醫(yī)保管理精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保管理范文
醫(yī)療保險制度是職工和居民享受基本醫(yī)療的有力保障，作為醫(yī)保管理機構、參保人、醫(yī)療機構三方利益交匯點的醫(yī)院，如何搞好醫(yī)保管理工作就成了醫(yī)院管理的重中之重。筆者所在醫(yī)院作為重慶西部地區(qū)唯一的三甲醫(yī)院，積極采用精細化管理措施，使得住院醫(yī)保患者報銷比例明顯提高、次均費用得到有效控制，基本實現醫(yī)保管理機構、定點醫(yī)院、參保人三方共贏的局面。
1 建立了完善、有效的醫(yī)保管理組織
建立了院長任組長，主管醫(yī)療的副院長任副組長，醫(yī)務科、醫(yī)保辦、藥劑科、信息科、護理部、設備科、臨床科室主任、護士長等為成員的組織機構。重大事件由院長直接管理，其它事件由分管院長負責，醫(yī)保辦負責具體事務落實，臨床科室指定一名兼職醫(yī)保員參與醫(yī)保管理工作，其它科室協作。
2 加強醫(yī)保政策宣傳學習
2.1向患者及家屬宣傳醫(yī)保政策 醫(yī)保辦工作人員認真學習消化醫(yī)保相關政策，將醫(yī)保政策制成各種宣傳資料，對住院醫(yī)保患者及家屬進行醫(yī)保政策宣傳和講解。對前來咨詢醫(yī)保政策的患者及家屬，耐心細致地講解醫(yī)保政策和規(guī)定，引導他們自覺遵守各項規(guī)定，盡量減少和消除他們對醫(yī)保政策的誤解和抵觸情緒。
2.2對醫(yī)療人員進行醫(yī)保政策指導 利用信息系統(tǒng)隨時關注臨床醫(yī)技人員的診療行為，并有針對性地進行醫(yī)保相關政策的宣傳指導。
2.3全院集中培訓醫(yī)保政策 醫(yī)保辦每年組織3次以上的全院相關人員集中培訓，并針對重要問題出題考試，強化他們對醫(yī)保政策的理解和掌握。同時根據科室出現的問題，深入科室督促、指導、解惑釋疑。
3 建立科學、全面的醫(yī)保質量標準化管理體系
3.1簽訂責任書 以醫(yī)保協議為依據，結合各臨床科室具體情況及科室學科建設的發(fā)展，制定科學、合理的考核指標，并與科室主任簽訂責任書，以規(guī)范臨床醫(yī)師的醫(yī)療服務行為及提高醫(yī)療質量、保障患者。
3.2動態(tài)監(jiān)控 醫(yī)保辦工作人員分別對臨床科室是否貫徹落實了"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費"的原則，實行網上動態(tài)監(jiān)管。
3.3信息反饋及缺陷整改 對臨床科室出現的問題，醫(yī)保辦工作人員及時與科室主任或護士長聯系，指出科室出現的具體問題，并由科主任或護士長簽字確認，協商改進辦法，并限期整改。
3.4周報制度 針對科室出現的問題，一般情況每2w報醫(yī)務部主任及分管院長，并在院周會上面對全院中層干部公布各科情況，起到了鼓勵先進、督促后進的作用。
3.5多科室聯動病歷點評制度 針對個別醫(yī)師不按協議規(guī)定用藥或診療的行為，由分管院長組織，藥劑科、財務科、醫(yī)務部、醫(yī)保辦、涉及科室主任參與進行病歷討論，做出處理意見。對多次違反醫(yī)保協議的醫(yī)師，不僅要給予經濟處罰，還要暫停處方權并在全院通報。
3.6嚴格藥品異動管理 組建了抗菌藥物臨床應用管理工作組，出臺了《合理用藥管理實施細則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物不合理使用處罰暫行規(guī)定（試行）》、《抗菌藥物臨床管理辦法》、《抗菌藥物聯合整治工作方案》、《醫(yī)囑和處方點評程序和流程》、《抗菌藥物合理應用責任書》。引進目前全國領先的臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)軟件，輕松規(guī)范臨床合理用藥。針對臨床科室藥品異動情況，及時與藥劑科聯系，并報告院長。藥劑科對使用排名前10位的藥品進行調控，對銷售量大的藥品生產廠家（供貨商）給予黃牌警告；對超適應癥用藥（包括輔藥品），且患者投訴多的藥品，采取"休克法"，停止采購計劃。由醫(yī)務部組織對藥品使用超常的醫(yī)生，根據合理用藥質詢制度進行質詢。獎懲制度遵循弱化經濟處罰，強化行政處罰的原則。對個別違反管理制度的醫(yī)生實行個別談話，院內公示、直至暫停處方權。
3.7采取有力措施，減少醫(yī)師出錯機會 為減少醫(yī)生在診療過程中出錯機會，醫(yī)保辦根據醫(yī)保協議撰寫了"門診特病注意事項"、"醫(yī)保政策臨床醫(yī)師工作手冊"、整理了"限制性藥品目錄"，紙質版發(fā)放給各臨床醫(yī)師，電子版放在醫(yī)院相關網絡內，以便醫(yī)師們隨時查閱，門診特病患者用醫(yī)保卡或身份證掛號，通過網絡提醒醫(yī)生患者就診信息，醫(yī)師針對患者特病類型規(guī)范診療及用藥。
3.8不定期下科室督查 醫(yī)保辦工作人員不定期下科室督查臨床科室執(zhí)行醫(yī)保協議情況。通過督查，防止科室有變通、分解或串換目錄的現象發(fā)生。
3.9嚴格患者身份核定及知情同意 患者入院后醫(yī)保辦即要求其復印身份證、醫(yī)保卡交科室保存，并要求醫(yī)生、主管護士確認患者身份并簽字，防止了冒名頂替住院事件的發(fā)生；根據患者情況，確需使用自費藥品、檢查及醫(yī)用耗材的也必須征得患者或家屬同意并簽字確認，既減少了患者的經濟負擔，又減少了醫(yī)患糾紛案件的發(fā)生。
3.10醫(yī)保考核指標執(zhí)行情況月報制 醫(yī)保辦每月初將臨床各科室完成醫(yī)保考核指標情況進行分析，將各科室指標完成情況及醫(yī)保辦分析報告交醫(yī)務部主任、分管院長、院長，分管院長或醫(yī)務部主任在科主任會上宣布，同時在醫(yī)院簡報上公布，起到了鼓勵先進，督促后進的作用。做得差的科室常常會主動給醫(yī)保辦聯系，商討改進辦法。
3.11積極主動與醫(yī)保管理部門協調溝通 針對臨床醫(yī)療服務中的具體情況及在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中的實際案例，提出完善和改進醫(yī)保工作的合理化建議，與醫(yī)保管理部門積極溝通協調，爭取醫(yī)保管理部門的支持。
4 指標對照及效果評價
作為渝西片區(qū)唯一的一家三甲醫(yī)院，2012年積極采用以上精細化管理措施，使醫(yī)院醫(yī)保各項指標完成較好，醫(yī)保報銷比例明顯提高，次均醫(yī)療費用得到有效控制，全自費指標降到一個較低的比例，現將2011年與2012年相關指標對照如下。
4.1報銷比例明顯提升 參保人員的報銷比例從2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21個百分點。其中患者周某達到了最高報銷比例：91.94%，切實減輕了患者負擔。
4.2次均費用增長速度放緩 2012年較2011年只上升了2.6%，與往年平均增長5%的速度相比較，增速有明顯下降。
4.3平均住院床日明顯下降 2012年平均住院床日10.25d，較2011年的11.7d，減少1.45床日。按年住院患者3.4萬人次計算，床位費以每日35元計算，患者共減少床位費支付640900元，醫(yī)保基金少支付床位費97 6140元。
4.4住院患者全自費負擔費用明顯降低 全自費指標從2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15個百分點。
4.5住院患者抗菌藥物使用情況得到有效控制 2012年醫(yī)院抗菌藥物藥占比13.75%，急診抗菌藥物使用率﹤30%。
5 總結
醫(yī)院對醫(yī)保住院患者管理，由于組織領導堅強、宣傳到位、措施得力、獎懲逗硬，取得較好的成效。實現了醫(yī)療保險基金節(jié)約，住院患者實際報銷比例得以提升，患者對醫(yī)院的滿意度大大提高，真正達到了醫(yī)保管理機構、醫(yī)保定點醫(yī)療機構、住院患者三方共贏的效果。
參考文獻：
[1]宋海洋. 醫(yī)保辦公室在醫(yī)療保險政策及管理中的作用[J]. 勞動保障世界， 2009， （7）； 93-94.
第2篇：醫(yī)保管理范文
尊敬的**區(qū)醫(yī)保局：
我院按照《成都市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協議》的總則，醫(yī)院領導帶頭，對總則的各項條款進行自查自糾，發(fā)現了一處問題。事后我院領導立即組織住院部、護士站、藥劑科、收費室相關人員進行問題分析，并作出整改。現將自查情況作如下報告：
一、存在問題：
1、經查實：沙丁胺醇吸入氣霧劑、（裝置）噻托溴銨粉霧劑這兩種藥品存在著重復計費問題。具體情況是，在5月份的住院病人中，王三華、田利榮兩名患者在使用沙丁胺醇吸入氣霧劑、（裝置）噻托溴銨粉霧劑這兩種藥品，醫(yī)囑和實際藥品發(fā)放量存在著差異。其原因為：由于本月醫(yī)院系統(tǒng)升級，長期醫(yī)囑下去過后，程序沒有提示為長期醫(yī)囑，護士站和藥房在程序操作上大意未及時發(fā)現，造成了上述兩名患者的藥品計費存在著重復計費的問題。
二、整改措施
1、立即全面清理上述問題在所有5月份住院病人中所存在的問題，及時整改。杜絕重復計費問題再次發(fā)生。
2、及時更新程序，并加強培訓。
3、規(guī)范查對制度，對當天所有醫(yī)囑下的藥品，各相關科室必須做到所有的治療過程，按實際情況和病情情況進行合理性的核對。
4、加強住院部、護士站、藥房人員的責任心培養(yǎng)。
5、按責任輕重，對于相關科室人員進行雙倍處罰。
三、處罰措施
1、由于臨床科室粗心大意，院領導監(jiān)管不力。經院辦研究決定對此次發(fā)現的重復計費費用處于雙倍處罰。
2、本次所出現的重復計費費用為：1740.4元。分別是：
（裝置）噻托溴銨粉霧劑180粒×9.2元=1656元。
沙丁胺醇吸入氣霧劑4瓶×21.1元=84.4元
3、處罰明細：對所涉及科室績效處罰
藥劑科主任：處罰金額1044.24元
護士站護士長：處罰金額1044.24元
住院部主任：處罰金額696.16元
院領導，院長及收費室：分別處罰金額348.08元
第3篇：醫(yī)保管理范文
關鍵詞：基層醫(yī)院；醫(yī)保管理工作；現狀分析
醫(yī)保管理工作與廣大群眾的生活息息相關，基層醫(yī)院承擔著醫(yī)保惠民的重要職責，需要向群眾宣傳解釋醫(yī)保政策、提供醫(yī)療服務等。部分基層醫(yī)院在醫(yī)保管理工作中存在著一定的薄弱環(huán)節(jié)，本文將做簡要論述。
1 基層醫(yī)院醫(yī)保管理薄弱環(huán)節(jié)分析
（1）醫(yī)保政策掌握不夠全面。基層醫(yī)院的醫(yī)保管理工作是一項政策性較強的服務，專職醫(yī)保辦工作人員對政策的學習與領悟不能與時俱進，導致一些政策的調整落實與相關手續(xù)辦理出現不銜接之處。也有部分醫(yī)護人員認為自己的主要職責是治病救人，對醫(yī)保政策的熟悉程度不足，影響了對患者的解釋效果。
（2）醫(yī)療費用控制難度較大。雖然各級政府加大了對基層醫(yī)療單位的補貼或轉移支付力度，但是完全依靠政府撥款難以承擔醫(yī)院全部人員開支以及運行費用，以藥養(yǎng)醫(yī)的情況仍在一定程度上存在。有些醫(yī)生出于增加業(yè)務量的考慮，未能做到合理檢查、合理治療、合理用藥。也有部分患者出于提高治療效果的考慮，要求在治療中運用價格較為昂貴的藥品以及進口藥。醫(yī)院的整個醫(yī)療費用控制難度較大。
（3）醫(yī)患之間有效溝通缺失。部分醫(yī)院雖然強化了醫(yī)療水平的提升，但是在醫(yī)患溝通方面技巧性不足，容易對醫(yī)保管理工作產生影響。例如患者因交通事故、自殘吸毒以及打架斗毆等原因入院治療的，不能享受醫(yī)保政策報銷，部分患者不夠了解。也有部分患者因為報銷比例沒有達到自己的預期，對醫(yī)保工作存在誤解。
（4）信息化程度具有滯后性。醫(yī)保管理工作需要完善的信息化管理系統(tǒng)作為支撐，醫(yī)保信息化要做到事前控制和事中監(jiān)管、事后分析相結合，對硬件設備、軟件技術以及操作人員都具有更高的要求，部分醫(yī)院在上述條件配備上存在"短腿"，實時監(jiān)控水平不足，監(jiān)管工作成效難以達到預期。
2 有效強化基層醫(yī)院醫(yī)保工作管理的幾點建議
（1）強化醫(yī)保政策學習，做到人人精通業(yè)務。醫(yī)保管理工作具有較強的政策性，不僅醫(yī)保辦工作人員要熟練掌握，全體醫(yī)護人員也要強化醫(yī)保政策的學習研究，以便在對患者的診治過程中每個醫(yī)護人員都能及時解答患者提出的相關醫(yī)保政策問題。醫(yī)院應當在網站上開辟醫(yī)保政策專欄，既是向社會宣傳也便于員工學習。醫(yī)院在組織職工業(yè)務學習以及科室開展業(yè)務研究的時候，都要將醫(yī)保政策與相關法規(guī)作為重要的培訓內容，作為業(yè)務考核的一個方面。醫(yī)保辦工作人員還要結合臨床科室會議進行政策講解，進一步提高醫(yī)療行為的規(guī)范程度。
（2）規(guī)范醫(yī)療收費行為，維護患者知情權利。基層醫(yī)院要堅持收費價格公示，如果出現醫(yī)院收費項目和醫(yī)保管理部門有誤差的要及時調研，提出意見，并與醫(yī)保管理部門協調溝通達成一致。要嚴格禁止醫(yī)囑與收費項目不吻合以及不規(guī)范的收費行為。原則上，臨床科室對患者進行治療過程中需要使用貴重藥品、高價耗材或者自費比例超過一定范圍的，要明確告知患者并簽訂相關協議，讓患者明明白白治療、清清楚楚付費。對來自農村的新農合患者，在使用貴重藥品或耗材進行治療時，除了告知患者之外還要進行審批把關。對不同科室的患者住院治療費用要及時進行分析，特別是治療費用明顯偏高的患者，要詳細了解相關情況，建立獎懲激勵機制，每周、每月定時以數據報表的形式通報上級領導。要借助于事前控制、事中監(jiān)控和事后分析相結合的方式，采取內部監(jiān)控與外部監(jiān)管相結合的方式，提高醫(yī)保管理工作在患者診療過程中的保障功能。
（3）強化醫(yī)療檔案管理，鈍化醫(yī)患糾紛矛盾。醫(yī)院應當強化患者醫(yī)療檔案的管理工作，從診斷治療到康復整個過程都要詳實記載，留有第一手具有法律效應的文本材料，這既是醫(yī)保管理機構支付相關費用的依據，同時也是解決雙方矛盾糾紛最為直接的證據，避免患者因為各種疑惑拒付治療費用。在患者檔案管理中，各種檢查與治療的文書以及單據都要進入檔案，一旦出現矛盾糾紛可以提供詳實證據。
（4）加強宣傳與溝通，取得患者理解支持。醫(yī)保辦工作人員要充分發(fā)揮主觀能動性，通過采取畫廊宣傳，設立專門的咨詢服務窗口，印發(fā)醫(yī)保、合作醫(yī)療的政策宣傳資料，讓患者能夠及時了解、熟知醫(yī)保及新農合相關法規(guī)和政策。在此基礎上要加強與患者的溝通與協調，講究語言溝通的技巧藝術，對待患者因為醫(yī)保政策方面的投訴以及咨詢時，要耐心地講解，緩解患者的情緒，并共同分析醫(yī)保政策，讓患者明明白白。
（5）完善信息管理系統(tǒng)，提高實時監(jiān)管效能。要充分發(fā)揮信息化在醫(yī)保管理工作中的積極作用，要強化硬軟件建設以及培訓崗位操作人員，按照上級醫(yī)保管理部門的規(guī)定開展信息化數據采集與管理工作。有條件的醫(yī)院還可以在現有的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中增加自費告知軟件、醫(yī)療特殊情況審批軟件、治療活動控制軟件以及收費審核軟件等等，將信息化監(jiān)控職能與醫(yī)保管理工作緊密結合起來，提高管理成效。
綜上所述，在基層醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，要致力于薄弱環(huán)節(jié)的突破，不斷完善管理體系，更好地保障患者權益。
參考文獻：
第4篇：醫(yī)保管理范文
關鍵詞：醫(yī)改；醫(yī)院醫(yī)保管理；策略
中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）011-0000-01
一、目前醫(yī)院醫(yī)保管理中面臨的突出問題
自從醫(yī)保起始至今，相關部門做了許多工作，自然也取得了一定的成績，但尚存在一些比較突出的問題：
（一）醫(yī)院醫(yī)保部門缺乏真正有責任心的專業(yè)管理人才
隨著醫(yī)保由城市轉向農村，公民的醫(yī)保水平得到很大的改善，同時給醫(yī)保管理工作帶來新的挑戰(zhàn)。其中比較突出的問題是：從事醫(yī)保管理者的綜合素質不高，無法適應醫(yī)改的變化；相關人員的職稱評定、評估及培訓體系尚不完善。
從事醫(yī)保管理的人員多部門是從別的崗位上抽調過來的，他們的專業(yè)知識技能參差不齊；此外，從事醫(yī)保的工作人員大部分沒有相關專業(yè)職稱；這些問題從根本上影響了醫(yī)保工作者的工作積極性，阻礙了醫(yī)院醫(yī)保管理的健康發(fā)展。
（二）醫(yī)院醫(yī)保部門對醫(yī)保政策的宣傳工作做得不夠認真、深入、細致
部分醫(yī)保部門沒有認識到醫(yī)保政策宣傳工作的重要性，即便進行宣傳，宣傳的信息通常比較粗淺，很少對醫(yī)務人員以及定點藥品營業(yè)員進行相關國家政策的培訓，使得他們對醫(yī)保政策了解不深，無法很好地為參保者提供所需的政策指導。另外，國家的醫(yī)保政策相對而言較復雜，在一定程度上阻礙了宣傳工作的順利展開。醫(yī)保政策的復雜性，加上參保者主觀上對醫(yī)保不夠關注，一旦生病，就都是醫(yī)生說了算。個別職業(yè)道德差的醫(yī)生，有便宜的藥不給病人開，只開昂貴的藥，并從中拿去回扣。
（三）醫(yī)院醫(yī)保部門對不合理亂收費仍然存在督查不嚴現象
現今，部分定點醫(yī)院擅自銷售給醫(yī)保病人自費藥品、治療項目、醫(yī)療服項目與一日清單不相符；收費項目與醫(yī)生的醫(yī)囑不一致；有已經收費但病例中并未檢查的項目；重復及超標收費；醫(yī)保已經取消的項目仍然在收費；提升病人護理等級從而增加收費；更有的醫(yī)院擅自設立醫(yī)療消費額，病人的住院費用未達到一定的數值，就不準許其出院等諸多惡劣現象。種種不良現象，不僅加大了不合理醫(yī)療費用的支出、加劇了病人經濟負擔，同時容易激化醫(yī)、患、保三者之間的矛盾。
（四）醫(yī)院信息管理水平較低
隨著醫(yī)保在全社會的大力展開，對醫(yī)保信息化建設提出了更高的要求，許多醫(yī)院在醫(yī)保信息管理建設方面尚有諸多缺陷，有待進一步改善。另外，醫(yī)院還取法對信息數據做出統(tǒng)計分析的體系，這些問題使得醫(yī)保管理工作得不到強有力的決策支持。
二、醫(yī)改背景下加強醫(yī)保管理的策略分析
（一）健全管理組織，強化管理領導
為了確保醫(yī)保管理朝著規(guī)范化、合理化、完善化的道路發(fā)展，相關部門必須足夠重視醫(yī)保管理工作，擔任醫(yī)保管理的人員必須是一名精通業(yè)務、擅長經濟管理的院領導。同時，醫(yī)院需要設立專業(yè)的醫(yī)保獨立小組，切實響應國家的醫(yī)療保險政策，根據醫(yī)院的實際情況，建設一系列的醫(yī)保管理制度，從根本上減輕患者的醫(yī)療
負擔。
（二）完善制度建設，堅持長效管理
醫(yī)院是落實醫(yī)療保險制度的主要載體，所以，建設及完善醫(yī)保管理制度化、規(guī)范化、長效化的管理體制，其目的是為了更好地擔負起為廣大患者提供優(yōu)質醫(yī)療服務的責任。完善制度建設，應該從以下幾個方面著手：
設立每月例會制。按照醫(yī)保運作狀況，對比醫(yī)院對參保的評價考核指標，對醫(yī)療數量、人均醫(yī)療消費、藥比等進行考核排名，并將結果下發(fā)給各個科室病房。
建立定期分析制度。定期對醫(yī)保運作狀況進行合理分析，特別是對住院超過20天或者住院費四萬元以上的患者實施監(jiān)控，對已經超日期、超費用的科室做出告示，組織專家進行會診，并落實醫(yī)治方案。
完善基本審批制度。醫(yī)保審批工作包括許多內容，諸如院內轉科、轉院、外出檢查、使用植入性材料等，均需要進行審批，所以需要建立專項審批手續(xù)，以期確保社保基金能夠安全、科學、有效地運作。
實施醫(yī)保查房制度。在醫(yī)保辦的領導下，由相關職能科室參與，有針對性地做好病房調研與督查工作，從而有效地提升相關人員的醫(yī)保管理執(zhí)行能力和意識，有效地遏制不規(guī)范醫(yī)療行為的發(fā)生。
（三）科學創(chuàng)新管理，不斷改進服務
目前，隨著醫(yī)療保險的要求不斷提高，新醫(yī)療改革的任務不斷加重，最突出的問題是要在便捷、安全、療效方面作出努力，將醫(yī)保管理與科學創(chuàng)新、持續(xù)改進相結合。
首先，要進行人性化管理，為參保者提供便捷、和諧、溫馨的就醫(yī)環(huán)境。醫(yī)院應該建立一站式的服務中心，設置分層掛號、同一窗口發(fā)藥，特設白天夜間專家問診，增加殘疾病人無障礙通道，落實價格公示制，將“以人為本”的服務理念落實到各個環(huán)節(jié)。
其次，加強患者安全管理。醫(yī)院應該增設醫(yī)療質量督查、醫(yī)患溝通與培訓小組，醫(yī)院應該建立完善的醫(yī)療安全網絡系統(tǒng)，實施干預管理、患者安全目標等管理制度，進而保障患者的醫(yī)療安全。
（四）搭建管理平臺，擴大服務范圍
為了深化公立醫(yī)院改革，積極做好新醫(yī)改的踐行者與實踐者，為了緩解病人的醫(yī)療負擔，醫(yī)院可以是當地提供一些優(yōu)惠的醫(yī)療服務合作項目。具體做法有如下幾點：首先，構建醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心二者之間的醫(yī)療技術協助指導平臺，為了解決社區(qū)衛(wèi)生服務中心多發(fā)病且常見病多的問題，實施“一幫一”對口合作；其次，在不斷提升醫(yī)療水平的同時，積極組織專家對疑難為重病人會診，實施雙向轉診；同時舉辦專業(yè)培訓、義診、健康講座等，建設新型醫(yī)療衛(wèi)生服務新格局，為社區(qū)鞠萍提供實經濟、科學、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務，在一定意義上緩解了老百姓看病難、看病貴的問題。
綜上所述，在醫(yī)改背景下，醫(yī)院生存發(fā)展環(huán)境發(fā)生了改變，迫使醫(yī)院優(yōu)化、體征醫(yī)保經濟管理的必要性與緊迫性，相關部門需要努力尋求一條適應我國發(fā)展、既節(jié)省醫(yī)療費用同時又令三方滿意的運作模式，將是未來醫(yī)保管理者共同努力的方向。
參考文獻：
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第5篇：醫(yī)保管理范文
[中圖分類號]R19[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）07（b）-149-01
醫(yī)療保險作為社會保障體系中的重要組成部分,在政策的制定上對各定點醫(yī)療機構給予了一系列的優(yōu)惠,以促使醫(yī)保工作順利有條不紊地進行。由此保證參保人能得到合理、有效、優(yōu)質、廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務,這是當前醫(yī)院醫(yī)保工作發(fā)展的前景。
隨著我國改革的深入，市場經濟逐步發(fā)展成熟，舊的公費醫(yī)療制度暴露出各種弊端不能適應市場經濟的要求，改革勢在必行。這時國家醫(yī)保改革政策的出臺，順應了社會發(fā)展的需要，也給醫(yī)院的經營管理提出了新的要求，這對醫(yī)院來說既是嚴峻的考驗，也是難得的機遇。如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，關系到醫(yī)院、患者的切身利益，是政府保障勞動者權益和維護社會穩(wěn)定的重要工作。我院是二級甲等定點醫(yī)院，在近幾年的醫(yī)保實踐中，我們逐步改進工作，取得了一定的成效。
1 醫(yī)保管理工作的規(guī)范和發(fā)展，帶動醫(yī)院的全面管理
醫(yī)保制度的實施，是一切新舊醫(yī)療體制的轉變，而醫(yī)務人員是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行者。將醫(yī)保的管理工作落實到每個科室，醫(yī)院各科室嚴格把關，以點帶面，從醫(yī)保管理折射全院管理。提高醫(yī)務人員的政策水平，形成主人翁意識是關鍵。院領導、醫(yī)保辦抓住時機組織全院醫(yī)務人員進行學習，以多種形式開展醫(yī)療保險宣傳活動，印發(fā)醫(yī)保知識手冊，人手一份，并進行考試、考核，組織醫(yī)保知識競賽，使每個醫(yī)務人員都能掌握相關的醫(yī)療保險政策和知識。在門診大廳、住院處開設醫(yī)保政策宣傳欄，供病人進一步了解和掌握醫(yī)保政策和知識，同時設立電子觸摸屏，可隨時查詢藥品價格信息，增強醫(yī)院醫(yī)療收費的透明度，使患者在就醫(yī)過程中明白、放心、滿意。嚴格執(zhí)行首診負責制，建立門診醫(yī)保病歷的管理制度，醫(yī)生診療要按醫(yī)保規(guī)定書寫（需要時簽訂自費協議書）。醫(yī)保管理工作的規(guī)范和發(fā)展，在一定程度上帶動了醫(yī)院的全面管理，為醫(yī)院的生存和發(fā)展奠定了基礎。
2 科學化的管理，提高服務質量
醫(yī)保管理工作，政策性強，涉及面廣，做好醫(yī)保管理工作有一定難度。信息系統(tǒng)的建立，為醫(yī)保工作的順利啟動和良性運轉奠定了堅實的基礎。加強信息化管理，有利于提高醫(yī)保管理的科學化、規(guī)范化和現代化水平,有利于改進工作方法和管理方式。我院早在1999年就建立了滿足醫(yī)療保險信息需求的計算機軟硬件設施，設有專人負責。按照醫(yī)保的要求及時對計算機軟件進行升級、更新、維護。通過網絡按時為參保人員進行住院費用的審核結算,醫(yī)保辦全面推行復核結算方式：由住院科室、住院處及醫(yī)保辦公室經過層層復核后方能結賬。通過這些科學化管理,為醫(yī)保政策的實施打通了一條平坦之路，提高了服務質量，維護了參保患者的利益。因此，來我院就診的醫(yī)保病人也以每年29％的速度逐年增加。醫(yī)保中心的目標，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務。醫(yī)療費用的膨脹成為醫(yī)保需要克服的首要任務。如何壓出醫(yī)療市場的水分并保留高品質的醫(yī)療服務，是擺在醫(yī)保和醫(yī)療管理部門面前的艱巨任務。我院通過杜絕違規(guī)醫(yī)療行為控制單病種費用等各種措施，使我院醫(yī)保病人住院費用一直控制在較低的水平,去年住院病人次均費用在10070.95元左右,在全市同級醫(yī)院中排名中等。我們只有做到醫(yī)保部門和醫(yī)療行政部門通力合作，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境，才能在根本上解決問題。
3 加強醫(yī)保收費管理，確保患者利益
醫(yī)院醫(yī)保管理工作的好壞直接關系到人民生活水平。由于我院幾年來醫(yī)保工作不斷改進、提高了服務意識,加強了醫(yī)保管理,病人減少住院天數，降低自費比例；隨時監(jiān)控醫(yī)保患者結算情況,保證了醫(yī)保患者的利益,因此贏得了醫(yī)保患者的信任和支持。我們在臨床工作中自覺地做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，以此杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)的弊病。我院領導親自抓,醫(yī)保辦實施運作，各相關科室負責人聯動的領導管理體系和醫(yī)保辦調控，臨床科主任領導，主管醫(yī)生、護士和電腦員責任到人的醫(yī)保流轉工作體系。醫(yī)院通過降低成本，引用高精尖的服務，吸引全國的病人。對于化驗與檢查的情況，本著即保證醫(yī)療質量又要從最簡單最便宜的方面入手,嚴格掌握臨床各項檢查的適應證。控制大型檢查的費用以及大型高值醫(yī)用耗材費用，降低患者的醫(yī)藥負擔,使患者真正得到實惠。
第6篇：醫(yī)保管理范文
1 我國醫(yī)保管理工作的現狀及原因
1.1醫(yī)保信息記錄不清晰現如今,我國醫(yī)療保險政策的普及率極高,而且隨著政策實施的不斷深入,醫(yī)療保險的內容也日益豐富起來,一般可分為農村合作醫(yī)療,商業(yè)醫(yī)療等多種醫(yī)保險種,患者不同的醫(yī)保險種可以重復使用,這樣一來就會給醫(yī)保管理和記錄帶來難度。很多醫(yī)院的醫(yī)保管理存在這一狀況,各個險種所需的信息記錄不全,尤其是一些較大型的手術報銷問題,會因為信息的不完全而導致患者在報銷限額上出現疑問,使醫(yī)保管理工作很難進行。這一問題的出現主要是醫(yī)務人員的配合不積極,信息流通不暢以及醫(yī)院收費標準不規(guī)范等因素導致的。
1.2 患者就醫(yī)期間醫(yī)保貫徹不徹底,醫(yī)保管理機構不健全醫(yī)保管理機構的完善對于醫(yī)保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫(yī)院忽視了這一點,造成了醫(yī)保管理機構零散不系統(tǒng),沒有完善的管理制度和規(guī)定。使醫(yī)保管理工作不能清晰而規(guī)范的進行。此外,在患者進行救治期間,很多醫(yī)院的醫(yī)保管理人員工作不到位,不能和醫(yī)生和患者進行有效的溝通交流,不能很好的了解患者所參保的險種及所需信息范圍。還有許多偏遠地區(qū),醫(yī)保政策貫徹不徹底,不完善。仍有很多區(qū)域性醫(yī)院無法實行醫(yī)保政策,不能保證患者的合法權益。這一問題主要因為醫(yī)保管理及相關政策執(zhí)行機構工作不到位,沒能建立覆蓋全國的完善的醫(yī)保管理機制,造成部分地區(qū)醫(yī)保政策的缺失。
1.3醫(yī)院及醫(yī)保管理機構對入院及收費標準監(jiān)管不到位由于醫(yī)院及醫(yī)保管理機構的監(jiān)管不到位,導致患者出現醫(yī)療費用的虛報,多報等問題。①只掛名,不住院。有些醫(yī)生為了保證本醫(yī)院的效益,不論患者病情輕重都會開藥,住院。使部分輕癥患者假借住院之名,獲得更多的報銷限額。②冒名頂替。有些患者因為某些原因沒有參保醫(yī)療保險,為了享受到國家的福利,制造假醫(yī)保證明和合同或者轉借他人的醫(yī)保證等獲得報銷限額。③分批次報銷。這一情況主要發(fā)生在實施大手術的患者中,為了獲取更多的報銷限額,分批去上報醫(yī)療費用,鉆醫(yī)保規(guī)定的空子,導致國家醫(yī)保基金的損失。上述各現象都是因為醫(yī)院及醫(yī)保管理機構對于入院和費用的收取沒有統(tǒng)一而清晰的標準,沒有健全的醫(yī)保管理體系,導致亂收費,亂住院等問題。
2 健全醫(yī)保管理體系的對策
從上述的情況可以得出,醫(yī)院的醫(yī)保管理工作還不是很到位,醫(yī)保管理根本沒有一個完善的體系。針對這一問題,提出以下幾點建議。
2.1完善醫(yī)保監(jiān)管制度要想建立一個適合醫(yī)保政策發(fā)展的管理體系,監(jiān)管制度的完善程度就很重要。因為這樣可以讓工作人員依照制度的規(guī)定,保證錄入的信息和管理可以遵守相關制度,更加正式化。還會醫(yī)保管理工作人員和醫(yī)務人員進行行為上的管理。形成全國通用的醫(yī)保管理制度,有利于克服地域性局限而帶來的醫(yī)保管理工作質量低下,政策實施不到位等問題,以及醫(yī)院內部的收費入院等標準的不統(tǒng)一。
2.2建立完善機構,提高執(zhí)行能力當有一個執(zhí)行能力較強的醫(yī)保管理機構時,這樣才能給使醫(yī)保管理體系更加的完善。當一個機構有良好的執(zhí)行能力時,就能夠使醫(yī)保制度和政策更加容易實施。所以,建立完善機構,就能夠使醫(yī)保管理分工更加明確,人物分配更加合理,管理制度更加嚴格。管理人員要各司其職,做好自己的本職工作,嚴格按照制度的要求保證工作效率,提高機構的執(zhí)行能力。各個醫(yī)院需要對醫(yī)療機構進行完善和管理,制定相關制度,制約醫(yī)務人員的不合理行為,確保醫(yī)保限額可以按照規(guī)定進行發(fā)送,保證老百姓切實得到福利。
第7篇：醫(yī)保管理范文
關鍵詞 醫(yī)院醫(yī)保管理 大數據分析
就目前市場來看，我們身處于一個不斷發(fā)展不斷進步的時代，相比改革發(fā)展前后，整個國內社會朝著生活水平整體有所提高的方向發(fā)展，而國家的眾多政策也更加關注國民的各方面關懷，比如國家提高了對整體醫(yī)療水平的要求與投入，為特殊職業(yè)的醫(yī)療保證提供特別關懷，以及增加百姓醫(yī)療方面的報銷比例，力求向實現人人能夠看得起病的水平發(fā)展。這就使得每年國家在醫(yī)保費用的花費上不斷增加，這使得相關部門必須采取一定的措施來調整整體管理發(fā)生，把不合理的費用增長扼殺在搖籃里。因而根據實際的數據分析問題出現的關鍵，并以此為切入點進行有效改善成為了不可忽視的問題。
為了跟隨時展，整個社會發(fā)展已經進入了國際化，多元化，數字化的模式，我國的醫(yī)療建設水平也一直緊跟時代的步伐。目前相關醫(yī)院的信息整體構架相對完整，在幾十年的積累中，積攢了數量和真實性均著實可觀的大數據內容，而目前的科技發(fā)展使得這些大數據得以被整體分析，以得出更加完善的結論體系，直接影響醫(yī)院醫(yī)保的管理工作。
一、大數據定義
我們想要對一件事情所帶來的影響進行研究，就要從最基本的方向出發(fā)。既然要研究大數據在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應用，我們就應該簡單了解下大數據的概念，根據前人的發(fā)展以及對目前整體市場的結合，我們認為，大數據是有別于傳統(tǒng)海量數據的，能用相關方法及設備進行整合分析，抽樣操作的資料內容。其具有涵蓋內容多，數據基數大，及時性強等特點。這些特點使得大數據能夠在整體管理過程中提供有效的數據支持，是我們得以對面對的情況進行更好的分析與改動。
二、大數據分析應用的優(yōu)勢
根據既有的研究以及我們對課題的進一步調查與討論可以看出，在醫(yī)保辦不斷努力改善管理體制的同時，依舊存在很大的弊端，比如醫(yī)保局審核標準的多樣，使后續(xù)工作難以進行。而相應的審核人員又不能做到素質，經驗程度的整體統(tǒng)一，這也使得最終審核管理結果有所區(qū)別。最為嚴重的問題就是“及時性”不夠，大量的相關信息堆積在一起，使得整理信息內容都產生了滯后性，不能做到及時的反饋與處理。對待以上的這些弊端，醫(yī)院醫(yī)保管理中的大數據分析就起到了極大的改善作用，我們將整體醫(yī)院醫(yī)保管理的方向轉向對大數據分析的正確應用與結合，是未來發(fā)展的主流前景。
將大數據分析應用到醫(yī)院醫(yī)保的管理中，是實現醫(yī)保管理精確化，科學化，可持續(xù)化的有效途徑，將大數據分析的過程與成果應用到醫(yī)院醫(yī)保的管理中。可以使得我們將整個管理體系推向了智能輔助審核和及時化監(jiān)控的發(fā)展方向上，將提升醫(yī)保綜合管理水平為目標，規(guī)范整個醫(yī)療保險行業(yè)，及時發(fā)現問題，不斷完善。
三、大數據分析應用的具體細節(jié)
（一）關鍵技術及數據處理
整體要求對整個醫(yī)院醫(yī)保管理環(huán)節(jié)所產生的各色數據實現及時儲存與處理，使之能夠在相應的時間內進行相應的數據分類，匯總，等相關操作。
同時滿足數據倉庫具有相對獨立性，能夠有效保證與其他醫(yī)院業(yè)務間不發(fā)生相互干擾。尤其值得強調的是，在實現醫(yī)院醫(yī)保管理中應用大數據分析的過程里，要保證對歷史數據處理的合理性，這一點作為大數據分析應用的特點，使得更加有效地將相應信息數據化、價值化。
（二）系統(tǒng)功能和流程設計
談及大數據分析在醫(yī)院醫(yī)保中的應用，就應提及大數據指導下的管理系統(tǒng)及相應流程。根據一定的數據顯示，醫(yī)院醫(yī)保扣款的較大部分比例并非來自于正當合理的途徑，而是因為各個部門的實際工作人員沒有打破傳統(tǒng)的觀念，不能及時跟上時代，了解相應的醫(yī)保政策，因為在整個系統(tǒng)構建管理中，我們應當使臨床工作者真正的理解當今的國家醫(yī)保政策，根據具體實際情況而做出相應的調節(jié)與調度。
這不僅要求相關部門根據已有數據的分析，在每個經營周期的初始時間對整體管理進行控制，然后再根據各個部門和科室，將相應的指標進行細化。再者，在對相關在崗人員進行一定的課程培訓等，具體針對性指導交流的同時，也要求在臨床醫(yī)生為患者開立各項內容時，醫(yī)保知識相關的數據銜接內容可以及時對不合理或者不按照要求進行的步驟予以指出，并合理修改。
（三）應用效果分析
在我們使用大數據分析進行應用管理的同時，我們所構建起來的管理系統(tǒng)是相對多維化的。比如在醫(yī)生做出一定的診斷處理時，整個管理系統(tǒng)可以自動并智能的進行相應的核對，校準，對正確的數據進行確認，并對有問題的部分及時作出反應與調整。
最終可以實現對大數據的分析，而不斷找到問題的根本，從最終的費用數據，追究到相應的部門，到相關的操作人員，再到相應的患者自身，從而確保整體醫(yī)保管理中不會出現不合理的現象。反過來，以最終的結論為切入點，可以進一步采取措施對醫(yī)院醫(yī)保的管理進行相應的改進與完善。
依靠大數據分析的支持，得以使整個醫(yī)院醫(yī)保管理過程更加科學化，系統(tǒng)化，改變了傳統(tǒng)的理念與方法，也就消除了原始模式存在的弊端與漏洞，使整個醫(yī)院醫(yī)保管理更加合理有效。
四、對大數據分析應用的成果
對于整個醫(yī)院醫(yī)保管理工作來講，大數據分析的出現使提高整個管理效率的極大福利。首先，依靠大數據分析應用中的智能輔助過程，可以保證每一個不合理的信息內容被不斷抽提出來，將不合要求，不合規(guī)矩的部分完整的篩查取出，避免了漏洞盤查的失誤所導致的不必要損失，使整個醫(yī)院醫(yī)保管理更加細致化，準確化。再者，從傳統(tǒng)人力管理的方式轉變到智能審核管理的過程，可以使現有資源更加的價值化，使我們能夠在有限的資源中挖掘出更多信息含量的內容，以增加整體管理及審核的效率，保證了信息的時效性，減輕醫(yī)院經濟環(huán)節(jié)不必要的壓力。同時，整齊平等的標準讓更多管理工作得以順利展開，使得臨床醫(yī)生可以不再擁有過多顧忌，而一心將工作放在治療患者的方向上。
最后，大數據分析在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應用所帶來的良好回饋，刺激了各個部門與科室間的相互交流以及自我監(jiān)督，促進整體醫(yī)療服務水平的提升，對現有弊端的改正起到積極推動作用。
五、結語
通過對醫(yī)院醫(yī)保管理中大數據分析的應用，可以看出，我國現在的醫(yī)保費用管理著實需要一定的基本保障與支持，而大數據分析技術就可以幫助整個管理系統(tǒng)構建相對完整的框架，使得醫(yī)院在醫(yī)保管理的方向上實現效率提升，并且可以及時發(fā)現相關問題，做出相應對策準備。
（作者單位為四川大學華西第四醫(yī)院）
參考文獻
[1] 夏新，⒉，王玨，陳瀟雨，朱建成.大數據分析在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應用研究
[J].中國數字醫(yī)學，2017（01）：9-11.
第8篇：醫(yī)保管理范文
一、當前我國基本醫(yī)保管理體制現狀
我國基本醫(yī)療保障主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助四部分構成，分別對應著城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農民和大病經濟困難群體。截止到2011年底，全國職工醫(yī)保參保人數2.52億人，城鎮(zhèn)居民參保人數2.21億人，新農合參合人口達8.32億人，基本醫(yī)保覆蓋率超過95%。從醫(yī)保基金規(guī)模看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金收入4821.14億元，三項居民醫(yī)保基金收入2676.25億元（其中新農合基金收入1974.97億元）。
現階段，基本醫(yī)療保險制度屬于典型的城鄉(xiāng)“二元結構”，多軌制、碎片化。按照職能分工劃分，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行業(yè)主管部門為人力資源和社會保障部，所屬社會保險機構經辦；新型農村合作醫(yī)療的行業(yè)主管部門為衛(wèi)生部，所屬新農合管理辦公室經辦；醫(yī)療救助的行業(yè)主管部門為民政部。財政部、審計署對各類醫(yī)療保障資金的管理與使用負有監(jiān)管責任。
二、各地在基本醫(yī)保管理體制改革上的探索與突破
（一）基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌探索出多種模式
一是全民醫(yī)保統(tǒng)一模式，即全體社會公眾適用于同一個醫(yī)保制度。二是醫(yī)保機構統(tǒng)一模式，即將所有醫(yī)保管理業(yè)務由一個機構來承擔。三是城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療模式，即將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合整合并由衛(wèi)生部門管理。四是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險模式，即將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合整合并由人社部門管理。
除上述四種主要模式外，還有少數地方將新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合起來后，交給第三方機構管理。總體而言，醫(yī)保管理體制主要有兩種類型：一是統(tǒng)籌型，包括大統(tǒng)籌、中統(tǒng)籌、小統(tǒng)籌三類；二是分散型，大統(tǒng)籌是全民醫(yī)保統(tǒng)一模式，中統(tǒng)籌是醫(yī)保機構統(tǒng)一模式，小統(tǒng)籌是城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療模式和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險模式，分散型就是改革前各行業(yè)主管部門分管的格局。
（二）各地醫(yī)保管理體制改革呈現出四個方面的基本特征
一是改革已由個體行為轉變?yōu)檎w行為。改革初期，醫(yī)保管理體制改革僅僅是部分地區(qū)的個別行為，當前，全國很多地區(qū)在積極推動醫(yī)保管理體制改革，改革正在成為一個整體行為。二是改革已由經濟發(fā)達的東部地區(qū)向相對欠發(fā)達的中西部地區(qū)延伸。東部地區(qū)地方政府財力較好，領導敢于決策和作為，醫(yī)改在東部地區(qū)先行探索。隨著新醫(yī)改的逐步推進，越來越多的中西部地區(qū)也在進行醫(yī)保管理體制改革試點。三是改革已由分步探索向總體改革轉變。部分地方在初期改革時，只是對繳費標準、補償機制、經辦主體等部分領域、部分環(huán)節(jié)進行局部調整，而較少涉及到醫(yī)保管理體制整體，這可以理解為地方政府主導的試探性改革。近年來，僅靠修補式改革不足以解決醫(yī)保領域的各種問題，很多地方政府開始對醫(yī)保管理體制進行整體設計、整體改革，從而避免了分步探索的局限性，但也需要地方政府更大的勇氣和決心。四是改革已由制度分立向相對統(tǒng)一轉變。近年來，越來越多的地方將新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合起來，廣東東莞等少數地方將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保也統(tǒng)籌進來，從而逐步實現醫(yī)保制度的相對統(tǒng)一。
（三）在經辦資源整合上，基本是經辦機構簡單合并或維持原狀
整合經辦資源是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關鍵環(huán)節(jié)之一，也是統(tǒng)籌的難點。各地的普遍做法是將新農合經辦業(yè)務整體移交人社部門，或者維持原有兩套人馬不變。即使經辦機構進行了整合，在目前情況下，試點地區(qū)既沒有增加新的編制，也沒有減少原有人員隊伍。采取合并的地區(qū)，也僅僅是機構人員的簡單相加。目前各地醫(yī)保經辦機構人員基本為人社（或衛(wèi)生）部門下屬事業(yè)編制，廣州等少數地區(qū)為政府公務員編制。由于增加編制困難，湖南長沙、郴州等地區(qū)采取事業(yè)編制和聘用人員雙軌運行。
（四）在基金運行整合上，基本醫(yī)保基金賬戶統(tǒng)一與分設管理并存
在統(tǒng)籌比較徹底的地區(qū)，新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金整合成一個基金賬戶，實現統(tǒng)一管理，統(tǒng)一使用。但目前各地通常把制度合在一起，兩個基金賬戶仍分別運行。
三、現行基本醫(yī)保管理體制亟待解決的幾個突出問題
（一）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度迫切需要頂層設計，地方再試的障礙已經越來越多
對于居民基本醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題，中央政府尚未制定出臺統(tǒng)一的頂層制度設計，導致城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌工作成為一種局部的小范圍的攻堅與突破，阻力大、困難多。改革試點只在部分地區(qū)推行，一些政策銜接不協調。由于缺乏全國統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌意見，各地城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的方式、政策設計等不統(tǒng)一、不規(guī)范，下一步即使在全國實現了居民基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，還需要對各地的制度設計和政策進行統(tǒng)一，增加了部門協調的難度，不利于推進改革。
（二）不同部門主導試點產生不少政策協調困難和重復工作，制度整合過程中的部門利益干擾突出
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保并軌整合并不是中央政府自上而下全局整體推進的一項改革，而是個別地方的試點行為，中央、省級的新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是分別由衛(wèi)生部門和人社部門分別管理經辦，導致試點地區(qū)統(tǒng)籌后的管理體制不順暢。在居民醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，既要遵照人社部門的統(tǒng)一部署，又要執(zhí)行衛(wèi)生部門的有關政策，難以協調和統(tǒng)籌。尤其是有關數據的統(tǒng)計和上報，仍然需要人為地拆分為新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，上報給不同主管部門，既增加了基層的工作量，又增加了工作難度。
（三）現行基本醫(yī)保管理機構重疊，職能雷同，政事不分
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由人社部門下屬的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險事業(yè)管理局監(jiān)管，新農合則由衛(wèi)生部門下屬新農合管理辦公室監(jiān)管。上述兩個機構職能基本相同，各自獨立運行，都存在政事不分的根本性問題。新農合還存在醫(yī)保與醫(yī)療服務統(tǒng)于一家，管辦不分的問題。
（四）各自利益下的管理信息平臺缺乏實質性整合
當前，無論城鎮(zhèn)居民還是新農合，信息系統(tǒng)都實現了實時聯網結算。但在大部分地方，不同信息系統(tǒng)的兼容整合推進極為緩慢，參保信息分割，缺乏共享機制，多個信息平臺并行運轉造成諸多資源浪費，極不利于準確把握各類人員參保信息及醫(yī)療費用報銷情況。到2011年底，全國尚有336個縣新農合未實現信息化管理，三項居民醫(yī)保（新農合、城鎮(zhèn)居民、城鄉(xiāng)居民）間重復參保達547.64萬人。人社部門大力推進醫(yī)療保險系統(tǒng)（社保卡），衛(wèi)生部門大力推進居民健康卡等系統(tǒng)。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構必須同時安裝多套系統(tǒng)，并通過不同渠道向主管部門和相關業(yè)務部門報送數據信息。多系統(tǒng)運行的主要原因是不同信息系統(tǒng)有各自的開發(fā)、維護體系，信息系統(tǒng)整合就要牽涉利益的調整，誰也不愿拱手相讓。
（五）事業(yè)單位體制和壟斷經辦格局導致效率低下
無論經辦機構隸屬于哪個部門，目前醫(yī)保經辦機構基本上屬于參公管理的事業(yè)單位，財政全額撥款，而且一個行政區(qū)域內只有一家機構，形成事實上的壟斷經辦格局。在社會公眾心目中，醫(yī)保經辦機構與政府部門被直接劃上等號。這種管理格局下，醫(yī)保經辦機構帶有很多行政機關和事業(yè)單位的弊病，生存發(fā)展沒有壓力，業(yè)務創(chuàng)新沒有動力，服務公眾沒有活力，工作效率比較低。需要明確的是，醫(yī)保經辦只是一項具體業(yè)務，不具有必然由事業(yè)單位承擔的內在要求，更沒有必要實行壟斷管理，適度競爭是提高醫(yī)保經辦管理水平的必然選擇。
（六）醫(yī)保監(jiān)管難到位，監(jiān)管的專業(yè)化、社會化程度低
隨著新農合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋面迅速擴大、籌資水平逐步提高，其日常監(jiān)管要求越來越高，城鎮(zhèn)居民和新農合都面臨人員緊缺、專業(yè)化程度低等突出問題。地方新農合管理機構基本是從縣鄉(xiāng)衛(wèi)生系統(tǒng)抽調人員組成，急缺保險和財務專業(yè)人員。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理機構急缺懂醫(yī)療服務的專業(yè)人才。同時，目前專業(yè)機構、參保人參與基本醫(yī)保監(jiān)管的機制基本還是空白或形同虛設，亟待加強。
四、盡快理順基本醫(yī)保管理體制對深化醫(yī)改的重要影響
（一）基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會共識已基本成熟，這為管理體制改革和經辦運行機制整合奠定了良好的基礎
從地方試點的情況看到，無論是管理新農合的衛(wèi)生部門，還是管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的人社部門，以及地方財政和發(fā)改（醫(yī)改）部門，都一致認同很有必要實現居民基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。
（二）以十和醫(yī)改“十二五”規(guī)劃為契機，管理體制改革的時間窗口已到關鍵時期，要抓住機遇及時自上而下推進
“十二五”規(guī)劃綱要提出要“做好各項制度間的銜接，整合經辦資源”。“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案要求：“加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度管理職能和經辦資源。”在整合大趨勢下，部門利益涌現。人社部門以《社會保險法》為理由，要求將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一到人社部門管理。衛(wèi)生部門以“一手托兩家”為理由，據理力爭到衛(wèi)生部門管理。黨的“十”報告明確提出要“統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)社會保障體系建設”，“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”。2013年即將部署新一輪政府機構改革方案，此時正是提出基本醫(yī)保管理體制和運行機制改革的關鍵時期，要按照政事分開的要求，加快體制機制和經辦管理機構改革。
（三）地方在部分環(huán)節(jié)選擇性試點有趨利避害的傾向，應盡快結束修補式改革以利于醫(yī)保體系的整體設計
醫(yī)保管理體制涉及多方利益，比較復雜，部分地方在初期改革時，只是對繳費標準、補償機制、經辦主體等部分領域、部分環(huán)節(jié)進行局部調整，而較少涉及到醫(yī)保管理體制整體，這可以理解為地方政府主導的試探性改革。近年來，醫(yī)保領域的深層次矛盾日漸凸顯，僅靠修補式改革不足以解決醫(yī)保領域的各種問題。
（四）要通過管理體制和運行機制的改革創(chuàng)新，來擴大基本醫(yī)療保險的作用，防止醫(yī)療費用的不合理增長，避免“不好的管理”吞噬了新醫(yī)改的成果
擴大醫(yī)改成果必須進一步增加政府投入，但現有的醫(yī)保管理體制和機制不合理容易導致監(jiān)管不力、工作效率不高，進而導致醫(yī)保基金的大量浪費和流失，醫(yī)療服務質量得不到保障。要通過理順管理體制，來提高政府資源的效益，減少基本醫(yī)保體系的重復建設，減少不合理的財政補貼，減少信息平臺和經辦資源的浪費。
（五）在社會建設領域加快“引資”、“引制”，打破經辦壟斷，建立醫(yī)療保險經辦新機制，為深化醫(yī)改提供新動力
改革開放30多年來，我國在經濟建設領域招商引資成就顯著。當前，在以科學發(fā)展為指導、在民生建設更加重要的新階段，要突出并加快在醫(yī)療保障等社會建設領域“引資”和“引制”，如學習借鑒德國等先進經驗。通過轉變醫(yī)保部門政府職能，實行政事分開，打破經辦壟斷，建立競爭有序的醫(yī)保經辦新格局，為醫(yī)療費用管控創(chuàng)造體制機制保障。醫(yī)療衛(wèi)生要管辦分開，醫(yī)療保險也要政事分開。引入新的經辦機制和參保機制，會進一步調動經辦機構和參保人的積極性，促進醫(yī)療服務質量和待遇水平提高。
五、醫(yī)保經辦管理體制的優(yōu)劣勢比較
（一）人社部門管理醫(yī)保的優(yōu)劣勢
人社部門與醫(yī)院之間不存在千絲萬縷的聯系，能夠有效避免衛(wèi)生部門存在的“既當裁判員又當運動員”現象，能夠與醫(yī)院進行高效談判，并較好地發(fā)揮出對醫(yī)院的監(jiān)管職能。同時，人社部門在籌資上具有一定優(yōu)勢，尤其是城市居民籌資。然而，人社部門在對醫(yī)療服務的監(jiān)管和醫(yī)療資金使用約束上具有劣勢。已有實踐證明，各種單一的結算辦法都難以對付復雜的醫(yī)保費用支出的綜合管理，任何醫(yī)保結算方法都有弱點，醫(yī)院會采取相應對策。特別是在醫(yī)療服務市場競爭不夠充分的背景下，僅僅依靠人社部門的經濟手段難以形成對醫(yī)療機構的有效制約。已有實證研究表明，當醫(yī)療供給方具有壟斷定價能力，且以盈利為目標時，醫(yī)療保險的引入會導致醫(yī)療價格的上漲，從而在一定程度上沖銷醫(yī)療保險的效果。
（二）衛(wèi)生部門管理醫(yī)保的優(yōu)劣勢
衛(wèi)生部門可以“一手托兩家”，即一手管醫(yī)療服務，一手管醫(yī)療保險，能夠使二者有機結合，統(tǒng)籌發(fā)展。衛(wèi)生行政部門除依法對醫(yī)療機構進行管理外，還可以加強對醫(yī)療業(yè)務的管理，這是其他部門所無法比擬的。同時，衛(wèi)生部門通過新農合管理已經探索出一套較為完善的管理制度，特別是對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管。衛(wèi)生部門熟悉醫(yī)療服務的特殊性，在約束醫(yī)療機構方面有優(yōu)勢，不僅有經濟手段，還有行政手段。但衛(wèi)生部門管醫(yī)保，存在醫(yī)保基金使用管理的道德風險，目前對人社部門的道德風險擔憂相對較小，而對衛(wèi)生部門的道德風險擔憂相對較大。況且用人事等行政手段管醫(yī)保，也與衛(wèi)生部門作為醫(yī)療衛(wèi)生宏觀管理和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管人的身份不符，我們不能據此來強化衛(wèi)生部門不應有的行政管理手段，而應履行其行業(yè)監(jiān)管職能。
（三）今后發(fā)展趨勢
醫(yī)保管理一體化是發(fā)展趨勢，但制度整合不是簡單地制度合并，也不是簡單地將相關管理權責從一個部門劃轉到另一個部門。尤其是在我國城鄉(xiāng)二元結構的背景下，不同的醫(yī)保制度是因不同目的、在不同歷史階段、針對不同群體相繼建立和發(fā)展起來的。目前，我國仍處于不同的發(fā)展階段，情況就更加復雜。無論從業(yè)務類型的歸并，或者從信息資源的共享，還是從醫(yī)療管理資源的綜合開發(fā)利用來看，建立起獨立、有序、高效的經辦機制至關重要，經辦主體相對統(tǒng)一是大勢所趨。關鍵問題在于，整合的經辦業(yè)務由哪個機構來承擔，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合、醫(yī)療救助分別由人社部門、衛(wèi)生部門、民政部門的下屬機構經辦，經辦主體統(tǒng)一后無論移交給現有哪個機構運行，還是移交給第三方機構，都將面臨著經辦主體與行業(yè)管理部門不一致的尷尬，這在制度整合之初就必須慎重考慮。
六、推進基本醫(yī)保管理體制改革的幾點建議
（一）加強醫(yī)保制度的銜接與整合力度，并首先將新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合二為一
醫(yī)保管理體制不順是表象，其根源在于醫(yī)保的制度分割和群體分立。選擇什么樣的醫(yī)保制度，如何解決城鄉(xiāng)之間、不同群體之間的制度性差異，這是醫(yī)保制度建立之初就必須認真考慮并妥善解決的問題。這一問題如果沒有解決好，就會嚴重影響到醫(yī)保制度的良性運行。當前我國醫(yī)保管理體制不順的根本原因在于，由計劃經濟時期的傳統(tǒng)國家福利型醫(yī)保模式向當前的福利保險兼顧型醫(yī)保模式轉變時，沒有明確的制度目標方向，也沒有形成穩(wěn)定的改革預期，邊摸索邊調整的改革思路也將很多問題加以擴大化。從這個角度來說，醫(yī)保管理體制改革除整合經辦機構、完善經辦體制外，從根本上還應加強醫(yī)保制度的整合與銜接，減少制度分割和群體分立帶來的負面影響。因此，必須要構建清晰的制度理念，明確改革目標方向，合理界定職能，才能徹底解決醫(yī)保管理體制的難題。
（二）建議組建統(tǒng)一管理的國家社會保障部
鑒于醫(yī)保管理的復雜性，理順醫(yī)保管理體制需要對行業(yè)主管部門的職能進行整合，無論是人社部門管理，還是衛(wèi)生部門管理，都免不了爭議。從我國統(tǒng)籌社會保障公共管理，乃至建立和管理適合國情的福利制度長遠目標，都有必要設立一個統(tǒng)籌諸多社會保障項目的國家社會保障部。在操作上，把現有人力資源和社會保障部、衛(wèi)生部、民政部等社會保障職能進行整合，統(tǒng)一管理各項社會保障項目。在新一輪政府機構改革中，應將統(tǒng)籌社會保障的機構改革提到議事日程。在機構改革有難度的情況下，短期看，也應組建國家基本醫(yī)療保險管理局（或管理中心），并將城鎮(zhèn)居民和新農合統(tǒng)一移交管理。
（三）打破醫(yī)保經辦機構“大鍋飯”機制，引入競爭機制，逐步擴大參保人自由選擇權，并將醫(yī)保經辦機構改造為非營利法定機構
醫(yī)療保險要政事分開。借鑒德國等經驗，將目前按事業(yè)單位管理的醫(yī)保經辦機構改造為非營利法定機構，建立基于服務績效和制度化的管理成本分攤機制。打破一個行政區(qū)域醫(yī)保經辦機構壟斷的格局，允許一定數量的多家經辦機構同時競爭，允許參保人自由選擇自認為服務質量好的醫(yī)保經辦機構參保，允許參保人用政府補貼自愿選擇其需要的醫(yī)療保險項目。
（四）破除部門利益，整合醫(yī)保經辦管理信息平臺
目前，國家應加強各級各類信息平臺的數據共享與互通。現階段，首先實現硬件資源共享，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)要與新農合信息系統(tǒng)對接，逐步過渡到統(tǒng)一的信息平臺。醫(yī)院在實現電子病歷的基礎上，應將病案數據庫與財務報銷數據庫有效對接，為未來臨床路徑和單病種費用控制的實施做好準備。下級部門信息平臺要與上級部門信息平臺有效對接，避免信息交流不暢。如果順利組建統(tǒng)一管理的國家社會保障部門，這些問題應能迎刃而解。
第9篇：醫(yī)保管理范文
關鍵詞：護士 心理健康 社會支持 工作壓力
有研究[1]顯示護士的心理健康水平會影響護士的工作滿意度，通過研究醫(yī)院級別、工作年限等因素對護士心理健康水平的影響，探討促進護士這一群體身心健康的途徑。
1.對象與方法
1.1研究對象
選取本市6所醫(yī)院的護理人員作為調查對象。共發(fā)放問卷300份，回收有效問卷261份，有效率87%。
1.2 研究工具
癥狀自評量表[2]癥狀自評量表又名90項癥狀清單（SCL-90）。該量表采用10個因子分別反映10個方面的心理癥狀情況。分數越低，表明被試的心理健康水平越高。
中國護士工作壓力源量表[3]該量表從護理專業(yè)及工作方面的問題、時間分配及工作量問題、工作環(huán)境及儀器設備問題、病人護理方面的問題、管理及人際關系方面的問題五個方面反映護士的壓力來源，百分比越高，表明引起壓力的程度越大。
領悟社會支持評定量表[2]該量表分別測定個體領悟到的來自家庭、朋友和其他人的支持程度，同時以總分反映個體感受到的社會支持總程度。分數越高，反映被試擁有或感受到的社會支持越多。
1.3 研究方法
問卷由每個醫(yī)院護理部統(tǒng)一發(fā)放，按照職稱、年齡比例等分配人員，統(tǒng)一回收。
統(tǒng)計分析 采用SPSS17.0軟件進行相關分析和差異檢驗。
2.結果
2.1 分析心理健康與社會支持、應對方式、壓力的相關系數，結果見下表（表1）。結果顯示社會支持與心理健康水平呈正相關，工作壓力與心理健康水平呈負相關。
2.2 不同級別醫(yī)院護士的心理健康水平差異見表2、表3。
由表2和表3結果顯示，三級醫(yī)院與一級醫(yī)院工作的護士在總均分、軀體化、強迫、抑郁四個方面有顯著差異，而二級醫(yī)院與一級、三級醫(yī)院差異不明顯。
2.3不同工作年限護士在心理健康水平方面的差異結果見表4、5。綜合表4、5結果，工作10年以下的護士在人際關系敏感和敵對兩個方面心理健康水平低于工作10-20年的護士。
3.討論
3.1社會支持與心理健康水平呈正相關，工作壓力與心理健康水平呈負相關。壓力過大是影響護士心理健康水平的重要影響因素，由于臨床護理人員相對缺乏，同時患者的要求越來越高，醫(yī)學相關技術不斷更新，護士面對重重壓力，致其心理健康水平受到一定影響。在壓力較高的情況下，可通過提高護士的社會支持提高其心理健康水平。
3.2三級醫(yī)院工作護士的健康水平明顯低于社區(qū)醫(yī)院工作者。由于三級醫(yī)院的患者人數多、病情重，護士面對的壓力更大，總體心理健康水平低于在社區(qū)醫(yī)院工作的護士。
3.3工作10年以下的護士心理健康水平低于工作10-20年者。由于工作10年以下的護士剛參加工作，需要時間適應該工作崗位，導致其在人際交往方面有更多問題。在醫(yī)院里，年齡越小往往工作的任務越重，導致年齡較小的護士存在敵對心理。
3.4由于個體的應對方式與其生活經歷、人格特征、歸因方式、生活環(huán)境等多種因素有關，當個體遇到應激源后，不同個體會根據已有的經驗采取合適的應對方式，以保持心理健康。而積極和消極是相對的，不管是積極的還是消極的應對方式，都能從一定程度上緩解應激源對個體的傷害，故本次研究的結果顯示應對方式與心理健康無顯著相關。
為了提高護士的心理健康水平，可設立專門機構或組織關注護士的心理健康，并適當減輕其工作壓力，尤其關注三級醫(yī)院工作的護士和年輕護士，從而穩(wěn)定護理隊伍，提高護理質量。
參考文獻：
[1]三甲醫(yī)院臨床護士心理健康狀況及工作滿意度現狀調查，劉紅，齊魯護理雜志，2011（18）.
