提高運行效率的商業保險論文

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1經濟效果分析

社保和商保合作發展，從經濟角度出發，廣大參保群眾得到了實惠，降低了政府行政成本支出，促進醫療機構的整體發展。首先，參保群眾醫療負擔減輕。以2013為例，醫保政策范圍內的實際平均報銷比例由2008年新農合的38.1%提高到64.6%，人均報銷住院醫療費用由1405.8元提高到2560元，提高82.1%；住院人次由21.6萬增加到62.8萬，增長190%。其次，推動全市醫療機構的整體發展。一是到各級醫療機構就診的患者明顯增多，特別是農村貧困患者增加，2013年度的就診率較2008年增加120%；二是群眾住院治療的個人負擔大幅減輕，居民的診療需求得到釋放，定點醫院的營業收入對比保險公司參與大病醫保前增長30%左右；三是由于報銷比例制度的引導，既方便群眾就近就醫，又促進基層醫療機構發展；四是病人欠費的情況明顯好轉，直接保障醫療機構營業收入的穩定性；五是城鄉居民平等享受醫療公共服務，放大了醫療保障效應。湛江居民補充醫療保險費可充分用于居民補充保險項目中，政府和商業保險公司之間通過協商，規定年度盈虧率在3%以內時保險公司自負盈虧；盈利超過3%的部分50%納入醫保基金，虧損超過3%的部分醫保基金負擔50%，且無需向商業保險公司支付管理費用，從而節約了政府行政支出，降低了居民醫保補充項目的成本。

2服務效果分析

市社保局與保險公司緊密合作，在市區及下轄的5個縣設立服務點合署辦公，在社保辦公大廳設立基金征繳、憑證審核、費用報銷等服務窗口。保險公司派駐費用審核和醫療核查等專業人員140余人參與醫保服務管理，確保基金安全高效運作；通過一體化咨詢服務平臺醫保咨詢熱線，向居民提供包括基本醫療、補充醫療、健康管理、商業健康保險等在內的咨詢服務；簡化報銷手續和審批流程，城鄉參保群眾在本地定點醫院住院時，只需支付應由自己承擔的部分費用即可出院，其余費用由社保部門和保險公司分別與醫院直接結算，方便了病人，提高了效率；保險公司和定點醫院還建立了一體化資金預付和結算平臺，根據精算評估結果，采取“總量控制、按月預付、年終結算”的先預付后審核結算方式，充分發揮了新的管理服務模式的優勢，受到參保人員的好評。在六年的服務實踐中，商保公司建立起一支具有醫療專業背景的服務隊伍，搭建了輻射縣（市）區的聯合辦公管理機構，開發了一批專業的醫保信息化管理系統及政策咨詢熱線平臺，率先在定點醫療機構派駐駐點專員，使參保群眾在醫療機構享受直接結算醫療費用的便捷服務，提高了醫保服務的運行效率。

3經辦效果分析

湛江的探索和創新，對有效解決人民群眾看病難、看病貴問題，提高醫療保險保障水平并有效化解重特大疾病風險起到積極作用。目前，我國欠發達地區醫保工作普遍面臨著人員編制短缺，工作經費緊張、資金投入不足、信息化建設滯后、城鄉醫保二元分割等問題，而湛江的探索在實現城鄉一體化、解決行政資源短缺等方面取得了初步成效。

4合作發展前景

湛江的探索和創新，在轉變政府職能、借助第三方專業優勢、效率優勢、創新公共服務提供方式等方面提供了可資借鑒的經驗，實踐證明，社保和商保的深入合作共同發展，將保險機構作為政府可利用的社會資源的有機組成部分，依托保險機構既有的專業服務體系來提供和管理公共服務，有利于促進政府轉變職能，提高行政管理效率、降低行政成本；有利于促進城鄉統籌發展、改善城鄉二元結構；有利于促進醫療服務均等化，實現社會公平正義，促進和諧社會建設。社保和商保在合作過程中仍存在一些問題，商業保險既肩負著代表政府監督醫院、控制醫保基金的不合理支出的重任，又承擔著服務群眾和維護群眾利益的責任。雖然商業保險按照一定的權、責、利提供服務和監督，但現階段對商業保險的身份定位不夠明確，在實施監督和服務時，尤其是對異地醫療機構的監督和服務上經常會遇到不同程度的阻力和困難。因此，為促進社保和商保的更緊密合作、發揮各自優勢，應由政府或相關部門發文明確參與服務的商業保險機構作為補充醫療保險的第三方服務單位，以便獲得患者和醫療機構更廣泛的認可，有效實施對當地醫療機構的監督和服務。同時發展新型管理服務，由商業保險機構對基本醫療保險轉診醫療實行統一承辦（統一承保、異地轉診、導醫服務、異地結算），有效實施對異地醫療機構服務的監督管理，探索建立醫療保險經辦的多元化之路。

作者：馮志強 單位：湛江市社會保險基金管理局