醫院病案管理規定精選(九篇)

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第1篇：醫院病案管理規定范文

病案是醫療活動中臨床多學科相互配合、相互作用的全部原始記錄，是醫院管理中最主要的信息資料。隨著“醫療舉證責任倒置”和《醫療事故處理條例》的實施，病歷檔案作為醫療事故鑒定的主要文件，在醫療訴訟中具有舉足輕重的作用。病歷檔案作為醫院一個信息資源，具有特殊的作用，病歷檔案的管理和使用水平，反映了一個醫院的管理水平。

隨著病案成為重要的法律依據，我們病案管理人員在管理病案中遇到了許多新問題，感覺肩頭的法律責任越來越大。

一、病歷管理責任重大

按照《醫療機構病歷管理規定》中第六條、第十二條、第十三條的內容，凡申請復印患者的病歷資料，都應按要求提供患者本人自己的身份證或有關證明材料。所以，嚴格審核提出復印病歷申請人的材料，是保障合法復印病歷的關鍵環節。我院是秦皇島市最大的集醫療、急救、教學、科研為一體的綜合性三級甲等醫院，每天都有許多來自本市、周邊及外地的患者前來就醫或住院。病歷是患者來院就診、住院或手術的唯一的有效憑據，病歷又關系到患者報銷、醫療保險以及醫療糾紛處理、傷殘鑒定、訴訟案件調查的重要依據及出國人員的出生證明等各個方面，都無一不需要病歷檔案所提供的資料得以佐證。同時它也是維護醫護人員合法權益的重要依據，因此，保管好病歷檔案十分重要。

二、堅持原則依法辦事

《醫療機構病案管理規定》為患者獲得病歷提供了方便，可不少患者及家屬對復印病歷的要求并不是很理解，這就給管理工作帶來了很多困難。如有位患者家屬要求復印病歷，卻只帶了自己的身份證，我們就耐心細致的給他講明復印病歷的有關規定和要求，手續必須齊全，才能復印病歷，這樣就能更好地維護患者的合法權益。同時病歷也是重要的訴訟依據，前來查閱、復印病歷的法律界人士越來越多。我們遇到一些律師，他們認為是患者的律師，就不需要委托書了，其實不然，這種情況只能按“申請查閱人為人”來處理，而復印病歷仍須有患者的委托書。一次，我們要求一位律師出具患者的委托書，這位律師竟這樣說：“委托書我馬上就給你寫一個出來”。既然是委托書就應該是患者本人簽字認可的書面材料。還有一位律師，因身份證不符合規定，我們告知他無權查閱，他問道：“我有律師事務所采集證據的介紹信和身份證，為什么不能查閱？”對此，我們也耐心地加以解釋，直到明白滿意為止。總之，不管什么人來復印患者的病歷，我們均做到堅持原則，依法辦事。

三、警惕騙取病歷行為

由于，《醫療機構病案管理規定》，查閱病歷的相關證明材料要求非常嚴格，一些人就想出各種方法來獲取病歷，有的自稱是患者的妹妹，有的說是患者的母親、妻子等，類似這樣的情況也不少，按規定這些情況均不能也無權復印病歷，有位患者的妹妹和妹夫來復印病歷，由于沒帶患者的身份證和與患者關系的法定證明材料，我們告訴他按規定不能復印患者病歷，他們又是解釋又是說情，每次遇到這樣的情況，我們都是耐心細致的做好解釋工作，直到來人明白為止。第二天，患者本人來了，見到我們立即用請求的口吻說，如果有人調我的病歷，千萬不要調出，據她講，她們正在跟我打官司，聽完之后，我們更感到自己工作的責任多么的重大，如果稍有不慎，就會給患者造成傷害。

四、病歷檔案是看病的記錄

病歷檔案是醫患臨床治療實踐的原始記錄，是醫務人員對疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據。由于病歷檔案記載了醫護人員在臨床工作中收集和占有的第一手資料，它記載了醫務人員對患者病情變化程度、治療效果、用藥療效及診斷治療的全過程。因此，它將為后來的診斷治療工作提供重要依據。

五、病歷檔案管理的要求

要及時、科學地整理、分類、歸檔。醫院的病案數量很龐大、時間性強，加上病種復雜，而且病種又多。病案整理、分類、歸檔的任務很重，時間緊，要求高，必須做到及時科學，明確分工，落實責任。要建立和健全病歷書寫制度和病歷質量檢查評比制度，定期進行檢查。還要建立和健全醫院內部對病歷檔案管理的借閱、查閱制度。這些制度都是有非常嚴格要求的。

六、病歷管理仍需完善

第2篇：醫院病案管理規定范文

【關鍵詞】 病案;服務;管理;對策

作者單位:719315陜西省榆林市神華神東總醫院醫務科

隨著社會的進步,各項法律法規的健全和人們法律意識及自我保護意識的提高,以及醫療保險的廣泛開展,病案使用的范圍逐漸擴大,病案的復印率越來越高,病案室成為了醫院對外服務的一個重要窗口,這就要求病案管理人員必須改變現有的服務模式,主動了解服務需求,不斷改進和完善工作流程,去面對來自社會多方面的需求,為社會各方面提供優質服務,提高病案信息使用的社會效益。

在工作中筆者發現病案服務的流程和質量存在問題,不能滿足社會多方面的要求,給醫院和病案使用者造成諸多不便,因此筆者在服務上下功夫,最大限度的提高工作效率,讓病案使用者方便,真正體現病案的價值。這對改善醫患關系是有幫助的。

病案復印工作不是病案管理工作的重點卻影響著工作的全局,不是醫療工作的重點卻影響著醫患關系的和諧,不被關注,卻在提升著醫院的服務質量[1]。以下是結合本院實際情況在病案服務過程中的管理對策。

1 管理對策

1.1 由于方言、同音字及文化水平的不同或急診患者信息經常出現錯誤,這些都可能成為醫院與患者、患者與報銷部門的爭論點,造成醫療費用不能報銷,為此在住院患者在辦理入院手續登記時提示患者及家屬,準確提供相關真實信息,包括姓名、性別、年齡、地址、身份證號碼、聯系方式等,特別是車禍、社保、醫保、農合、商業保險等患者,避免信息源頭上出錯,減少了不必要的糾紛,為醫院和患者節約時間,增強了醫療服務功能。

1.2 出現患者個人信息錯誤時,本院完善了《患者信息更正辦法》,從制度上保證了更正患者信息的規范性,也更加便捷的糾正了醫療活動過程中患者信息差錯,提高醫療服務質量,減少不必要的糾紛,既維護了患者的權益,也避免了工作上發生原則性的錯誤。

1.3 為保護復印者提供的證件安全,避免證件被再次使用或做它用,筆者在患者、家屬和社會各部門提供的證件上加蓋本院病歷管理專用章,防范可能涉及信息安全的風險和潛在的公民隱私權侵犯。

1.4 出院患者丟失疾病診斷證明書,補開程序較繁瑣,給醫師和患者都帶來不便,根據這一情況本院完善了疾病診斷證明書制度,制度要求醫師出具疾病證明書,一式兩份,一份交患者,一份隨病歷保存。需要疾病診斷證明書的患者憑有效身份證明,直接去病案室查詢或復印。

1.5 醫護人員在不了解病案復印的相關問題時,就有可能對患者提出復印病案的要求處理不當。為此本院對醫務人員進行了《醫療機構病歷管理規定》及《醫療事故處理條例》的培訓與宣傳。讓每個醫務人員都了解病案復印的相關要求。

醫務人員在接待患者住院時要向患者及家屬進行交代,指導患者通過正常程序獲取相關病案資料,避免患者出院后復印病案而產生誤會[2]。這對改善醫院的形象,改善醫患關系是有好處的。

1.6 有些復印者對病歷復印的有關規定不理解,填寫病案復印申請的時候不知如何書寫。根據這一現象,筆者將病歷復印的有關規定及程序、復印病歷申請表填寫要求及病歷復印原因打印成冊,幫助復印者了解復印程序,指導復印者填寫病案復印申請表。這樣增強了醫患間的溝通和理解,避免了復印者與病案管理工作人員的矛盾;也提高了工作效率,解決復印者排隊等候時間過長的問題。

1.7 組織學習《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》,提高病案管理人員法律意識,運用法律維護醫患雙方的共同利益。工作中積極改善醫療服務態度,多與患者溝通,建立醫患之間的充分信任關系。加強病案管理人員的職業道德教育,學習和借鑒賓館式服務禮儀,逐步建立起病案所特有的醫療服務文化氛圍[3]。

1.8 加強與相關部門的溝通。病案資料復印是否齊全關系到患者能否順利獲得費用的報銷或保險理賠。因此既不能多印資料,給復印者增加不必要的開支;更不能漏印必須內容,造成復印者多跑冤枉路多花冤枉錢。

1.9 保障歸檔率,有利于病案的復印、查閱服務。

1.10 為復印者提供病案袋,方便患者出院時將所有單據歸納在一起,不易丟失。從細節處體現人性化服務。

1.11 院領導重視病案室的建設,在人員上,增加了一名病案管理人員;在設施設備上配備傳真機、熱水器、一次性杯子、軟椅等設施,營造整潔有序的環境。優良的管理,使員工產生積極地工作態度,自覺愉悅地遵守醫院的各項規章制度;讓患者感覺環境的溫馨與舒適,更重要的是復印者可以一目了然的看到病案復印的全過程,使復印者清楚、放心,也符合病案復印雙方必須在場的原則[1]。

2 體會

在病案服務過程中,只要病案管理人員從細微之處做起,做到處處為患者著想,樹立為患者服務的理念,把以患者為中心的觀念落到實處,把提供高質量的服務作為病案管理人員的職責,讓社會多方面人員知道醫院各個環節是有制度、有順序進行管理的,這家醫院是有章可循的,技術和服務是有品質的,自覺遵從醫院和科室的各項規章制度,尊敬醫院醫務人員的勞動成果和人格尊嚴;也告知了臨床醫護人員,病案室是技術部門,這個科室的管理是一流的,提升他們心目中病案室的形象[4],用服務贏得醫務人員和社會各方面的贊譽。

參 考 文 獻

[1] 杜永強.慧敏.病案復印窗口應體現人性化的服務理念.中國病案,2009,3:10-11.

[2] 王麗紅,師亮.病案管理對醫患關系的影響.中國病案,2009,3:8-9.

第3篇：醫院病案管理規定范文

隨著醫學科學的發展及心得醫療制度不斷深化改革,病案作為醫療信息的重要資源,為臨床、教學、科研、論文提供了第一手的資料,衛生部關于《醫療事故處理案例》及其相關配套文件的實施,自2002年9月開始實行舉證責任倒置,病案的大部分內容已向患者公開。前來醫院查詢及復印病案的人員大幅度增加。病案管理人員要每天除本院臨床醫務人員提供大量的教學、醫療、科研、論文病案資料外,還是接待大量的醫保、公、檢、法等人員,這就要求病案管理人員就加強完善病案工作的管理,充分利用好病案信息,更好地服務于醫院和社會,使醫院在日益激烈的市場競爭中立于不敗之地,并且不斷壯大發展,是每個病案管理工作者值得深思的問題。

病案借閱中存在的問題

借閱病案,人員復雜,有病人的親朋好友、當事人、肇事者、公檢法及保險機構人員。

無借閱手續、證件及委托書而要求復印病歷的。

院內人員以工作職務之便,替院外人員借用病案,使不應外借的病案借出。

借出后有涂改或重新書寫出/入院記錄、病案首頁及其他病程記錄等,使病歷有失真實。

要求出具不真實病案證明,如加重病情、涂改家庭住址、出生年月日或出/入院日期。

要求更改受傷情況,以便能劃分在社會醫療保險、合作醫療及商業保險賠償范圍內的。

借出后有丟失現象的,如部分臨床醫師將病案借閱后隨手亂放,之后病案工作人員催要時,找不到病案。

部分醫護人員不遵守規定,將自己的病案借出后,自己保存不再歸還。

討 論

鑒于以上現象,我們根據《醫療機構病歷管理規定》,提出了以下改進措施:加強病案借閱的制度建設,對借閱復印病案的人員資格及借閱手續做出了明確的規定。①可查閱或復印病歷的相關人員:患者本人;死亡近親屬或其人;保險機構;公檢法機構受理申請時,要求提供有關的身份及資格證明材料。②有信息科(病案室)負責受理復印病歷資料的申請。信息科專人負責核準、注明復印內容及相關人員所需復印的份數,簽字后由病案室人員核對、登記后予辦理。③可以復印或復制的病歷資料包括:門診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影象檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。④復印或復制病歷時,在申請人在場的情況下復印或者復制。⑤復印或復制的病案資料經申請人核對無誤后,信息科加蓋公章。⑥病案室對于復印或復制病歷的做好登記,并保留有關證明材料。⑦病案室要嚴格管理出院病案,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案。⑧除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病案。⑨因教學、科研需要查閱病案的,需經過信息科同意,簽字后方可在信息科閱覽室查閱。閱后應立即歸還,不得泄露患者隱私。⑩本院醫師借閱病案,信息科同意簽字后,要辦理借閱手續,閱后按期歸還。對借用的病案,應妥善保管和愛護,不得涂改、轉借、拆散和丟失。

病案室加強對返還病案的檢查:發現病案有更改內容后及時上報信息科及醫務科,對當事人應給予行政處理或負法律責任。

第4篇：醫院病案管理規定范文

關鍵詞：病案管理；問題；對策

病案是由醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料歸檔后而形成。病案質量是評價一所醫院醫療質量、管理水平的一個重要依據。基層縣醫院作為一個縣的醫療衛生中心和業務指導中心，多數都是二級甲等醫院，國家在二甲醫院的評審標準中對病案管理的要求也都作了詳細的規定，多數縣醫院在二甲醫院創建期間都通按照評審標準要求進行管理，但在平時的病案管理工作中仍存在一些不足，本文試對目前基層縣醫院病案管理工作存在的問題與對策進行探討。

1 基層縣醫院病案管理存在問題

1.1領導重視程度不夠目前基層縣醫院作為一個縣的醫療中心，承擔著全縣人口的醫療服務工作，特別是開展新型農村合作醫療工作后，門診量和住院人數不斷增加，所以縣醫院領導往往把主要精力放在醫療質量、醫療安全、經濟創收等方面，對病案管理的重要性認識不足，認為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還病案的簡單勞動，沒有認識到它在醫療、教學、科研以及醫療事故處理等工作中的重要作用，這是造成縣醫院病案管理質量不高的一個主要原因。

1.2病歷書寫質量有欠缺由于基層醫院部分醫生工作責任心不強，對病歷質量的重要性認識不足，也有部分醫生重醫療，輕病歷書寫，加上部分科主任業務繁忙，無暇顧及病歷質量，醫務科對病歷質量的抽查也流于形式，從而導致部分病歷項目填寫不全、對疾病分類編碼ICD-10不熟悉、醫學用語不規范、部分病歷記錄不及時等，影響了病歷質量。

1.3病案室工作人員素質有待提高在縣醫院，病案室屬于行政輔助科室，其人員性質也較雜，大多是由行政、后勤、護理等崗位轉崗過來的，學歷低，年齡偏大，未經過病案管理的專業培訓，且流動性比較大，這些人員主觀上沒有搞好病案管理的意愿，客觀上也沒有科學管理病案的能力，甚至有些人員連基本的病案收集、整理、分類、編目等檔案管理基礎知識都不掌握，更談不上科學管理病案、發揮病案管理為醫療、教學、科研服務的功能，這些人員不能適應新形勢下加強病案科學管理的需求。

1.4病案管理手段跟不上形勢發展現階段縣醫院病案管理手段落后是導致病案管理質量不高、利用率低的又一個重要原因。目前多數縣醫院都未采用電子病歷進行病案管理，部分縣醫院引進了電子病歷，但由于種種原因，還以紙質病歷為主，電子病歷還是只是一種輔助方式，所有的電子病歷信息最后都打印成紙質病歷送病案室進行分類、歸檔，對于病案室來說，仍是采用原來的手工方式進行病案收集、分類、歸檔，病人需要復印病歷時，仍需要到病案庫中查找紙質病案再進行復印，工作量大，工作繁瑣，未能有效地利用當今飛速發展的信息技術來管理、利用病案，這是阻礙病案管理質量提高的一個重要因素。同時，由于紙質病案占空間比較大，又需要保存30年，多數縣醫院的病案庫房不夠用，導致了部分醫院只能將年代較長的病歷進行捆扎堆放，甚至遺棄。加上多數病案庫房都是利用一些陳舊的房屋，更談不上溫度、濕度調節設備，加上通風不良，導致病案受潮、霉變、蟲蛀的現象時有發生，這些因素都制約著病案管理工作的發展。

2 提高病案管理質量的對策

2.1統一思想，提高認識領導重視是做好一切工作的前提，病案管理工作也不例外，所以要想提高病案管理質量，首先要提高醫院領導對這項工作的重視程度。院領導要加強對原衛生部頒布的《醫療機構病歷管理規定》2013版的學習，充分認識病案在醫療、教學、科研以及醫療事故處理工作中的重要作用，把病案管理作為醫院管理的一個重要組成部分，一方面要重視醫技科室對病歷的書寫質量，另一方面要重視病案管理科室的管理質量，要加大人、財、物的投入，讓病案管理工作隨著醫院其他管理工作一起發展，更好地服務于醫院的醫療、教學、科研工作。

2.2加強督查，提高病歷書寫質量一份病案的質量首先取決于病歷的書寫質量，要提高病歷的書寫質量可以從病區和醫院二個層面進行督查。首先是各病區要把好病歷書寫關。要增強醫護人員法制意識，加強責任心，組織醫護人員認真學習原衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》（2010版），嚴格按照《規范》規定的內容、時限進行病歷書寫，要定期對病歷書寫質量進行抽查，及時發現病歷書寫中存在的問題，特別是對新分配的醫生和進修醫生要進行崗前培訓，讓所有的醫護人員都能熟練掌握病歷書寫規范，及時、準確地記錄醫療過程中的各項資料，內容要完整，重點要突出，要規范使用醫學術語。其次是醫院的醫務科要加強對病案質量檢查評比，每月對各病區抽查一定比例的病歷，進行評比分級，并建立獎懲制度，對出現乙級、丙級病歷的醫生給予一定的經濟處罰，以促進病歷質量的提高。

2.3注重人才引進與培養，提高人員素質病案管理工作是一項涉及到醫學和檔案學的邊緣學科，要想提高病案管理工作質量，病案管理工作人員既要掌握一定的醫學知識，也要掌握一定的檔案學知識。這就要求醫院在對病案室進行配備人員時，要注重人員的學歷和專業，不要把病案室當著一個非專業科室，把一些老、弱、病、殘，其他科室不要的人員安排到病案。同時還要加強病案管理人員的繼續教育工作，要像臨床醫生一樣定期讓他們外出進修、培訓，及時掌握病案管理的新技術、新方法，特別是醫院信息化不斷發展的新形勢下的病案管理新手段和方法，以適應形勢的發展。

2.4加大軟、硬件設施的投入與更新，提升病案管理質量目前病案不僅只用于醫院的醫療、教學、科研等工作，隨著社會保障體系的不斷發展，病案利用范圍也越來越廣，如商業保險的賠償、農村合作醫療費用的報銷、交通事故處理、評殘、醫療事故的處理等都需要調閱、復印病案，這就大大增加了病案室的工作量，傳統的紙質病案管理方式已不能適應當今社會發展的需求，急需引進電子病歷管理系統，與已有醫院管理系統（HIS）進行對接，充分利用醫院信息化發展的成果，發揮醫院信息化的功能，擺脫醫院對紙質病案的依賴，病人需要病歷復印件時，可以從電子病歷系統中查詢后進行打印，從而減輕病案管理人員的工作量，提高病案的利用效率。同時，對已有的紙質病案也應該改善庫房條件，增加通風、除濕設施，改善病案保存條件。采用移動密集架系統，提高庫房的利用率等。通過這些綜合手段，達到提升病案管理質量的目標。

參考文獻

[1]吳燕.基層醫院病案管理存在的問題與對策.中國農村衛生事業管理.2008，28（7）：523-524.

第5篇：醫院病案管理規定范文

關鍵詞：病歷修改 基本信息 規定 制度

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.584

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0391-02

近幾年來，隨著我國衛生事業的快速發展，病歷資料的真實性和準確性越來越受到醫生及患者的關注。不少患者為了報銷醫療費用而需在出院后復制、復印病歷，但病歷中基本信息的錯誤填寫導致患者被各種類型保險“拒付”，患者只能再次返回醫院要求更改個人信息中的某些偏差。如何完善病案并在法律認可范圍內修改病歷記錄已成為醫務工作者需認真研究思考的問題[1]。

1 患者基本信息錯誤常見原因

1.1 患者姓名填寫錯誤，主要是因患者在更換二代身份證時更改名字，但患者本人因長期使用舊姓名已成習慣，而我國又沒有相關法律規定患者必須持身份證就醫，造成入院時患者自己將姓名登記錯誤。

1.2 患者籍貫填寫錯誤，有些患者是少數民族，但在填寫病歷時醫生直接填寫了“漢族”。

1.3 身份證號填寫錯誤，患者入院時未出示身份證，僅憑印象登記了身份證號，或由于患者病情較急，由家屬代為辦理入院手續，家屬將患者身份證號登記錯誤。

1.4 家庭住址、單位地址等填寫錯誤，由于入院患者未能重視，潦草填下個人信息。

2 患者基本信息錯誤不利影響

影響患者各項保險報銷，尤其是各種商業保險的報銷；影響病案人員正常工作，復印病歷時發現姓名有誤而產生糾紛；影響醫師正常診療工作，如相關治療同意書的簽署問題；影響病案質量的提高，等級醫院的創建；影響醫師正常對患者疾病情況的隨訪工作[2]等。

3 病案基本信息修改應遵循的規定與制度

3.1 病案修改的法律依據。在衛生部2010年1月22日實施的《病歷書寫基本規范》的第一章第七條中規定：“上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。”因此只要醫師嚴格依照規定修改患者基本信息，是有法可依的，是法律、法規明令允許的。然而修改病案絕不能混淆于篡改和偽造病案，雖然法律允許修改病案，但嚴禁篡改和偽造病案。

3.2 篡改及偽造病案的禁止性法律法規規定。對于篡改病案我國法律法規有明確規定，《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》第三章第十四條：“醫療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。”《中華人民共和國執業醫師法》第五章第三十七條：“醫師在執業活動中，違反本法規定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及有關資料的。”因此修改病案應保持病案真實客觀的原則，絕不可更改病案實質性內容。

4 避免患者基本信息錯誤的對策

4.1 ①配合醫保部門，加強宣傳實名制就醫，在醫院設立溫馨提示：“請使用真實姓名，主動出示身份證等有效證件”等標識牌。②患者填寫“患者就診信息資料卡”后，工作人員進行信息核對及登記。③患者入院后，在“住院通知單”中要求患者/家屬對個人信息進行確認簽字，并提出相應的法律責任[2，3]。

4.2 ①加強醫務人員培訓教育，充分認識患者基本信息的重要性。②醫院制定相關制度，對于因責任心不強而發生錯誤的人員進行相應處罰。③各部門互相監督，互相配合，對患者基本信息層層把關，加強醫保卡信息與身份證信息的核對工作。

5 制定嚴格的更改程序

由患者持有效身份證明提出書面申請說明更改原因住院醫師確認證明科室主任審核簽字確認醫務部門再次審核確認病案室審核無誤后方可由醫師進行更改書面申請留存在病案中。

對病例中個人信息偏差的修改問題，我國法律還沒有明確的規定，各地醫院做法不一。為維護病歷的真實性、權威性，法律應就如何修正病歷中個人信息的偏差進行明確規定。

參考文獻

[1] 影妍，楊延斌，徐燕玲.關于病案修改的法律思考[J].中國醫院統計，2009，16（3）：271-273

[2] 袁瑞良，鄧瓊，劉祖華.患者姓名差錯2341例原因分析[J].中國誤診學雜志，2009，9（27）：6689-90

第6篇：醫院病案管理規定范文

一、病歷檔案管理的現狀

（一）病歷檔案書寫質量差

病歷的書寫一般是住院醫師或實習醫師，書寫水平參差不齊，特別是機打病歷，為了提供病歷書寫效率，利用復制、粘貼的功能帶來一些錯誤。由于存在一些不利因素，如果上級醫師監管不力，病歷檔案信息容易造成不完整、不真實等，降低了病案信息的質量。

（二）病歷檔案信息重視度不統一

我們醫院存在一種現象，高職稱的醫師比低職稱的醫師重視病案信息質量，有科研任務的醫師比沒有科研任務的醫師更重視病案信息，負責病歷質量書寫的醫師重視病案信息質量，臨床醫師工作忙、負擔重無暇顧及病案信息的質量，質量管理人員又不直接書寫病歷，這種現象不利于病歷檔案信息質量的提高。

（三）病歷檔案管理的特殊性

病歷檔案與其他檔案相比的特殊性有以下幾點：1.病歷檔案增加的數量快，保存的年限很長。2.在形成病歷檔案的過程中參與人多，3.病歷檔案能反映出一個醫院的技術水平，4.病歷檔案的利用率高，5.保管方法和借閱環境不嚴密，5.醫院發生醫患糾紛，病案是重要的證據，稍有不慎，就可能承擔法律責任[2]。

（四）病案室存在的問題

病案管理工作人員年齡偏大，病案專業人員缺乏。與醫院其他專業人員相比地位低、待遇低。

二、提高病歷檔案信息管理水平

（一）制定病案信息完整性標準

病案信息完整性，包括住院病案首頁、病人入院記錄、手術麻醉記錄、病人出院記錄、護理記錄、科主任及醫師簽字等。

（二）建立病案質量信息管理流程

昌平區婦幼保健院病案信息量大，涉及部門多，從病歷書寫開始，建立一個環環相扣的管理機制，有效診療方案和標準化的病歷質量管理流程。醫務人員進行崗位培訓，掌握病歷檔案信息完整性標準。

流程：1、住院醫師按照病歷信息完整性標準書寫病歷，2、上級醫師將出科前的病歷進行質量檢查，3、科室質控員進行病歷信息質量審核，4、病歷進入病案室進行逐一信息登記，同時配有計算機數據庫管理系統的登記。5、計算機收集病歷信息后，分別按照科室進行病歷信息統計（包括：首頁信息的完整、手術記錄信息的完整、手術記錄的規范、病歷的缺陷）等，6、統計結果報送醫務科，質控員將病歷信息統計結果與相關科室績效考核掛鉤。7、質控員將病歷信息質量及時反饋相關科室，推動病歷檔案信息質量的改進，這樣就形成一個有效的閉式管理環。（圖1）

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（三）加強教育培訓履行崗位職責

1.依法形成病案醫務人員必須做到病歷記錄的及時、真實和完整；病案記錄要具有合法性、可使用性；病案的形成必須依照《病歷書寫基本規范》完成，要符合法律依據和法律效力；醫院的質控部門要注重基礎質量、環節質量和終末質量管理。出院歸檔病案24小時交病案室，核對收取病案。每份病歷每延遲一天扣10分。對病案質量也有明確規定，每份病案90分為合格，不合格的病案在實際扣分基礎上加扣20分。

2.醫務人員和病案管理人員都應該知道，病歷檔案的重要性及在醫院管理中的地位。信息科組織醫護人員培訓，講解病案的法律意識，將病案法律證據意識根植于醫護人員腦中，保證形成的病歷檔案能夠責任到位，記錄及時、完整、準確。2013年昌平區婦幼保健院醫務科組織病歷書寫展覽，評出優秀的病歷檔案10篇。根據病案管理工作流程，制定了病案管理人員崗位職責。如：病案工作人員兩天收回一次出院病案，錯收、漏收一份扣2分，如果丟失一份病案扣當月獎金，并承擔病案丟失的責任。有違規借閱一份病案的扣5分，并承擔此責任。病案室質控員每月向醫務科匯報過期不歸檔的病歷名單，并按醫院規定一份病案扣科室2分。病案復印必須嚴格執行衛生部《醫療機構病歷管理規定》，復印病歷的申請人必須認真審核，醫務科的批準后方可復印，病案復印后做一個標記，防止病案復印后出現字的該動。違規復印病案扣10分，并承擔責任。

三、醫院病案信息的應用

1.病案信息是醫療質量的依據病案信息是醫院醫療質量管理與持續改進的主要核查依據。通過對病案內容的檢查，發現問題、查找根源、改進方法、提高病案內在質量，保證醫療安全，防止和減少醫療糾紛的發生。

2.病歷檔案為我院的管理、科教、科研提供了大量信息資源。如：醫院二甲復審、醫保、物價檢查、輸血搶救；醫務人員晉升職稱，撰寫論文等。2013年我院科教科與安貞醫院共同合作的課題“北京市先天性心臟病篩查、治療和監測網絡的建立及應用”，科教科借閱2000份病案。利用病歷檔案統計腹腔鏡手術例數、臨床路徑信息、病案信息上報等

3.病歷檔案信息信息為領導決策提供依據根據病案信息，醫院領導能及時掌握醫院的運行情況，進行適當的調整。

4.病歷檔案信息是醫務人員年終考核的依據病歷檔案記錄著醫師的工作量，也記錄了醫師的病案質量，如：治愈、診療、院內感染等。利用病歷檔案信息，醫院績效考核指標更加標準。

5.病案信息在合理用藥的應用通過病案信息檢索、查核醫療項目實施及其產生的醫療費用，從藥物療效和醫療成本方面進行綜合評價，指導臨床醫師合理用藥，降低病人醫療費用，提高醫院醫療服務水平[3]。

第7篇：醫院病案管理規定范文

1醫療糾紛發生的原因

社會因素、醫療因素，患者及家屬都是引發醫療糾紛的因素。在此著重談一談與醫務工作者關系密切的醫療因素，在臨床醫療過程中常存在一些引發醫療糾紛的隱患：

1.1不執行規章制度和技術操作常規看診醫師負責制不落實，主要表現個別急診病人無病歷、會診無記錄；收住病人的首次病程記錄、住院病歷、出院小結的主訴、病史記錄常出現矛盾；各項檢查資料的診斷、時間等內在關系不一致；個別醫生推收病人，重要技術操作實行之前未簽名；不執行三級醫師制度，個別醫生把自己分管床位當做自己權力范圍，不向上級醫師請示。

1.2不執行術前制定的手術方案在施行手術過程中，隨便改變手術部位：如某醫院例1，有位患者，手術通知書是下肢手術，上臺后手術醫師認為是小手術，違章先行上肢手術，接著下肢，術中出現出血性休克，引起右下肢缺血性肌攣縮。例2，有位患者因車禍致右髕骨、脛腓骨開放性骨折，股骨閉合性骨折，手術通知單方式是施行髕骨、脛腓骨手術，但術者上臺后為顯示自己的實力，行股骨骨折內固定術，結果下不了臺。

1.3責任心不強，醫德醫風不良造成漏診、誤診在就診過程中不重視物理檢查，不望診、不聽診、不觸診、不叩診；管床醫師對自己分管的病人不做仔細檢查，對病情發展不認真思考研究；如某醫院例1：有位顱腦外傷病人，經搶救后急診清醒，訴“胸部疼痛”，管床醫師既不照片，也不認真進行檢查分析，認為是“胸部軟組織挫傷”后病人疼痛加重。病人一再要求拍片示“肋骨骨折”；例2：一股骨頸骨折病人，門診擬“腰椎間盤突出”收住院，主治醫師接診病人，科主任查房二次，做了CT，磁共振，腰椎檢查，住院多天后最后從照片確診“股骨頸骨折”轉外科治療。

1.4不執行有關處方規定開大處方有些醫生為了單純追求處方提成，不是根據病情需要開藥，基本是問病開藥，也不做相關的診療物理檢查，造成病人及家屬意見大，經濟負擔很重。

1.5醫護人員在執行工作過程中，對制度不落實，發錯藥，輸錯液體現象時有發生。

2提高病案管理質量是減少醫療糾紛的保證

2.1做好病歷的終末質檢，確保病案質量醫療訴訟舉證最主要的依據是病案，病案的質量顯得尤為重要，對出院病歷歸檔病案室后，加強終末病歷的質量檢查工作，對入庫前的每一份病歷均進行認真、仔細檢查，對不合格的病案堅決退回科室，限期修正完善，確保每一份病案質量都是合格的、優秀的，有效預防醫療差錯事故，醫療糾紛的發生，從實質上提高了病案質量。

2.2建立健全病案管理制度為加強病案管理質量，必須建立一整套病案管理制度，如：各類病案管理人員的工作職責，出院病案借閱制度等，使每一份病案從出院結賬到病案室的回收、登記、整理、消毒、ICD-10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、歸檔都有一套嚴格的簽收、核對制度，從而徹底杜絕病案的丟失。

2.3做好病案的復印及封存病歷的保管工作因醫療糾紛發生時，當事人或家屬要求封存病案，病案室應按照有關規定協助上級部門對病歷進行封存，并負責將封存病歷存放、保管。自2002年新的《醫療事故處理條例》出臺后，要求復印病歷資料的人數越來越多，對復印病歷的人員，將按照有關規定，提供相關證明資料進行認真審核后，才將允許復印的客觀病歷內容復印后加蓋復印章并做好登記。

2.4樹立良好職業道德，做好窗口服務工作病案室工作以前主要對內負責本院醫療、科研、教學病歷調閱之需，內部員工大多數了解工作程序和要求，所以工作容易開展。目前對外接待工作多于對內，主要為病歷需求者要求辦理查詢、復印病歷。病案室不屬于患方的直接治療部門，但當患者對醫院的治療、護理、收費等不滿時，可將不滿的情緒發泄到我們病案室的工作人員身上，此時我們每位工作人員，從某種意義上來說要充當“救火”隊員的角色，我們就應注意觀察患者和家屬表情，在工作過程中要特別注意語氣技巧，認真傾聽患者的抱怨，多向患者解釋，加強與患者、家屬的溝通，化解醫患矛盾和不必要的誤解，做到協調人際關系、平息矛盾，從而維護醫院的聲譽和形象，使患方心情由不好變好，心情好的更好，讓他們滿意而歸。

3提高醫療管理質量是減少醫療糾紛的關鍵

3.1各臨床科室必須重視醫療安全，建立防范醫療衛生糾紛事故責任制；認真貫徹落實各項規章制度和有關文件，結合本科室實際，認真組織醫護人員進行醫療安全和實行醫院感染等管理的全員教育，加強法律知識學習，增強法律意識和自我保護意識；對新出臺的《醫療事故處理條例》、《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《執業醫師法》等內容，必須認真學習理解，并貫徹執行，吸取教訓，查找科室引發醫療糾紛及事故的隱患，防范于未然。

3.2科室領導要把工作重點放在醫療質量管理上，狠抓“三基“，“三嚴”的教育和訓練，不斷提高醫務人員的思想和技術素質，增強醫務人員的服務意識，樹立“質量第一、服務第一”思想。學習掌握好與患者溝通的藝術和技巧，加強年青醫生的臨床技能訓練，提高工作責任心和責任感。

3.3完善各項規章制度和各項技術操作常規的落實。做到制度管人，凡開展新技術、新項目、新醫療法、施行大型手術等，必須向上管理部門報告、審批；搶救急、危、重病人，應按急診有關規定先搶救病人，需緊急手術時施行手術，不能強調先交費，先交按押金等手續，以免延誤搶救時機。

第8篇：醫院病案管理規定范文

為了更好的為醫院醫務人員及管理人員、患者及其委托人、有關司法機關及醫療保險機構人員提供病案服務，根據《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》等法規，特制定病案服務管理制度，明確相關服務規范與服務程序。

一、服務對象

病案服務限于相關醫務人員及管理人員，患者及其委托人，公安機關、檢察院、法院等有關司法機關及醫療保險機構相關人員。

二、病案服務管理制度

（一）依照法律、法規和規章為患者及其委托人、司法機關和醫療保險機構相關人員提供病案服務，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。

具體細則參照我院《病案借閱復印制度》。

（二）制定回避與保護患者隱私的規范與措施。

具體細則參照我院《病案及信息安全管理制度》。

（三）病案服務登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印或復制的內容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。

（四）嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

三、病案服務規范與程序

（一）復印或復印病歷資料的申請：

1、患者本人或其人

2、死亡患者的人或其近親屬

3、保險機構

4、公安、司法機關

（二）為患者提供復印或復制病歷資料服務的具體操作程序：

申請人提出申請提供有關證明材料病案室復印申請人繳費醫務科蓋章

（三）由病案室負責受理復印或者復制病歷資料的申請。

受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：

1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

2、申請人為患者人的，應當提供患者及其人的有效身份證明、申請人與患者關系的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬關系的法定證明材料；

5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

（四）受理復印或復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。

由病案室工作人員在病案室，將需要復印或者復制的病歷資料在申請人在場的情況下復印或者復制。

（五）復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，由醫務科加蓋證明印記。

（六）因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫務科同意后查閱。

閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。

（七）病案室復印或者復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。

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第9篇：醫院病案管理規定范文

【關鍵詞】色標；病案號；歸檔

病案是記錄病人的入院與診治過程、病情的發展、變化、轉歸過程的再現，是醫療統計數據分析的原始資料，作為處理醫患糾紛的重要憑證[1]。隨著醫療體制的改革與完善，病案和病案管理的社會服務功能逐漸受到人們的重視，且病案的法律責任也逐漸增大。其中病案歸檔是病案管理中最重要的基礎內容，醫院的基礎醫療質量與管理水平、臨床醫師醫療業務水平與素質高低可通過病案是否及時歸檔體現出來。因此，加強病案管理是抓好醫院管理中一項值得高度重視的部分。

進入21世紀，病案作為醫院信息的重要載體。良好的病案紀錄，不僅能夠真實地反映醫院的醫療水平和服務質量，而且是評價醫療質量。醫院管理水平的可靠性依據。實現醫院管理計算機網絡化、信息化已經成為建設現代化醫院必不可少的基本條件，色標的應用就是其中有用的手段之一。病案管理主要分為登記裝訂、計算機錄入及上架歸檔。其中病案上架歸檔是十分需要重視的一個環節，為減少上架時排列錯誤，可將色標應用于病案歸檔。該方法主要是指用10種不同顏色來區分病案的病案序號，并粘貼于病案的封皮邊緣，該方法可以有效的控制病案歸檔的錯誤率，可提升病案歸檔工作的效率和質量。

1、應用的原因

根據衛生部頒發的《醫療機構病案管理規定》和《醫療衛生檔案管理暫行辦法》工作規范細則， 歸檔是病案管理工作的重要工作之一。[2]病案詳細記錄了患者的治療經過， 對臨床醫療、教學、科研和司法鑒定等工作提供了寶貴資料和重要的依據。建立起一套科學的病案入庫歸檔方法， 杜絕病案錯位歸檔， 是保證病案得以充分利用的首要條件。病案號作為在架索引編號增加了錯位歸檔的風險。通過對錯位歸檔病案的分析，其原因主要有：（1）病案號的分配上采用一人一號制，患者第一次到住院時由入院處分發，以后住院一致用該號碼，病案號在治療過程中會被不斷轉抄，增加了病案號書寫錯誤的風險。（2）臨床醫師字跡潦草導致病案工作人員誤寫病案號，這也會造成病案錯位歸檔。（3）入院患者有一些為再入院，即使同一天新入院患者，住院時間不一，因此病案回收到病案室時病案號是無序的，為此病案管理人員需根據庫房中病案號的順序尋找歸檔位置。病案號的在時間跨度上，如此高密度、頻繁查找工作，也易導致病案歸檔錯位。錯誤歸檔的病案將成為死檔，在醫療糾紛中，醫院處于十分不利的境地。

2、應用的方法

病案，是醫務人員記錄醫療實踐的原始資料，是最具有價值的信息資源，因此需要精心的管理。其中最重要的一個環節就是病案的歸檔，病案歸檔就是將病案按照一定的順序進行系統排列并上架。但隨著近年來病案的不斷增加使病案庫嚴重飽和，很難控制病案歸檔的準確性，致使歸檔錯誤的病案無法快速查找，造成病案的假性丟失，為病案的復印、借閱等應用帶來了很大的不便。為了避免病案歸檔的錯誤，可使用色標標識的方法來輔助病案歸檔。首先將數字0-9用10個不同的顏色區分，定義為黑、紅、橙、黃、綠、青、藍、紫、灰、棕。并做成這10種顏色的色標。然后用顏色表述出病案的病案號碼，并將這些顏色的色標，以至下而上的順序在病案封面的邊緣粘貼。

如：162734的色標順序應為：紅-藍-橙-紫-黃-綠。那么病案邊緣的粘貼方法應如圖1，而病案號為162735的色標順序則為：紅-藍-橙-紫-黃-青。病案邊緣的粘貼方法為圖2。

3、應用的優點

病案歸檔就是將病案按一定的順序進行系統性排列， 以便能快速、容易地查閱和檢索。病案歸檔是病案管理工作中非常關鍵和重要的組成部分。病案歸檔是否及時準確直接影響病案信息的再利用。采用色標編碼歸檔是目前公認的減少錯誤和易于發現糾正錯誤的有效方法，降低歸檔差錯率、提高目標病案的定位速度、縮短糾錯周期和提高工作效率。

3.1引入色標輔助病案歸檔，減少了病案的上架錯誤，也節省了病案的查找時間。顏色清晰的色標可以一目了然的“讀出”病案號碼。當病案錯位時，色標的顏色會有明顯的差異，能更加及時的提醒我們發現錯誤并糾正錯誤，既避免了錯誤的發生，又大大提高了工作效率。

3.2色標顏色清晰，醒目，便于記憶，相鄰的兩本的色標只有最頂端的顏色不同，所以誤差僅在個位的數字上，即便產生了錯誤，錯誤的范圍也在10本以內，使查找病案更加快捷。

3.3由于按序號進行排列上架，多次住院的患者的全部病案都在同一位置，所以當顏色有明顯差異時，能迅速看到并糾正上架的錯誤。同時也為各科室病案借閱提供了很大的便捷，也使病案上架時更簡單明了。

4、結論

此方法對比現有的色標標識方法，實現了使用色標顏色和標識最少，并能夠將誤差縮小到10以內，即相鄰的兩本病案的色標，只有最頂端的顏色不同，如在可以記憶顏色所表示的數字前提下，可通過色標讀出病案的病案號碼，由此可以減少很多病案的繁瑣工作。并且在未來病案不斷增加的情況下，不會出現不同病案號使用相同色標的情況。該歸檔模式，簡單易操作，極大的提高了工作準確性和工作效率，有效的控制了病案歸檔的錯誤率，也為病案管理提供了新思路。

當然就目前來看病案色標歸檔法也存在其缺點。如果直接印刷帶色標的病案袋其制作成本較高、病案袋發放受限制。印刷成品病案袋更適合新病案應用， 如果是試驗階段或者受費用等因素限制， 可以按照方法原理， 制作色標彩色膠條， 手工貼在原有病案袋上，能達到同樣的效果，而且更靈活，對歸檔過的歷史病案標注色標非常適用，當然缺點是人工操作耗費時間和人力。

需要注意的問題是，各種方法異曲同工， 各有利弊， 在選用不同方法前應充分考慮到醫院的實際情況， 如： 病案歸檔量、病案使用率、庫房面積、人員情況、資金預算等等。此外， 在制作色標病案袋時應考慮到：（1）標識的色差， 避免色標的彩色過于接近導致數字組合后不易區分；（2）根據病案袋的尺寸選擇合適的位置和色標比例， 過大會遮擋病案袋的封面內容，過小不醒目；（3）注意色標及號碼應雙面印刷和制作，放入病案后病案袋有一定的膨脹弧度，會遮蔽一部分色標，單面色標會影響實際效果。（4）還應考慮到病案袋意外破損，留有備用袋或制定補救措施，比如制作同等大小的不粘膠色標條備用，方便又靈活。

【參考文獻】

[1]曲智紅，宋曉紅，茍淑梅，等.加強病案綜合質量管理的再認識[J].中國病案，2010，11（10）：4-5.

[2]余永明.中國病案管理[M].中國協和醫科大學出版社，2003.

[3]郭蘊青，吳卉璣，黃麗瓊，等.色標編碼用于病案歸檔管理[J].中國病案，2001， 2（2）：15-16.

[4]衛襯興，劉婕.病案標識在病案管理中的應用[J].中國病案，2008，9（7）： 14-15.