新農村合作醫療制度監督管理中的博弈

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摘要：在新農合的運行中，地方政府監管機構的設置主要針對其日常工作中資金使用（如參合農民的就醫報銷）、定點醫院為參合農民提供的醫療服務等進行監管。這個過程中存在著地方政府、參合農民、定點醫院三方的利益博弈。為追求利益最大化，三方會選擇最利于自己的策略。

關鍵詞：新農合醫療制度;監督管理;利益博弈

定點醫院、參合農民與地方政府之間的博弈是以前兩者使用新農合的基金進行博弈，二者利益一致，定點醫院與參合農民為利益會合謀新農合的基金。在新農合中，政府是付費方，為防止醫患合謀侵蝕新農合基金，地方政府要對新農合的日常運行進行監督與管理。

一、博弈分析框架

假設一三方靜態博弈，參與人1是地方政府，參與人2是定點醫院，參與人3是參合農民（如圖1所示）。地方政府在同定點醫院、參合農民三者的利益博弈中，預期收益由當地新農合基金出資帶來的收益Zi、監管時對定點醫院違規行醫的罰款收入c‘I‘（I‘為定點醫療機構的違規成本，c’為發生的概率）和違規就醫參合農民的罰款收入cI（I為參合農民的違規成本，c為發生的概率）三部分組成:其預期成本分別由政府為新農合基金出資ZN和為新農合運行監管費用出資Zl兩部分組成。在整個博弈中，地方政府可以選擇的行動集為（監管，不監管）。定點醫院的預期收益是由向參合農民提供醫療服務的合理收費Y1與違規收費部分△Y1（即超額收益）組成；其預期成本為醫療成本L與對參合農民進行不合理收費時被查處的違規罰款支出為c’I‘。定點醫療機構可以選擇的行動集為為（合理收費，違規收費）。參合農民的預期收益由獲得醫療服務aNi與按比例獲得的醫療費用補償a-bY組成；預期成本由農民參合所需繳費為NN、就醫醫療費用為aY、不誠實就醫在受到的處罰cI。農民得大病概率為a（a<1），參合后就醫獲得補償比例為b（b小于定點醫院的收費總和）。參合農民的行動可以選擇的行動集為（誠實就醫，違規就醫）。

二、博弈分析

（一）地方政府的行為選擇

如圖1矩陣A，當地方政府對新農合運行不進行監管，不用付出監管費用，此時其預期凈收益為Zi-ZN；如圖1矩陣B所示，地方政府對新農合的運行進行監管，其預期凈收益最大為Zi-ZN-Zl+cI+c‘I‘。將上述兩種情況下的凈收益進行對比，在cI與c‘I‘兩類違規罰款收入在數值上非常小時，且不足以彌補地方政府為新農合監管所付出的成本Zl，他此時的預期凈收益Zi-ZN-Zl+cI+c‘I‘遠小于地方政府不監管的凈收益ZiN-ZN，所以地方政府會選擇對新農合不監管。

（二）參合農民的行為選擇

當地方政府對新農合中參合農民與定點醫院的行為不進行監管時，此時的博弈是在此二者之間進行。參合農民作為一個利益集團同定點醫院這個集團相比，處于弱勢地位，他們沒有能力改變定點醫院的選擇，而是被動接受不合理醫療服務，致使超額付費。此時參合農民想要提高預期凈收益，只有通過不違規就醫才能額外獲得收益，此時三方的博弈均衡是c使下，參合農民也易產生道德風險。參合農民人數眾多，政府在獲得參合農民的信息成本巨大，因此增加了政府對新農合日常運行監管的難度。要付出高昂的監管成本會使地方政府弱化對參合農民就醫行為的約束，農民參合后就可以憑借信息優勢發生違規就醫行為。

（三）定點醫院的行為選擇

地方政府對新農合運行不進行監管時，利益博弈是在定點醫院與參合農民之間進行。如圖1矩陣A所示，定點醫院在同參合農民的博弈中，預期凈收益最大發行在對參合農民進行不合理收費時，定點醫院會選擇不合理收費。地方政府對新農合運行進行監管時，此時是三方進行博弈，只要超額收益△Y1大于被查處的違規罰款支出c‘I‘，定點醫院就會選擇不合理收費。在新農合運行中，政府是新農合基金的出資者，此時，定點醫院與參合農民在利益上具有一致性，定點醫院也會主動與參合農民進行合謀，來降低定點醫院不合理收費被查處的概率c‘，而使c‘I‘變得更小，更利于定點醫院進行違規收費。如果地方政府有能力提高概率c‘，并且加大違規成本I‘，使定點醫院的違規罰款支出c‘I‘大于其超額收益△Y1，定點醫院才不會選擇違規收費。但是，定點醫院在確認專業技術的優勢下，他們不認為地方政府進行監管就能提高概率c‘，因此，他們即使監管也影響不大。信息不對稱使定點醫院對參合農民的不合理收費不易識別，因此，不論在同地方政府進行博弈還是同參合農民進行博弈,定點醫院都會傾向于對參合農民的不合理收費。專業知識形成專業技術壁壘，加大專業與非專業的信息不對稱，使地方政府、參合農民難以分辨定點醫院所提供醫療服務的合理性，地方政府與參合農民束手無策，所以定點醫院可以大肆對參合農民提供過度醫療服務，從而獲得高額收益。

（四）博弈結論

在當前的新型農村合作醫療制度下，有四點原因致使地方政府沒有動力對新農合的運行進行監管。首先是中央政府在制度設計方面，并沒有表明地方政府的政績考核與其對新農合運行的監管效果有關，即地方政府對新農合運行的監管效果對地方政府在博弈中的預期收益的增減沒有產生太大影響；其次，無論中央政府或是地方政府為新農合基金出資后，如果該項資金由于定點醫院或參合農民的違規而造成流失都屬于沉沒成本，流失基金再追回也要歸入新農合原有基金，對于當地政府，其下一年的出資額也不會減少，不會影響對地方政府預期收益的增減，因此不存在利益驅動；第三，地方政府監管成本Zl是一筆巨額開支，是由當地政府財政承擔，嚴令不允許從當地新農合的基金中支出，如果地方政府對新農合日常進行監管，這筆巨額開支會大大降低地方政府的預期收益；第四，醫患合謀、信息不對稱的存在，地方政府要獲得更多更準確的關于定點醫院與參合農民的信息，勢必要加大對其進行監管的成本，這無疑對其財政方面又是雪上加霜。地方政府在新農合的運行中，收益與付出不對等，責權利不統一，所以地方政府對新農合運行的監管沒有積極性。中央政府明令要地方政府對新農合運行進行監管，必須設置地方監督與管理機構，因此地方政府就必須照做。在與定點醫院、參合農民的博弈中，地方政府會選擇對自己最有利的策略。地方政府既想要保證一定的預期凈收益又想保證對新農合運行有監管，在當地財政資金不足時，最有利的辦法是削減新農合監管經費開支。這樣做的結果是對新農合監管的資金不足就會造成監管技術落后，人員安排不足，致使監管力度不夠、監管缺位。

三、建議

（一）加強監管隊伍和監管機制的建設

新型農村合作醫療運行中，地方政府安排的監管人員素質不高，直接導致監管能力不足。首先要提高新農合管理人員素質。當務之急是加大對新農合管理人員的專業培訓，提高他們的整體素質。其次，要建立使用新農合基金制度與條例。對于地方政府，把新農合的資金流失與政府績效、利益相聯系，例如，對追回新農合流失基金的行為要給予獎勵，否則任其流失要予以懲罰，對于查處定點醫院與參合農民違規使用新農合基金行為，要嚴懲；建立完善的定點醫院準入與退出制度，政府指定的定點醫院不能一家獨大，應存在競爭，提高參合農民就醫的滿意度；另外還要對醫生處方和病歷設置審查制度。

（二）加強對定點醫療機構的監督與管理

首先，建立方便快捷的信息化系統。信息化系統應用到新農合日常運行的監管工作中，對定點醫院的服務、參合農民就醫報銷進行記錄，有效地對新農合資金使用進行動態監控。其次，加大對定點醫院及其醫務工作者的醫療服務行為的約束，實行全方位的監督與控制，尤其是監管技術的提高，遏制醫藥費用的過快增長；對定點醫院的醫療服務人員進行道德教育，并建立監督舉報制度，防止醫患合謀。

（三）加強參合農民就醫與報銷的監管

參合農民作為醫療服務的需求方，是政府建立新型農村合作醫療制度的保障對象，新農合是否能夠持續發展，參合農民就醫是新農合順利運行的一個關鍵環節。農民的問題是在新農合中發生道德風險，違規就醫，因此對參合農民的監管是重中之重。建立新農合參合農民醫療服務信息系統，對參合農民就醫過程進行監控。利用計算機網絡對參合農民就醫進行全程動態監控；對參合農民進行道德教育，引導他們進行合理的醫療服務消費，對參合農民就醫的違規進行嚴懲，促使其規范就醫。

參考文獻：

[1]崔偉燕,陳岱云.論政府與農民博弈下的新型農村合作醫療[J].勝利油田黨校學報,2007(11).

[2]朱俊生.農村健康保障制度中的主體行為研究[D].首都經濟貿易大學,2006.

作者：李文澤