新農合省級統籌的必要性
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隨著醫療衛生資源向大城市集中，海南省參合農民統籌區外就醫量明顯增加，補償住院費用總額增加。2010年，統籌區外就診4．24萬人次，住院總費用4．62億元，統籌基金支付1．94億;2011年統籌區外就診5．37萬人次，住院總費用6．27億元，統籌基金支付2．54億。2011年統籌區外就醫人次比2010年增加26%，而住院費用補償總額則上升了30%，統籌基金支出增幅較大。醫療保險的籌資水平直接決定著補償水平，在籌資水平有限的情況下很難解決患者的就醫需求［2］。根據海南省新農合有關政策規定，同等級定點醫療機構(二級及以上)統籌區外起付線、補償比都存在著差異。統籌區內二級定點醫院起付線400元，住院補償比例75%;省(市)二級定點醫院起付線800，住院補償比65%(未轉診降低10個百分點)。以2011年為例，統籌區外就醫5．37萬人次，人均住院費費1．17萬，人均住院補償0．47萬，補償比40．17%。2011年，海南農民人均純收入6977元，農民一年的收入還不能支付一次住院醫療費用。假設所有患者補償比為75%，人均可獲補償0．88萬，患者疾病負擔大幅降低。另外，統籌區外就醫，無門診補償。
2010年，從21個統籌區當年統籌基金收支情況來看，有12個統籌區出現統籌基金負結余，基金出險率57．14%，但是，從全省的角度來看，當年新農合統籌基金分配68394．04萬元，統籌基金支出68038.92萬元，基金略有結余，符合新農合基金管理要求。因此，統籌層次過低，會造成統籌基金抗風險能力下降。2010年海南省共有188家醫院、105個社區衛生服務站、3個街道衛生院、305所鄉鎮衛生院、24所婦幼保健院，這些醫療機構中，絕大多數是新農合定點醫療機構。2011年，海南新農合累計受益696．74萬人次，新農合經辦機構在編(在崗)人員121(151)人，1年365天人均審核160(127)人/天，如此龐大的單據審核，無疑會加大基金流失風險;另外，統籌區外就醫給單據審核帶來較大困難。目前，海南省新農合屬于市(縣)級統籌層次，籌資標準及待遇給付均存差異、統籌區新農合基金抗風險能力不斷降低、參合農民統籌區外就醫人次不斷增加、核保審核難度加大、參合農民疾病經濟負擔正在加重，這些新問題嚴重影響到參合農民的就醫效率［3］，新農合發展遇到制度瓶頸。
基于海南省新農合實際情況，結合醫療保障制度發展規律和特征，只有提高新農合統籌層次，才能逐步滿足參合農民日益增長的醫療衛生服務需求，提高醫療衛生服務的可及性。
1滿足參合農民日益增長的醫療衛生服務需求
經濟社會快速發展，農民生活水平日益提高，隨之而來的是對健康的關心與關注。人們的物質生活發生變化時，對醫療衛生服務的需求也隨之發生變化，收入越高，對衛生服務需求越多［4］。2011年，海南農民人均純收入6977元，較2003年人均2588元翻一番;參合農民對醫療衛生服務的需求也隨著經濟狀況的改善不斷發生變化，參合農民更傾向到醫療資源豐富的地區就診。2011年，新農合縣外就醫住院5．36萬人次，住院費用總額6．27億(實際補償2．54億)。由于海南省三級醫院主要集中在海口(6家)和三亞(2家)，提高統籌層次后，參合農民在省內就醫會更加方便、費用結算也更加快捷。
2加快富余勞動力轉移，推動農村經濟社會發展
外出務工成為目前農村富余勞動力獲取經濟收入的重要途徑。海南經濟成帶狀分布，海口、三亞、東部沿海城市經濟發展相對較好，而西部和中部地區發展相對滯后，農民人均純收入相對較低。現有的新農合統籌模式，已在一定程度上阻礙了跨統籌區流動人員就醫選擇。省級統籌的實施，可以方便參合農民就近就醫，降低不必要的經濟損失，減少外出務工農民的收入損失，增加經濟收入，從而推動農村經濟社會發展。
3提高衛生服務可及性，提高參合農民健康水平
醫療衛生資源往往集中在經濟發達的城鎮、人口密集的地方，由于行政區劃的存在，農村居民居住分散，衛生資源也相對分散，處于市、縣行政區劃分界線附近的農村居民衛生服務可及性相對較差，影響到參合農民健康水平。由于受新農合轉診制度、待遇支付制度等的限制，處于市、縣行政區劃分界線附近的參合農民，更多的時候會舍近求遠，選擇統籌區內就醫，從而耽誤治療時機，增加不必要的經濟負擔。省級統籌的實施，有助于打破醫療機構行政區劃束縛，更好地為全省參合農民服務。
4擴大參合農民受益水平，降低疾病經濟負擔
“因病致貧、因病返貧”是制約農村經濟社會發展的重要因素之一。2011年，新農合住院264037人次，住院醫療總費用138772．19萬元(實際補償68041．45萬元)，人均住院費用5256元(人均補償2577元)，實際住院補償比49．03%。在人均純收入6977元的情況下，顯然補償比偏低，參合農民可能因此而陷入“因病致貧、因病返貧”的怪圈。如果實行省級統籌，人均實際住院補償至少上升10%;另外，就醫還有門診補償，讓農民得到更多實惠。
5完善醫療保障制度，促進新農合制度良性發展
新農合、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險是我國基本醫療保險制度的重要組成部分，新農合作是滿足參合農民基本醫療衛生需求的根本保障。2011年全省828．7萬人口，其中農業人口491．1萬人(參合農民485．4萬)，占總人口的59.25%。2007年，海南城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)以區域統籌區(海口、三亞、其他市縣)的形式出現;2012年1月1日起，海南城鎮從業人員基本醫療保險實現省級統籌。而新農合經歷了10年的發展還停留在市(縣)級統籌層次，與另外兩項基本醫療保險制度逐漸拉開了差距。實施省級統籌，能夠縮小與另外兩項基本醫療保險之間的差距，推進新農合與其他醫療保險制度銜接，為適時完成城鄉居民醫療保險一體化作鋪墊。
海南省新農合實施省級統籌的基本條件
海南省建立新農合省級統籌必須實現“四統一”，即“經辦管理統一、籌資標準統一、待遇水平統一、信息平臺統一”，目前海南省新農合已經具備了省級統籌的基本條件。
1穩定的參合率，是新農合省級統籌的前提
保險的基本原理是“大數法則”，集合資金減少或彌補參保成員的經濟損失。2012年，海南省參合率達到98．17%，累計籌集資金13．7億，這也是海南省連續2年參合率保持在98%以上高位水平。較高的參合率，一方面表明新農合制度強大的生命力和吸引力，另一方面也是新農合基金穩定來源的重要基礎。
2統一的信息平臺，是新農合省級統籌的基礎
目前，海南省已經打造起了全省統一的新農合信息處理平臺，替代了原來“各自為政”的信息系統管理平臺的局面，已經形成“衛生行政主管部門—新農合經辦機構—定點醫療機構”三位一體的信息管理平臺，大大提高了經辦管理效率。
3良好的經濟發展，是新農合省級統籌的保障
良好的經濟發展是促進各項社會事業發展的根本保證，是各級財政源源不斷的重要來源，特別是公共事業的發展更是需要強有力的經濟作后盾，就當前各類社會保障基金的運作而言，離開省級政府的財政支持與保障都是難以想象的［5］。醫療保障事業作為公共事業的重要內容之一，更需要大量的財政支持。近年來，海南憑借良好的經濟環境，保持高速發展勢頭，GDP增速超全國水平(表1)。海南省近幾年GDP增速相對穩定，且增長后勁十足。隨著經濟總量和財政收入的不斷增加，省政府和地方政府就可以拿出更多的專項資金改善、并提高參合農民的醫療待遇水平，讓老百姓共享經濟社會發展成果。
4穩定的經辦隊伍，是新農合省級統籌的關鍵
新農合經過10年的發展，經辦隊伍也經歷了從無到有、從不穩定到穩定、從無經驗到經驗豐富的發展過程。2010年、2011年海南省新農合定編人數穩定在121人，經辦人員大多是從新農合試點開始一直工作到現在，對新農合的經辦管理具有相當的水平和經驗。
海南新農合省級統籌的措施與建議
為確保新農合省級統籌工作順利實施，各級衛生行政主管部門和經辦機構要明確職責分工，緊密配合，認真開展工作。盡快制定并出臺《海南省新型農村合作醫療省級統籌條例》、《海南省新型農村合作醫療省級統籌實施細則》等法規和規章性文件。落實基金上解，加強基金管理。醫保制度的持續運行是以基金安全為前提的，在當前醫保基金有限的情況下，醫保制度尚不能保障居民所有的衛生服務利用和醫療費用［6］。因此，省級統籌的核心是基金統籌，建立基金上解、計劃控制及定額調整的管理辦法，并嚴格執行。同時繼續堅持收支兩條線，建立健全內控制度，加強對基金支出的審計監督、行政監督和社會監督，確保基金安全。加強醫療監管，規范醫療行為。增加新農合基金稽核組織，改進計算機稽核軟件，聘用社會監督員充實稽核隊伍，市縣劃區域監督和互相監督相結合，明查與暗訪相結合，監督規范醫療行為。建立考核獎懲制度，促進工作可持續開展。一是建立舉報獎勵制度，建議財政安排專項資金，對于舉報各種新農合違法違規行為的單位和個人，一經查實給予適當獎勵，鼓勵全社會參與監督工作，促進新農合省級統籌工作健康發展。二是建立對經辦機構考核獎懲制度，明確經辦機構的職能、權利、責任、義務，進而設定考核標準，建立獎懲制度，在年終進行適當獎懲，鼓勵大家爭優創先。強化各種技術手段，提高醫療保險管理水平。全面實現經辦機構與定點醫療機構、藥店間計算機聯網，應用并完善醫療稽核軟件，實行費用網上時實結算。強化職責，建立風險防范長效機制。探索建立“以省級財政轉移支付為主，省級調劑金為輔”的風險防范長效機制，對可能出現的統籌收不抵支進行適當彌補，以保證此項工作能持續開展。總之，海南省新農合省級統籌可使參合農民獲得補償的總額提高，疾病經濟負擔下降，經辦機構運行與管理水平提升，制度運行程序簡化。（本文作者：陳林、劉國君、周升 單位：海南醫學院管理學院社會保障教研室、海南醫學院臨床學院、海南省衛生廳農衛處）
