醫療保險管理事業單位內部控制研究

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摘要：改革開放以來，我國國家經濟發展迅速，國民收入顯著提高，社會發展進程不斷加快，人民大眾對社會保障服務的需求與日俱增。建立穩定健全的社會保障體系和社會保障制度是經濟發展新形勢下國家勢在必行的重要民生舉措。

關鍵詞：醫療保險；內部控制

一、內部控制存在的風險點及原因分析

(一)醫保基金運行內部風險

醫療保險基金的收入活動，支出活動以及業務等一些活動的經辦，都是在醫療保險基金的運行和管理方面較為重要的內容。而在這之中，最為基礎的便是醫療保險基金的收入，只有收入足夠，安全而且可靠，整個醫療保險基金才能有足夠資本進行有序運行，只有資金到位才能保證任何支付工作都可以順利的進行，基金收入是否穩定，是醫療保險基金是否順利成功地滿足參保人員關于醫療保險的需求，是最為基礎也是最為重要的條件。而基金的支出則是運作醫療保險基金最終的目的，基金支出關系著是否能夠合法合理，有效率地運用基金的收入。任何與醫療事業相關的保險業務，也都是通過達成實現醫療保險支付為最終的目的。因此基金支付內容是否合法，基金的運行是否安全，就顯得格外的重要了。而醫療保險業務經辦的流程可以說是貫穿于整個醫療保險基金運作過程之中的每一個環節，所以，在每一個細小的環節上所存在的內控風險點，都可能會對醫療保險基金的安全帶來極大的危險。

(二)醫保基金運行外部風險

在醫療保險管理事業單位內部的醫療保險基金的運行，是不能夠以獨立的形式單獨的存在或者運行的，它必須要結合省內社會以及人員實際發展的狀況。而隨著時代的進步，社會外部環境變得愈加復雜，而這些因素對醫療保險管理事業單位醫療保險基金的運行來說，則是巨大的挑戰。在醫療保險管理事業單位其日常運行需要依靠大量的資金支撐，而這些資金往往來自多個方面，單位內部的資金流動只是單位資金的一部分，因此在醫療保險管理事業單位在日常的運行過程中往往會收到外部環境的影響，尤其是資金環境與醫療消費理念環境，因此有關單位在日常的運行的過程中也往往受外部風險的控制。

二、規避醫療保險基金的內部運行風險

(一)強化經辦流程，規避業務經辦風險

領導委托授權機制是我國目前所用醫療保險管理事業單位正在使用的機制，這種模式直接將整個醫療保險的管理工作都交付于一把手來進行統籌，由一把手向每一位分管副局長任務以及劃分職責范圍，而賦予分管副局長在其職責范圍之內的部分權力，而每一位分管副局長再繼續向下劃分職責范圍以及賦予職責權利，由此來將所有業務合理合法地分級委托授權，而對于部分較為特殊的業務，則是直接交給一把手或者分管的副局長來進行直接的審批，構建成由主管局長直接對下級進行授權或者由分管局長向下級進行授權相結合的一種動態的授權機制。從一個方面來說，每一個部門都有其特殊的業務經辦的范圍以及業務崗位的需求，而每個部門內部的業務辦理人則要根據這些實際情況，通過提前向上級提出業務操作權利的申請，在部門負責人分析匯總審查沒有任何錯誤之后，就能夠繼續向分管副局長申請，分管副局長在核實實際情況之后，再進行批準，進而通過指派統計信息部專員的方式把審批以及授權的結果反饋回去，而整個授權的過程之中所涉及的任何手續原件都是需要歸檔來進行保管的。而從另外的一方面來看，當面對特殊業務時，業務經辦部門可以通過直接向主管局長匯報實際情況和提出申請的方式，進行授權的申請。待主管局長審核事情之后同意授權并安排統計信息部專員進行相關的授權操作，并且需要保存整個報備過程所涉及到的信息。

(二)調整醫療保險征收比例，規避基金收入風險

就目前而言，以單位來進行繳費和以個人自己進行繳費這兩種方式是我國醫療保險基金籌集的最為主要的方式，兩種方式各有特點但又相互詳解，因此目前大力推行的則是盡可能地去統籌基金與個人賬戶分開進行管理的方式，而在這種模式的管理方式當中，幾乎是所有的參保單位都是依靠著該單位職工的工資水平來作為繳費數額的依據，由單位來進行繳存的基金就劃入醫療保險統籌金當中，交付于醫療保險基金再統一進行規劃和使用，而通過個人繳費方式的基金則是要劃入職工個人的資金賬戶，而這筆資金要讓參保人員自己來支配。使用這種費用籌集的模式最大的特點便是收費數額與職工收入的高低有著緊密的聯系，當職工的收入水平較高時，繳費的數目就會較高，與此相反的，當職工的收入較低時，繳費數目就會偏低，當參保單位具備雄厚的資金不至于讓醫療保險基金出現資金不足的問題時，這種模式便能夠幫助實現醫保基金待遇更加公平，但是這種模式也是具備著極大的弊端。首先，就目前而言，大部分從業人員的資金收入方式不再是僅依靠工資這種單一的渠道了，在經濟高速發展，收入方式逐步多元化的今天。證券、理財、債券和眾籌投資等等一些方式已經漸漸進入了百姓人家的視野甚至成為了部分家庭的主要收入來源，越來越多的家庭不再把工資收入放在收入方式的首位。因此，若基金繳費依據只是依靠工資的收入的話，則會很容易形成醫療保險基金籌集不公平的局面。

三、規避醫保基金運行的外部風險

目前醫療保險的改革正處在優化階段，現階段醫療保險的改革的主要方向是加大宣傳，同時針對區域的政策實行科學的推廣方案，是當地的老百姓可以及時了解相關信息，享受豐富的便利的醫保服務，同時在醫保運行的整個流程強化監管，通過多種渠道豐富參保的渠道及投保資金來源，針對實際的適用人群簡化醫保的相關流程方便老百姓使用醫保，盡可能的就簡化投保的流程及醫保資金下發流程，方便老百姓使用，同時減少第三方基金的運作空間，營造良好的投保環境。隨著相關平臺的建立，異地就醫的也變得越來越方便，在未來的工種中應當重視對于跨省異地就醫結算工作的探索，且對國家跨省異地就醫即時結算試點專項工作也要進一步關注，積極的進行宣傳努力提升異地就醫的時效性，促進醫療體系一體化的建設，提升醫療信息體系的完善度，并做到能夠在合適的時間點直接接入全國異地就醫即時結算平臺。以公立醫院作為基礎，進一步地推行體制改革，加快醫療保險支付制度改革的進度，并建立和完善分級診療，差別支付等機制。進一步地去擴大三甲醫院同基層醫療機構待遇支付比例的差距，同時對于基層醫療機構來說，支付比例的提高以及支付范圍的擴大也是必不可少的。此外對于醫療體系中支付方式的選擇，可以積極的引入新的支付接口，除了采用銀行卡銀聯等支付方式，還可以引入支付寶微信等支付方式，這種支付方式可以使醫療支付更加便捷，在方便了消費者的同時也可以幫助相關的機構減輕資金壓力，提升資金流動和支付的效率。同時依托金融機構的資金支持規避醫療支付中的風險，依托大量的數據幫助有關單位提升支付效率。

四、總結

除此之外，還可以通過去建立較為先進的分級就醫轉診管理的機制，讓每一位參保人員可以通過核對自己真實的實際情況而選擇到合適的基層醫療機構進行就醫，緩解了三甲醫院的擁堵問題，也避免基層醫療機構沒有患者前來就診的情況的發生。以此來阻止醫療資源的浪費。對于醫療服務的管理和控制力度必須要加強，并要為此更加完善其監管體系，在監管的手段方面需要具備更多的新穎的創意。要盡可能地去提高監督管理的績效，對于定點醫療機構的監察不可松懈，反而需要加大對于違規行為的處罰力度，對于欺詐行為要嚴厲打擊等等，對醫療保險基金的支出安全的保證需要依靠這些方法來完成。

參考文獻：

[1]李文靜.醫療保險經辦機構之法律定位——論社會行政給付主體之角色與功能[J].行政法學研究，2013(05).

[2]周廣飛.關于完善基本醫療保險管理機制的若干思考[J].中國集體經濟，2017(06).

作者：方海英 單位：廣豐區醫療保險事業管理局