征地保養(yǎng)人員）。

（五）具有本市戶籍，在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的失業(yè)人員（以下簡稱失業(yè)人員）。

第九條學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織，家庭繳費(fèi)，財(cái)政及用人單位共同補(bǔ)助的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保對象為下列人員：

（一）在本市托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）就讀的學(xué)生、兒童（以下簡稱中小學(xué)生）；

（二）在本市各類高等院校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生和非在職研究生、高職高專學(xué)生、技校與職校的大專段學(xué)生（以下簡稱大學(xué)生）；

（三）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，子女在外地學(xué)校（不包括國外及港澳臺地區(qū)學(xué)校）就讀的學(xué)生（以下簡稱少兒）。

第十條離休干部醫(yī)療保障按國家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)籌管理。

第三章職工醫(yī)療保險(xiǎn)

第十一條職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用社會共濟(jì)基金。（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位統(tǒng)一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費(fèi)工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的11%按月繳納。職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的上下限由市勞動(dòng)保障行政部門會同財(cái)政部門提出，報(bào)經(jīng)市政府批準(zhǔn)后每年公布。（二）地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位（不包括由財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位）繳費(fèi)、靈活就業(yè)人員繳費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和財(cái)政補(bǔ)貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率中劃出1%，按月轉(zhuǎn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；各社會保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）本級財(cái)政按退休人員每人每年100元標(biāo)準(zhǔn)列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，直接劃撥到地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金專戶。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%按月繳納。（三）大額醫(yī)療費(fèi)用社會共濟(jì)基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個(gè)人繳納。

由財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位和人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上按有關(guān)規(guī)定享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。企業(yè)在按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于本單位參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)過重部分的補(bǔ)助。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額3%以內(nèi)的部分，可以從成本中列支。

第十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金兩部分。（一）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶的記入標(biāo)準(zhǔn)和使用范圍為：

1．在職職工個(gè)人賬戶按本人繳費(fèi)工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費(fèi)工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費(fèi)工資總額的4%記入。

2．退休人員個(gè)人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業(yè)退休的勞動(dòng)模范個(gè)人賬戶在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上另行增加，其中：國家級勞動(dòng)模范每人每年增加400元，省級勞動(dòng)模范每人每年增加300元，市級勞動(dòng)模范每人每年增加200元。

3．參保職工個(gè)人賬戶主要用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用。往年個(gè)人賬戶既可以用于支付符合規(guī)定的門診費(fèi)用，也可以用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用中的自負(fù)部分。

4．參保職工個(gè)人賬戶往年結(jié)余金額超過3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，申領(lǐng)市全民健身活動(dòng)中心的健身卡。往年賬戶結(jié)余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)入健身卡；往年賬戶結(jié)余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)入健身卡。健身卡僅限在定點(diǎn)運(yùn)動(dòng)場館進(jìn)行健身時(shí)使用，不得用于健身以外的其他消費(fèi)。

5．凡養(yǎng)老金實(shí)行異地社會化發(fā)放、已辦理長期居住外地醫(yī)療手續(xù)、且未申請門診特定項(xiàng)目的退休人員，每年4月經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，通過養(yǎng)老金社會化發(fā)放渠道，一次性發(fā)放其醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年預(yù)劃個(gè)人賬戶和往年賬戶余額。（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除記入個(gè)人賬戶以外的部分，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌使用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院以及門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。

第十三條參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶用完后發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，在職職工累計(jì)自負(fù)600元、退休人員累計(jì)自負(fù)400元后，在2500元以內(nèi)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。

第十四條門診特定項(xiàng)目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、老年性白內(nèi)障以及家庭病床。以上門診特定項(xiàng)目經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合門診特定項(xiàng)目結(jié)付規(guī)定的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按以下比例結(jié)付：（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費(fèi)用累計(jì)在4萬元（含4萬元）以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付。（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在2000元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（三）老年性白內(nèi)障在門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費(fèi)用，在2400元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（四）家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用以180天為一結(jié)算周期，每一結(jié)算周期起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)在3000元以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。

第十五條在結(jié)算年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保職工按比例結(jié)付：（一）參保職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級醫(yī)院確定：市級及市級以上醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工800元，退休人員700元；區(qū)（縣）級醫(yī)院、專科醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工600元，退休人員500元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工與退休人員均為400元。當(dāng)年第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為該院首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%；當(dāng)年第三次（含）以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為200元。職工連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由參保職工個(gè)人自負(fù)。（二）參保職工住院費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)，在最高支付限額10萬元以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個(gè)人按結(jié)算年度累計(jì)分段結(jié)付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金都按95%的比例結(jié)付。

第十六條參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會共濟(jì)基金結(jié)付95%，個(gè)人自負(fù)5%。

第十七條殘疾軍人參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人不繳費(fèi)，由用人單位按每人每年8000元標(biāo)準(zhǔn)，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項(xiàng)基金，單獨(dú)核算、專款專用。（一）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為殘疾軍人建立模擬個(gè)人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶用完后再發(fā)生的費(fèi)用由殘疾軍人專項(xiàng)基金結(jié)付90%，個(gè)人自負(fù)10%。模擬個(gè)人賬戶不屬于個(gè)人所有，不能繼承，當(dāng)年結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。（二）殘疾軍人發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由殘疾軍人專項(xiàng)基金按95%的比例結(jié)付，個(gè)人自負(fù)5%。（三）殘疾軍人因舊傷復(fù)發(fā)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)付。

第四章居民醫(yī)療保險(xiǎn)

第十八條參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱參保居民。居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個(gè)人繳費(fèi)不得高于40%，其余部分由財(cái)政予以補(bǔ)助。（一）蘇州市區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為550元。其中老年居民由個(gè)人每年繳納200元，財(cái)政按每人每年350元予以補(bǔ)助；2007年1月1日后戶籍遷入本市不足10年，無養(yǎng)老金與醫(yī)療保障的老年居民，可以參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人全額繳納。（二）征地保養(yǎng)人員由國土管理部門在征地時(shí)按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性從征地成本中劃撥。（三）精減退職人員由用人單位按政府規(guī)定的資金渠道，按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。（四）失業(yè)人員由個(gè)人按居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額繳納。

各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度向居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度過渡，具體實(shí)施辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。

第十九條參保居民在本人選定的定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，在600元以內(nèi)可享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金50%的醫(yī)療補(bǔ)助。

第二十條參保居民結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例結(jié)付：（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用，在10萬元以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付；（二）重癥精神病在門診使用規(guī)定的治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在1000元以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

第二十一條參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保居民按以下比例結(jié)付：（一）參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)按職工醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；超過起付標(biāo)準(zhǔn)，在2萬元（含2萬元）以下的部分，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按60%的比例結(jié)付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內(nèi)的部分，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%的比例結(jié)付。（二）參保居民在結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用以10萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。

第五章學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)

第二十二條參加學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱參保學(xué)生。學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源分別為：

（一）中小學(xué)生和少兒家庭按每人每年100元繳納；財(cái)政按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。

（二）大學(xué)生按每人每年80元繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中學(xué)生個(gè)人繳納40元，學(xué)校繳納40元，市屬學(xué)校交納的部分由財(cái)政列入預(yù)算安排，其他學(xué)校由學(xué)校統(tǒng)籌解決。

（三）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按繳費(fèi)工資基數(shù)的5‰劃轉(zhuǎn)。

本市用人單位的職工為其子女繳納的學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以由參保學(xué)生父母雙方單位各報(bào)銷50%。

第二十三條參加學(xué)生保險(xiǎn)的中小學(xué)生和少兒享受門診、門診特定項(xiàng)目與住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；大學(xué)生享受門診特定項(xiàng)目與住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十四條參保中小學(xué)生和少兒在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在600元以內(nèi)享受學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金50%的醫(yī)療補(bǔ)助。

第二十五條參保學(xué)生結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例結(jié)付：

（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用，累計(jì)在10萬元以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在1000元以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

（三）再生障礙性貧血、血友病使用專科藥物治療時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在6000元以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付。

第二十六條參保學(xué)生在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保學(xué)生按以下比例結(jié)付：

（一）參保學(xué)生住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；超過起付標(biāo)準(zhǔn)，在2萬元（含2萬元）以下的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按60%的比例結(jié)付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%的比例結(jié)付；10萬元以上至20萬元（含20萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

（二）參保學(xué)生在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用以20萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。

第二十七條本市職工子女（不含大學(xué)生）在享受本辦法規(guī)定的學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，其門診和住院自負(fù)費(fèi)用享受職工子女醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。具體辦法由財(cái)政部門會同有關(guān)部門另行制定。

第六章社會醫(yī)療救助

第二十八條社會醫(yī)療救助對象是指經(jīng)民政部門、總工會、殘聯(lián)與勞動(dòng)保障行政部門審定的城鄉(xiāng)困難人群，包括：

（一）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市城市（鎮(zhèn)）居民最低生活保障救濟(jì)（補(bǔ)助）金領(lǐng)取證》的人員（以下簡稱低保人員）。

（二）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市低保邊緣困難人群生活救助領(lǐng)取證》的人員（以下簡稱低保邊緣人員）。

（三）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市三無對象救助證》的人員（以下簡稱三無對象）。

（四）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市農(nóng)村五保戶供養(yǎng)證》的人員（以下簡稱五保人員）。

（五）持有總工會核發(fā)的《蘇州市特困職工救助證》的人員（以下簡稱特困職工）。

（六）重癥殘疾人。

（七）參保人員中個(gè)人自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的大病和重病患者。

（八）市政府確定的其他救助對象。

第二十九條社會醫(yī)療救助資金的來源為：

（一）政府財(cái)政每年預(yù)算安排。

（二）社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金上年度結(jié)余部分按不高于5％的比例劃轉(zhuǎn)。

（三）福利彩票公益金資助。

（四）公民、法人及其他組織捐贈。

（五）殘疾人就業(yè)保障金資助。

（六）其他來源。

第三十條市紅十字會、市慈善總會負(fù)責(zé)接受公民、法人及其他組織社會醫(yī)療救助資金的捐贈，捐贈款應(yīng)當(dāng)根據(jù)捐贈人的意愿及時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)療救助資金財(cái)政專戶，并向捐贈單位和個(gè)人發(fā)放慈善捐贈榮譽(yù)證書。社會醫(yī)療救助資金實(shí)行財(cái)政專戶管理，專款專用，嚴(yán)禁擠占和挪用。

第三十一條醫(yī)療救助對象應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定在同一統(tǒng)籌地區(qū)參加相應(yīng)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上可以享受相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇。

（一）本市城鄉(xiāng)低保人員、低保邊緣人員、三無對象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學(xué)生，在按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，個(gè)人免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各統(tǒng)籌地區(qū)本級財(cái)政全額補(bǔ)助，直接劃撥到居民醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶。

（二）本辦法第二十八條第一項(xiàng)至第五項(xiàng)規(guī)定的特困人員，在本市各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，免收普通門診掛號費(fèi)、診療費(fèi)；其到政府指定的公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在享受相應(yīng)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用同步享受政府醫(yī)療救助待遇。具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。

（三）勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同財(cái)政等部門，于每年年初根據(jù)上年度正常參保人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員）個(gè)人自負(fù)情況和社會醫(yī)療救助基金的實(shí)際承受能力，確定對參保人員中個(gè)人自負(fù)費(fèi)用過重的大病重病患者的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。社會醫(yī)療救助金由勞動(dòng)保障行政部門組織發(fā)放。

第三十二條公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生行政部門會同勞動(dòng)保障、財(cái)政、民政等部門按照合理布局、方便就醫(yī)、服務(wù)優(yōu)良的原則在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定后向社會公布。

第七章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

第三十三條用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道為：行政機(jī)關(guān)和由財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門預(yù)算，資金列入地方財(cái)政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位和社會團(tuán)體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。參保人員個(gè)人繳納的社會保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。

第三十四條職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月征繳。

用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)定期向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受工會組織和職工的監(jiān)督。

企業(yè)發(fā)生撤銷、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情形時(shí)，接收或者繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無法正常扣繳的，按當(dāng)月中斷繳費(fèi)處理。

用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由征繳部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第三十五條社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站、學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)為居民和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位，負(fù)責(zé)參保登記和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳工作。其中社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站為本社區(qū)居民和少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位；學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)為學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位。

居民及學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年收繳。每年1月至3月份為居民醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期；9月至11月為學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期。新生兒應(yīng)當(dāng)在出生3個(gè)月以內(nèi)，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理參保手續(xù)，在同一結(jié)算年度內(nèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。經(jīng)有關(guān)部門新審核發(fā)證的醫(yī)療救助對象，可在結(jié)算期內(nèi)到戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保、救助登記手續(xù)。

第三十六條用人單位與職工形成勞動(dòng)關(guān)系期間，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，該單位職工從次月起暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，凍結(jié)社會保險(xiǎn)卡，社會保險(xiǎn)卡內(nèi)賬戶余額不能使用，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位和職工按規(guī)定承擔(dān)。居民自按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷繳費(fèi)。參保居民中斷繳費(fèi)期間，凍結(jié)社會保險(xiǎn)卡，暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；再次續(xù)保時(shí)，應(yīng)保未保期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳。

第三十七條社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金與學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金并為同一財(cái)政專戶管理，社會醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年基金不足支付時(shí)，由風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金予以調(diào)劑使用，風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金不足支付時(shí)，由統(tǒng)籌地區(qū)本級財(cái)政負(fù)責(zé)承擔(dān)。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專戶管理，并對基金收支情況進(jìn)行監(jiān)督；審計(jì)部門依法對社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第三十八條建立社會醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的計(jì)提比例為社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的5%。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金列入財(cái)政專戶管理，專款專用。

風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的用途為：突發(fā)性疾病流行或者自然災(zāi)害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫(yī)療費(fèi)用；社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)，予以調(diào)劑使用。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的使用由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出，財(cái)政部門審核后，報(bào)同級人民政府備案。具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門會同財(cái)政部門另行制定。

第三十九條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，于每一結(jié)算年度初按規(guī)定為參保人員預(yù)先記入當(dāng)年個(gè)人賬戶金額，并于結(jié)算年度末對個(gè)人賬戶金額按實(shí)際劃轉(zhuǎn)和使用情況進(jìn)行清算；個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余金額按國家規(guī)定計(jì)息，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)免費(fèi)為繳費(fèi)單位、繳費(fèi)個(gè)人查詢繳費(fèi)記錄或者個(gè)人賬戶提供服務(wù)。

職工與居民醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年4月1日至次年3月31日，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。

第四十條用人單位與參保職工解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系的，用人單位應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，及時(shí)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系保留或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。（一）參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在與用人單位終止或者解除勞動(dòng)關(guān)系后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本人意愿，給予保留、轉(zhuǎn)移、接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移手續(xù)時(shí)，應(yīng)對參保職工個(gè)人賬戶進(jìn)行清算，繳費(fèi)期內(nèi)個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余部分隨同養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一并轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)入地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；轉(zhuǎn)入地尚未實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，經(jīng)本人申請，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余金額一次性結(jié)付給職工本人，終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。（二）職工在本市社會保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)（包括所轄縣級市、吳中區(qū)、相城區(qū)）與實(shí)行公積金制度的蘇州工業(yè)園區(qū)之間流動(dòng)時(shí)，可以隨養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系一并轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余金額和公積金醫(yī)療賬戶結(jié)余金額應(yīng)進(jìn)行清算轉(zhuǎn)移，其醫(yī)療保險(xiǎn)（公積金）實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限可以接續(xù)計(jì)算。（三）從外地轉(zhuǎn)入本市各統(tǒng)籌地區(qū)的參保職工，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的參保情況，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)手續(xù)，有醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余額轉(zhuǎn)入的，到賬后于本結(jié)算年度末個(gè)人賬戶清算時(shí)予以結(jié)轉(zhuǎn)使用，復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人首次在地方參保時(shí)其軍隊(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額按本項(xiàng)接轉(zhuǎn)。距法定退休年齡不滿5年的參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的，仍應(yīng)當(dāng)在原參保地或者轉(zhuǎn)移至戶籍所在地繼續(xù)參保。（四）參保人員于結(jié)算年度內(nèi)因死亡、出國定居等原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其個(gè)人賬戶進(jìn)行清算，其實(shí)際結(jié)余額可以按規(guī)定一次性予以支付，超支部分由個(gè)人或其家屬補(bǔ)足。

第四十一條參保職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的，必須同時(shí)符合下列條件：（一）按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休金；（二）職工醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限：男滿30年、女滿25年；（三）外地轉(zhuǎn)入人員在本市行政區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿10年。

符合前款規(guī)定的人員，自社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)后次月起，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；繳費(fèi)年限不符合前款規(guī)定的人員在辦理退休手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由參保職工和用人單位按規(guī)定一次性補(bǔ)繳（補(bǔ)繳金額＝退休時(shí)上年全市職工平均工資×6%×不足繳費(fèi)年限）后，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；不符合享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，終止職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可視作職工醫(yī)療保險(xiǎn)的視同繳費(fèi)年限；2002年7月1日后的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限僅指醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。

第四十二條參保人員只能享受一種社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。失業(yè)人員可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，以靈活就業(yè)人員身份繳費(fèi)確有困難的，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

失業(yè)人員參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，除在用人單位重新就業(yè)外，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業(yè)后參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，自正常繳費(fèi)次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，同時(shí)中斷享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；連續(xù)繳費(fèi)至法定退休年齡，符合本辦法第四十一條規(guī)定的，可以享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；不符合享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對其個(gè)人賬戶進(jìn)行清算，個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余額可以清退給本人，職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨之終止；符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四十三條各級政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)依法對醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行防范與調(diào)查，及時(shí)糾正和查處醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。

本辦法所稱醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過程中，實(shí)施弄虛作假，隱瞞真實(shí)情況，少繳或者騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員的資格進(jìn)行審查，對定點(diǎn)單位進(jìn)行日常檢查，受理社會保險(xiǎn)欺詐行為的舉報(bào)與投訴，對涉嫌欺詐行為進(jìn)行調(diào)查、取證并責(zé)令退回非法所得，對情節(jié)嚴(yán)重的欺詐案件，移交勞動(dòng)保障行政部門處理。

勞動(dòng)保障行政部門會同有關(guān)部門負(fù)責(zé)查處重大欺詐案件，獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人，對欺詐案件相關(guān)當(dāng)事人進(jìn)行行政處理、處罰；對涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件，移交公安部門進(jìn)行處理。

公安部門應(yīng)當(dāng)對勞動(dòng)保障行政部門移交的涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件及時(shí)立案處理。

第四十四條任何單位與個(gè)人都有權(quán)舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員以及相關(guān)部門工作人員的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)、違法行為。舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，由勞動(dòng)保障行政部門按查實(shí)違規(guī)、違法金額的20%予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額最低300元，最高1萬元，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政安排。

第八章醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位管理

第四十五條社會醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)單位）管理制度。

本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門審核取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

本辦法所稱定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營資格，并經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門審核取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的零售藥店。

第四十六條勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)城鄉(xiāng)格局變化、行政區(qū)劃設(shè)置和參保人員分布等實(shí)際情況，制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)予以定點(diǎn)。定點(diǎn)單位的管理辦法，由勞動(dòng)保障行政部門會同相關(guān)部門另行制定。

第四十七條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)單位簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任。

第四十八條參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）用藥享受政府補(bǔ)貼與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)讓利，政府補(bǔ)貼專項(xiàng)資金列入各級政府預(yù)算安排。

參保職工在具有地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、門診部、診所、衛(wèi)生所）就醫(yī)，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金補(bǔ)助比例相應(yīng)提高10%。

參保居民應(yīng)當(dāng)自主選擇一所社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與參保居民簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，建立參保居民健康檔案，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，由家庭醫(yī)師為參保居民提供門診基本醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。

第四十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》的規(guī)定開具處方，參保職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥或持醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。非處方藥，參保職工可持就醫(yī)憑證直接到定點(diǎn)零售藥店劃卡購買；醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方方可到定點(diǎn)零售藥店購買。

第五十條醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行準(zhǔn)入制度。勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定《蘇州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍》和《蘇州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付范圍》。并根據(jù)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥習(xí)慣，將療效確切、應(yīng)用廣泛、價(jià)格低廉的藥品及預(yù)防免疫藥品增補(bǔ)入本市地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付范圍。

定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)執(zhí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、社會醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付范圍和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄；執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品、醫(yī)用材料政府集中采購中標(biāo)價(jià)格規(guī)定。

第五十一條勞動(dòng)保障行政部門會同有關(guān)部門，根據(jù)定點(diǎn)單位的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和定點(diǎn)服務(wù)信譽(yù)等，將定點(diǎn)單位分為A、B、C三級，明確各級定點(diǎn)單位可以使用相應(yīng)范圍的社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行升、降級的動(dòng)態(tài)管理。（一）A級定點(diǎn)單位：可以按規(guī)定使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大額醫(yī)療費(fèi)用社會共濟(jì)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金。（二）B級定點(diǎn)單位：B級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個(gè)人賬戶資金、職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、各類社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金對門診特定項(xiàng)目的補(bǔ)助、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金；B級定點(diǎn)零售藥店可使用參保職工個(gè)人賬戶資金、各類社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金對門診特定項(xiàng)目的補(bǔ)助、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。（三）C級定點(diǎn)單位：C級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個(gè)人賬戶資金和居民、學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的門診醫(yī)療補(bǔ)助部分；C級定點(diǎn)零售藥店可以使用參保職工個(gè)人賬戶資金。

前款A(yù)級與B級定點(diǎn)單位中的公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用醫(yī)療救助基金。

第五十二條勞動(dòng)保障行政部門可以對服務(wù)優(yōu)良、管理完善、合理控制醫(yī)療費(fèi)用、參保人員滿意的定點(diǎn)單位及其工作人員給予表彰與獎(jiǎng)勵(lì)。

第九章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理

第五十三條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員發(fā)放《社會醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》、《社會醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《社會保險(xiǎn)卡》（以下統(tǒng)稱就醫(yī)憑證），其中參保大學(xué)生不發(fā)放《社會保險(xiǎn)卡》。參保居民與參保學(xué)生首次參保時(shí)的就醫(yī)憑證由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)免費(fèi)發(fā)放。

第五十四條參保人員從正常繳費(fèi)次月起，可以享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員持就醫(yī)憑證按規(guī)定的就醫(yī)范圍在定點(diǎn)單位門診就診或配藥時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人自費(fèi)和個(gè)人自負(fù)的部分，由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付，其他屬于社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位結(jié)算。參保居民在本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按以上方法結(jié)付。參保居民經(jīng)本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，在定點(diǎn)醫(yī)院門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付后，持本人就醫(yī)憑證、原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單等在結(jié)算年度內(nèi)到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

參保人員住院費(fèi)用中除應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人自費(fèi)與自負(fù)的費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付外，其余費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；精神病人在精神病專科醫(yī)院住院治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，住院費(fèi)用直接由社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例結(jié)付。

第五十五條門診特定項(xiàng)目費(fèi)用按照以下規(guī)定結(jié)付：器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人墊付后，憑有效票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、本人就醫(yī)憑證到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)付；其他門診特定項(xiàng)目費(fèi)用，參保人員可以持本人就醫(yī)憑證按規(guī)定在B級（含B級）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店劃卡結(jié)付。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對門診特定項(xiàng)目患者的跟蹤服務(wù)管理，并定期對重癥患者組織體檢和專家會診，及時(shí)優(yōu)化治療方案，提高重癥患者治療效果。

第五十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需同時(shí)向付費(fèi)方提供有關(guān)檢查、治療和用藥的明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費(fèi)藥品和進(jìn)行自費(fèi)檢查治療前，應(yīng)當(dāng)對患者或親屬履行書面告知義務(wù)，如患者病情危重急需立即實(shí)施救治的，可于救治后履行書面告知義務(wù)。

第五十七條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位實(shí)行按月結(jié)算。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)單位提交的結(jié)算單據(jù)經(jīng)審核確認(rèn)無誤后，對符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應(yīng)撥付。對收治參保人員較多、業(yè)務(wù)量較大的定點(diǎn)單位，可給予適量的周轉(zhuǎn)金。住院費(fèi)用結(jié)算辦法由勞動(dòng)保障行政部門另行制定。

第五十八條參保人員發(fā)生以下醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，持本人就醫(yī)憑證、病歷記錄、費(fèi)用明細(xì)清單和結(jié)算單據(jù)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按結(jié)算年度累計(jì)審核結(jié)付：（一）已辦理長期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，居外期間在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；因患限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)市級以上醫(yī)院診斷并辦理轉(zhuǎn)往上海、北京、南京三級以上醫(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。參保人員轉(zhuǎn)外居外醫(yī)療管理辦法由勞動(dòng)保障行政部門另行制定。（二）因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。（三）外出期間發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費(fèi)用。

第五十九條參保職工在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，依照有關(guān)規(guī)定享受失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇。各級勞動(dòng)就業(yè)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇的審核與發(fā)放工作。

第六十條參保人員的就醫(yī)憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)《社會保險(xiǎn)卡》遺失或者損壞的，應(yīng)當(dāng)憑本人身份證或者戶口簿、護(hù)照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續(xù)，銀行在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后于7個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)發(fā)，補(bǔ)發(fā)《社會保險(xiǎn)卡》的費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第十章罰則

第六十一條定點(diǎn)單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用。勞動(dòng)保障行政部門可以給予警告、降級、暫停定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并交相關(guān)行政主管部門按照有關(guān)規(guī)定處理：（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的。（二）采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。（三）將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。（四）分解住院或者超量配藥造成社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（八）重復(fù)收費(fèi)，分解收費(fèi)，多收醫(yī)療費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)或者造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的。（十）使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配售自費(fèi)藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（十一）進(jìn)銷存賬物嚴(yán)重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)POS機(jī)（服務(wù)終端）給非定點(diǎn)單位使用或者代非定點(diǎn)單位使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行結(jié)算的。（十三）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。

第六十二條用人單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用。勞動(dòng)保障行政部門可以責(zé)令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：（一）不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額等資料的。（二）將與本單位沒有勞動(dòng)關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動(dòng)能力的患病人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。（三）將參保人員就醫(yī)憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（四）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。

用人單位不繳或者少繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)或者勞動(dòng)保障行政部門依法處理。

第六十三條有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用、暫停參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。勞動(dòng)保障行政部門對非經(jīng)營活動(dòng)中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對經(jīng)營活動(dòng)中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：（一）冒用他人《社會保險(xiǎn)卡》就醫(yī)配藥的。（二）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（三）與定點(diǎn)單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（四）短期內(nèi)大量重復(fù)配藥，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。（五）將本人身份證明和就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。（六）使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（七）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。

第六十四條有關(guān)部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政部門給予行政處分：（一）工作失職、瀆職或者違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。（二）與參保人員或者定點(diǎn)單位串通，將自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。（三）征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)的。（四）利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。（五）其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，侵害參保人員利益的行為。

第十一章附則

第六十五條各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門、財(cái)政部門可以按照“以收定支，收支平衡”的原則，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際，對社會醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)待遇提出調(diào)整意見，報(bào)同級人民政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整。

第六十六條參保職工因工負(fù)傷的醫(yī)療費(fèi)按工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定結(jié)付，生育與計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用按生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)付，圍產(chǎn)期檢查費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)付。

第8篇：職工補(bǔ)充醫(yī)療管理辦法范文

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，根據(jù)我省財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，為建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，現(xiàn)制定如下實(shí)施意見：

一、基本原則建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我省生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；二是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；三是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；四是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

二、覆蓋范圍在我省境內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類所有制企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員（不含在城鎮(zhèn)從業(yè)的農(nóng)民），都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鼓勵(lì)有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，積極參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則以地級行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，地級統(tǒng)籌有困難的，也可以縣（市）級統(tǒng)籌起步，用三年左右的時(shí)間過渡到地級統(tǒng)籌。

所有單位及其職工，原則上都應(yīng)參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，基金統(tǒng)一籌集、使用和管理。

三、繳費(fèi)辦法基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6 ％左右，具體比例，各統(tǒng)籌地區(qū)要實(shí)際測算，合理確定。

實(shí)際測算在6 ％以內(nèi)的，按實(shí)測數(shù)確定；確需超過6 ％的，要從嚴(yán)控制，須報(bào)經(jīng)省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)組批準(zhǔn)。職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2％。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員，繳費(fèi)基數(shù)為統(tǒng)籌地區(qū)的職工平均工資。

所有用人單位和職工必須按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位繳費(fèi)，黨政機(jī)關(guān)和財(cái)政供給的社會團(tuán)體、事業(yè)單位由財(cái)政部門統(tǒng)一撥付；其它事業(yè)單位和企業(yè)由開戶銀行按月代為扣繳。職工個(gè)人繳費(fèi)，由用人單位從本人工資中按月代為扣繳。其他從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由統(tǒng)籌地區(qū)制定繳費(fèi)辦法。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國家法定保險(xiǎn)，各地、各部門、各單位必須采取強(qiáng)有力的措施，切實(shí)保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的足額征繳和正常調(diào)劑。對不按規(guī)定參加或繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，工商部門不予年檢換照；稅務(wù)部門不發(fā)給稅票；控辦不予批準(zhǔn)購買控購商品；黨委和政府不予評優(yōu)和表彰；企業(yè)不得計(jì)提效益工資；勞動(dòng)、審計(jì)部門要列入勞動(dòng)監(jiān)察和審計(jì)重點(diǎn)。

繳費(fèi)單位合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)原繳費(fèi)單位職工和退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，按規(guī)定繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并為退休人員一次性繳足以后所需的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（計(jì)算辦法是：從企業(yè)破產(chǎn)之日起，以全部退休人員的實(shí)際年齡分別推算到75周歲止的總月數(shù)，乘以企業(yè)破產(chǎn)前一年所在統(tǒng)籌地區(qū)的企業(yè)退休人員人均月醫(yī)療費(fèi)）。

四、統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30％左右。具體到每個(gè)用人單位，應(yīng)以職工本人工資收入為基數(shù)，并按職工不同年齡段（一般可按45周歲以下、46周歲以上和退休人員三檔劃分）確定劃入個(gè)人帳戶的比例，年齡越大劃入個(gè)人帳戶的比例越高。劃入退休人員個(gè)人帳戶的金額，不應(yīng)低于在職職工個(gè)人帳戶（單位繳費(fèi)劃入部分與個(gè)人繳費(fèi)之和）

的平均水平。具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際測算確定。

五、支付辦法個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶謩e核算，不得互相擠占。個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金支付范圍，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定，大體可分為三種方式：第一種方式是按發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額劃分，個(gè)人帳戶支付小額醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付大額醫(yī)療費(fèi)用；第二種方式是按門診和住院劃分，個(gè)人帳戶支付門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用；第三種方式是按病種劃分，個(gè)人帳戶支付小病醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付大病醫(yī)療費(fèi)用。

統(tǒng)籌基金的年起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的10％左右，年最高支付限額原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的4 倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付（一般可采取“分段計(jì)算，累加支付”

的辦法），個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會募捐及其它途徑解決。勞動(dòng)保障部門與有關(guān)部門，要認(rèn)真研究建立超限額部分的救助機(jī)制，化解大額醫(yī)療費(fèi)用人員的特殊困難。基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則確定。

對于勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，逾期仍不繳納的，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再從統(tǒng)籌基金中為其職工支付醫(yī)療費(fèi)用。

六、基金管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，專款專用，任何單位和個(gè)人都不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)集中管理個(gè)人帳戶確有困難的，在確保個(gè)人帳戶基金安全的前提下，也可暫由用人單位或金融部門代管。但不論采取何種方式，個(gè)人帳戶基金均不得發(fā)給職工本人。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法，按國務(wù)院規(guī)定執(zhí)行，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其開戶銀行結(jié)算。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶基金要隨同轉(zhuǎn)移。農(nóng)民合同制職工在終止或解除勞動(dòng)合同后，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以將基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶儲存額一次性發(fā)給本人。

各級勞動(dòng)保障和財(cái)政部門，要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會監(jiān)督。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度，財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由各級財(cái)政預(yù)算解決。

七、醫(yī)療管理省勞動(dòng)保障行政部門要會同省衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、財(cái)政等有關(guān)部門，按照國家制定的基本保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法，制定我省相應(yīng)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和辦法。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點(diǎn)藥店管理。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并與之簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店時(shí)，要引進(jìn)競爭機(jī)制，職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。違反規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和用藥，其費(fèi)用不能在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店要規(guī)范醫(yī)藥行為，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療服務(wù)和藥品質(zhì)量。凡違反國家規(guī)定和合同內(nèi)容的，要追究有關(guān)人員的責(zé)任。

各地要積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費(fèi)投入，使職工群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。當(dāng)前，重點(diǎn)要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，加強(qiáng)內(nèi)部管理，降低醫(yī)藥成本，控制醫(yī)藥費(fèi)用水平；要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比重，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格；

要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量，并積極創(chuàng)造條件，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)延伸。省衛(wèi)生廳、省經(jīng)貿(mào)委要會同有關(guān)部門，根據(jù)國家政策積極推進(jìn)這項(xiàng)改革。

八、有關(guān)人員醫(yī)療待遇離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老的醫(yī)療管理仍按現(xiàn)行辦法執(zhí)行。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

退休人員（含符合國發(fā)〔1978〕104 號文規(guī)定的退職人員）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對退休人員在統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例，要給予適當(dāng)照顧。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納。

國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法按國家和省的規(guī)定執(zhí)行。

為了不降低一些特定行業(yè)職工和有特殊需要（即有毒、有害和艱苦崗位）職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。經(jīng)省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)組批準(zhǔn)頒布的行業(yè)和崗位，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)占工資總額4 ％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

職工因公（工）負(fù)傷、女職工生育和普通高等院校在校學(xué)生以及職工供養(yǎng)直系親屬不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療費(fèi)用仍按現(xiàn)行規(guī)定從原渠道解決。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是一項(xiàng)政策性強(qiáng)、涉及面廣、關(guān)系到廣大職工切身利益和國民經(jīng)濟(jì)的大事，必須積極穩(wěn)妥地進(jìn)行。各級人民政府要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項(xiàng)改革，保證新舊制度平穩(wěn)過渡。省人民政府成立山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)組，由省長任組長，主管副省長任副組長，勞動(dòng)、財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、經(jīng)貿(mào)、體改等部門負(fù)責(zé)人為成員共同組成，領(lǐng)導(dǎo)組辦公室設(shè)在省勞動(dòng)廳，具體負(fù)責(zé)對建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作的指導(dǎo)和檢查。各地（市）也要成立相應(yīng)機(jī)構(gòu)，確保醫(yī)改工作的順利進(jìn)行。

第9篇：職工補(bǔ)充醫(yī)療管理辦法范文

我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展，在體制上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、以多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充、以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。但就高校而言，其醫(yī)療保障體系仍處于轉(zhuǎn)型期，近幾年，我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國家強(qiáng)制實(shí)施的社會保障制度，目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求，北華大學(xué)于2005年教職工參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，包括在職、退休及集體職工，100%參加了保險(xiǎn)，但這項(xiàng)工作尚處于起步階段，一些制度和措施還有待于進(jìn)一步健全和完善，面對工作中也存在的問題，談幾點(diǎn)高校醫(yī)保工作的淺見：

1現(xiàn)狀與問題

1.1國家現(xiàn)狀：在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下建立起來的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，在當(dāng)時(shí)歷史條件下，曾解決了廣大職工看病就醫(yī)的一些基本問題可謂功不可沒，但這種由國家和單位大包大攬的“免費(fèi)醫(yī)療”制度，隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的逐步確立，其弊端日趨顯露，各級財(cái)政和企事業(yè)單位不堪重負(fù)，醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象日益嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用增長過快，覆蓋面窄、拖欠職工醫(yī)療費(fèi)用等問題日趨嚴(yán)重，已逐步成為影響社會穩(wěn)定的一大因素，因此這種福利型的醫(yī)療保障制度難以為繼，非改不可的地步，再者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作是國家強(qiáng)制實(shí)施的社會保障制度，新制度只提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，并不是覆蓋所有的費(fèi)用，所以享受幾十年的免費(fèi)醫(yī)療的職工難以接受自己要花錢看病這個(gè)“殘酷”的現(xiàn)實(shí)明顯的流露出對過去醫(yī)療制定的留戀及對新制度的不滿。

1.1.1個(gè)人承擔(dān)的比例太大，保障水平較過去有所下降：參保人員住院“門檻費(fèi)”（起付線）過高，個(gè)人賬戶比例過少，國務(wù)院國發(fā)【1998】44號文件規(guī)定，職工住院個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%（700元），在一個(gè)參保年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按初次起付標(biāo)準(zhǔn)的20%遞減，實(shí)際執(zhí)行中醫(yī)院、企業(yè)、職工普遍反映這一標(biāo)準(zhǔn)過高，加之治療過程中自負(fù)項(xiàng)目多，超出參保職工的個(gè)人支付能力。

1.1.2重管理：輕服務(wù) 基金過多沉淀于醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，個(gè)人醫(yī)療賬戶反饋比例低，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重，國家規(guī)定用人單位繳費(fèi)（工資總額的6%）的30%劃入個(gè)人賬戶，即個(gè)人工資總額的1.8%，吉林市劃分的比例是45周歲以下，46周歲以上兩個(gè)檔次，分別以個(gè)人繳費(fèi)工資額的2.3%（含個(gè)人繳費(fèi)）和2.5%（含個(gè)人繳費(fèi)）計(jì)入個(gè)人賬戶。退休人員按本人退休費(fèi)的3.4%計(jì)入個(gè)人賬戶，個(gè)人不繳費(fèi)，以47歲的參保職工為例，其月工資為3000元，一年僅800元，尚不足一次重感冒的治療費(fèi)用。

1.1.3大病界定不科學(xué)：定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)低 每年住院上限為4萬元，即使其余費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)部門承擔(dān)一定的比例，但個(gè)人還是承受相當(dāng)比例的費(fèi)用。

1.1.4慢性病申請手續(xù)繁瑣：吉林市規(guī)定的慢性病病種有：肺心病、肺結(jié)核、高血壓病二期、三期 、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、腦血管疾病、消化性潰瘍等。如申請辦理慢性病的患者，需提供住院診斷及各項(xiàng)檢查作為依據(jù)，這樣無形中增加了參醫(yī)者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對于異地患者（如北京市），申請辦理慢病（如糖尿病或高血壓），也需要提供住院診斷才能審批，像這樣的慢病在北京是不可能住進(jìn)醫(yī)院的，患者本身患病卻不能享受此待遇，這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門出臺相應(yīng)的政策，以滿足不同情況的患者需求。

1.2高校現(xiàn)狀 （學(xué)生醫(yī)保）

1.2.1教職工醫(yī)保情況除外：由于學(xué)校為省屬學(xué)校，靠省里財(cái)政撥款和學(xué)費(fèi)收入，保證學(xué)校教學(xué)、科研和工資支付，而學(xué)校向醫(yī)保管理部門繳納統(tǒng)籌費(fèi)用逐年遞增，但是學(xué)校收入不增加，每年繳費(fèi)約700余萬元，給學(xué)校帶來了很大的經(jīng)濟(jì)壓力，造成繳費(fèi)滯后，致使資金不能及時(shí)轉(zhuǎn)入到個(gè)人賬戶，影響退休職工和慢病患者治療并產(chǎn)生矛盾。由于學(xué)校近3年內(nèi)還款任務(wù)繁重，更增大繳費(fèi)難度。校只好為降低繳納統(tǒng)籌基金，在每年核算基數(shù)時(shí)，以求降低核定基數(shù)，即降低申報(bào)工資額，必然導(dǎo)致減少了對個(gè)人賬戶的轉(zhuǎn)入比例。影響教職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和保障。

2對策與建議

為了緩解退休教職工的經(jīng)濟(jì)壓力。不斷提升醫(yī)保對教職工保障作用，學(xué)校如何采取對策，就顯得十分必要，隨著人口老齡化，高校中退休職工人數(shù)增長較快，但總體收入低，且醫(yī)療費(fèi)用逐年增長，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本逐年上升，僅靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)顯然不足，因此，我們本著為參保教職工提供基本醫(yī)療保障的原則，對離休干部、工傷人員和特殊照顧人員實(shí)行了相應(yīng)的醫(yī)療保障管理辦法，并建立和實(shí)施了大病互助基金和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的多層次醫(yī)療保障體系，為參保教職工提供了重要的補(bǔ)充醫(yī)療保障方式，主要有以下幾種補(bǔ)充形式：

2.1參照公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，按照人均工資向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行操作管理，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人自付部分按比例補(bǔ)助。

2.2商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。通過向商業(yè)保險(xiǎn)公司支付定額的保險(xiǎn)費(fèi)，在醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司來操作管理的補(bǔ)充保險(xiǎn)。

2.3職工互助的保險(xiǎn)。是由工會牽頭經(jīng)辦的本著自愿的原則，個(gè)人繳費(fèi)向商業(yè)保險(xiǎn)公司參保，如參保人發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按基本操作程序和相關(guān)規(guī)定予以補(bǔ)助。

2.4學(xué)校自籌資金，負(fù)擔(dān)特殊保健對象。學(xué)校根據(jù)實(shí)際情況選擇指定的醫(yī)院，向其支付一定的費(fèi)用，對工傷人員及享受待遇的保健對象，按國家的政策承擔(dān)一定的醫(yī)療費(fèi)用。

2.5建議醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門完善制度。加強(qiáng)監(jiān)督為有效發(fā)揮渠道的作用保證醫(yī)保工作的健康發(fā)展，不斷完善和健全有效的監(jiān)督機(jī)制，本著對參保者的高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，醫(yī)保工作應(yīng)該接受社會監(jiān)督，省市醫(yī)保上級主管部門應(yīng)制定明確的管理規(guī)定，特別是轉(zhuǎn)診、異地慢病 的申請政策有待改革、建議在不同城市委派具有三甲以上的醫(yī)院對慢性疾病的診斷。

2.6降低參保患者住院個(gè)人自付比例。減輕參保教職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，一是適當(dāng)提高參保職工個(gè)人賬戶的劃轉(zhuǎn)比例，個(gè)人繳費(fèi)的2%以外，學(xué)校繳費(fèi)的基數(shù)應(yīng)盡量保證按職工的實(shí)際工資收入計(jì)算，也可按年齡分多幾個(gè)檔次，如35歲以下的職工劃入工資的0.5%（加上個(gè)人的2%就等于2.5%）；36-45歲的劃入1%；46歲至退休前劃入1.5%，退休人員按上年職工月平均工資的4%劃入。

3管理與服務(wù)

3.1做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳與咨詢，包括醫(yī)保相關(guān)政策、管理規(guī)定、待遇水平、經(jīng)辦程序咨詢，結(jié)合學(xué)校具體情況，起草學(xué)校醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的具體規(guī)定，并組織實(shí)施。

3.2建立教職工醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)字化管理平臺。設(shè)計(jì)展開數(shù)字化管理平臺。設(shè)計(jì)發(fā)展數(shù)字化管理軟件，并與學(xué)校其他信息庫共享，及時(shí)更新。匯總上報(bào)全校人員增減變動(dòng)情況表，辦理新增人員醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移，核算全校參保人員的年繳費(fèi)基數(shù)，上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、信息化、規(guī)范化管理。作為學(xué)校繳納本年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的依據(jù)，也為教職工醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳、服務(wù)提供便捷的管理手段。

3.3服務(wù)措施。辦理門診特殊疾病、大病及慢病申請、異地醫(yī)療關(guān)系申請等，費(fèi)用報(bào)銷，領(lǐng)取、發(fā)放個(gè)人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，辦理特殊情況人員藥費(fèi)報(bào)銷等工作。學(xué)校設(shè)立醫(yī)保科、各個(gè)校區(qū)設(shè)專管員負(fù)責(zé)參保人員的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷及相關(guān)事宜的辦理工作。

3.4做到管理信息化、服務(wù)人性化。醫(yī)療保障雖然不屬于調(diào)動(dòng)職工積極性的激勵(lì)因素，卻是增加職工滿意度的重要因素，因此做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理與服務(wù)工作作為一種福利，對于吸收和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能，規(guī)劃符合高校特點(diǎn)的健康體系的同時(shí)，做到周到細(xì)致的服務(wù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格把握政策，滿足不同層次各級保健對象的需求，確保工作的進(jìn)度和工作質(zhì)量。

3.5管理與服務(wù)。高校的醫(yī)療保障涉及到廣大職工的切身利益，做好職工的醫(yī)療保險(xiǎn)工作，對于高校建立更加科學(xué)和完善的多層次醫(yī)療保障體系，對于推進(jìn)高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推動(dòng)高等教育的發(fā)展大有裨益。

參考文獻(xiàn)

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