肺結(jié)核病人社區(qū)管理分析

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1背景

南岸區(qū)人民醫(yī)院服務(wù)區(qū)域包括醫(yī)院周邊轄區(qū)和南岸區(qū)花園路街道兩個區(qū)域，位于南岸經(jīng)濟相對較好，位置中心區(qū)域。人口密集，流動人口多。醫(yī)院開展肺結(jié)核病人社區(qū)督導(dǎo)管理多年，由專人負責(zé)社區(qū)肺結(jié)核病人隨訪督導(dǎo)工作。為便于分析選取我院2014年全年管理的病人分析社區(qū)督導(dǎo)管理情況。社區(qū)隨訪督導(dǎo)管理實施過程及方法：

（1）加強培訓(xùn)，掌握技巧：南岸區(qū)疾控中心組織各對參與個案隨訪的單位領(lǐng)導(dǎo)及工作人員進行培訓(xùn)，首先讓領(lǐng)導(dǎo)重視，然后使個案隨訪工作人員掌握個案隨訪具體方法和技巧，對新確診患者及時將信息資料提供給相應(yīng)轄區(qū)督導(dǎo)管理工作人員。

（2）確定專人管理社區(qū)肺結(jié)核病人。

（3）個案隨訪主要采取上門，門診和電話隨訪三種方式。

（4）加強宣教工作：到街道社區(qū)和醫(yī)院大廳做咨詢，講座，讓更多的人了解肺結(jié)核的相關(guān)預(yù)防和治療的知識。

（5）認真落實國家結(jié)核病歸口管理規(guī)定，做好疫情信息收集和轉(zhuǎn)診前宣傳等工作。

（6）采取多種方式對肺結(jié)核病人及其家屬進行結(jié)核病防治知識健康教育，提高病人的治療依從性及家屬的責(zé)任心。

（7）督導(dǎo)工作人員與患者或患者家屬互留手機號碼，QQ、微信等方式隨時保持聯(lián)系，以更好地督導(dǎo)患者完成治療。

2基本資料

2014年醫(yī)院疫情報告88例未痰檢病例（本區(qū)）；轄區(qū)內(nèi)追蹤疫情（含外區(qū)報本轄區(qū)）48例。全年管理轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核患者108人，年齡19-92歲。轄區(qū)戶籍例數(shù)42例（38.9%），非本轄區(qū)戶籍例數(shù)66例（61.1），商業(yè)服務(wù)20例（18.6%）、家政或待業(yè)各11例（10.1%），工人17例（15.7%），干部職員5例（4.6%），退休22例（20.4%），學(xué)生2例（1.9%），職業(yè)不詳1例（0.9%）；菌陰86例（79.6%），痰陽例22例（20.3%）；Ⅲ型肺結(jié)核100例（92.5%）Ⅳ型肺結(jié)核例8（5.7%）；新患者例103（95.4%），復(fù)治5例（4.6%）。

3社區(qū)督導(dǎo)主要內(nèi)容

3.1疫情追蹤

對轄區(qū)內(nèi)未到定點醫(yī)院就診的患者要及時進行病人追蹤。

（1）電話追蹤：直接通過電話聯(lián)系病人去定點醫(yī)院接受治療，同時宣傳國家免費治療正常。

（2）上門追蹤，沒有電話聯(lián)系者及時上門尋找，上門尋找時在患者居住小區(qū)注意保護患者的隱私。

3.2病人管理

社區(qū)醫(yī)務(wù)人員接到區(qū)疾控管理中心給予的轄區(qū)內(nèi)病人資料信息后應(yīng)立即對病人進行訪視，并落實治療管理

（1）督導(dǎo)病人服用抗結(jié)核藥物，確保病人全程規(guī)律用藥。

（2）及時掌握病人服藥后有無藥物不良副作用，如有及時采取措施，盡量保證患者按療程完成治療。

（3）采取多種方式對患者及家屬進行健康宣教，鼓勵患者堅持治療。

（4）督促患者定期復(fù)查。

3.3社區(qū)督導(dǎo)隨訪結(jié)果

2014年醫(yī)院疫情報告88例未痰檢，其中有9例為重卡，未到定點醫(yī)院就診的疫情8例，其中6例都為外區(qū)，本區(qū)報本區(qū)到位率（93.1%）。疫情追蹤（含外區(qū)報本轄區(qū))48例，到定點醫(yī)院就診疫情43例，到位率（91.6%）。未到位原因為①不愿到定點醫(yī)院就診愿自行前往其他專科醫(yī)院就診；②電話地址錯誤無法落實到位；③死亡。④拒絕治療，不承認自己患有肺結(jié)核。全年管理轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核患者108例，全年應(yīng)復(fù)查人次數(shù)452次，全年實際復(fù)查人次數(shù)437次，系統(tǒng)管理率（96.68%）。復(fù)查次數(shù)未全部到位的原因①患者的流動性較大，因工作原因出差去外地延誤復(fù)查，②高齡患者行動不便，不愿前往就診醫(yī)院復(fù)查。

4小結(jié)

加強結(jié)核病健康教育工作，積極推進志原者宣傳工作；采取公益廣告、墻報、健康專欄、標語、展板、宣傳資料、義診等多項形式，大力宣傳結(jié)核病相關(guān)政策及結(jié)核病防治相關(guān)知識，提高社區(qū)居民對結(jié)核防治知識及政策的知曉率。針對不同的個體采取不同督導(dǎo)管理方法，對高齡老人應(yīng)對家屬要多進行結(jié)核病防治的知識健康教育，提高病人的依從性及家屬的責(zé)任心，以使家屬督促患者積極治療，從而減少肺結(jié)核的傳播。對年輕及不是住家患者，因不方便上門訪視，要通過電話、QQ、微信多種聯(lián)系方式督導(dǎo)患者積極治療，定期復(fù)查，保護患者隱私。主動與患者聯(lián)系，對新患者在健康教育的同時進行必要的心理護理，尊重、理解患者，取得他們的信任，在取的患者信任的基礎(chǔ)上通過互留手機號碼、QQ、微信與患者隨時保持聯(lián)系，從而改變只能督導(dǎo)者主動聯(lián)系患者的單向聯(lián)系方式。通過多種聯(lián)系方式可更好地督導(dǎo)患者按時服藥，定期復(fù)查。患者有異常情況也可及時與督導(dǎo)者聯(lián)系而及時給予指導(dǎo)。

作者：游芳 單位：重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院