腫瘤科教學中循證醫學的應用

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循證醫學（Evidencebasedmedicine，EBM）是一種實證醫學，也就是基于科學全面證據的臨床醫學；其核心思想是提倡在臨床實踐中發現問題、尋找現有的最好證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后。循證醫學實施中的證據主要是人體研究的科學證據，根據質量及可靠性分為：I級，RCT系統評價或Meta分析；II級，單一樣本數量充分的RCT評價結果；III級設立對照組但是沒有進行隨機分組；IV級，沒有對照性病例研究；V級，專科醫生或專家的意見。在臨床治療方面，國際上一般采取RCT及其系統評價結果是明確某臨床治療方法的安全性及有效性的重要依據，即金標準。循證醫學在現代醫療中給患者帶來諸多收益。作為教學醫院，臨床醫務人員既是醫師又是的臨床教師，肩負著培養合格醫務工作者的任務。傳統醫學帶教模式是一種基于教科書和經驗的教學模式，根據教科書和教師自己的經驗指導學生，多以主動灌輸的方式把教科書上的知識和自己的臨床經驗傳授給實習學生，在整個帶教過程中學生過多地以被動方式接受知識。如果在臨床教學中引入并實施循證醫學，為臨床醫師的培養提供了新方法，為臨床教學提供了新的思路[3-4]。為深入了解循證醫學在腫瘤內科實習教學中的作用，本文主要對38名臨床腫瘤相關專業醫學生的實習教學進行研究，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年進入腫瘤科實習38名臨床腫瘤相關專業醫學生作為研究對象，隨機分為循證組和常規組，均為19名。循證組，男12名，女7名，年齡24～27歲，平均（26.1±1.1）歲；常規組：男14名，女5名，年齡25～27歲，平均（26.5±1.3）歲。兩組實習學生的年齡、性別、學習基礎等一般情況比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2方法

常規組采取傳統教學模式，包括臨床查房、技能實踐及經驗教授等方式，并進行腫瘤內相關的專題講座和典型病例討論及講解。循證組是在臨床教學中應用循證醫學教學模式。先對學生進行循證醫學知識專題培訓，并組織專題討論，讓學生從思想上認識到經驗醫學的缺陷和循證醫學的優勢。培訓學生如何進行證據的收集，例如如何利用現有萬方、中國知網、PubMed，medline等數據庫進行文獻檢索；教會他們如何正確閱讀、分析，評價醫學文獻，獲取最佳證據。具體實施循證醫學教學實踐的方法是通過“病例式學習”來進行教學。具體流程可以歸納為以下5個步驟：

（1）針對患者臨床診治過程中遇到的問題，提出并分析問題解決的辦法，是否可以用傳統理論知識和臨床經驗來解決。

（2）查閱相關文獻，利用互聯網及多種文獻數據庫檢索與問題相關的文獻和指南，用于分析評價。

（3）對文獻進行評價、分析、歸納，根據證據的分級評分標準對文獻做出具體分析評價，獲取最佳證據，分析證據的可靠性，真實性及適用性等，確定證據是否可以幫助解決所提出的臨床問題。

（4）應用最佳證據，指導臨床實踐，針對患者的問題制定最佳診治方案。

（5）通過臨床實踐觀察診治方案對患者的療效，對臨床決策進行檢驗和再評估，分析患者是否從診治方案中獲益，以提高診治水平。在循證醫學教學中的問題不是事先設定的，而是在指導學生臨床實習中隨時遇到的，需要制定診療計劃，并與患者及其家屬隨時溝通；這些問題往往就是醫患雙方關注，學生在實習中普遍關心的問題，而這些問題在教科書上可能未曾提及或只是簡單提及；選擇這些有爭議目前尚未統一認識的問題，這樣有利于使學生深刻認識到進行文獻評價的實用性和重要性，啟發學生學習的積極性和主觀能動性。例如，針對某晚期乳腺癌患者，多種一線治療失敗，對于其后續治療策略，應采取什么二線治療方案？通過圖書館數據庫或循證醫學期刊查找證據并分析資料，同時需要嚴格準確評估患者的病情，不同病情（其病理類型、免疫組化分型、既往治療失敗藥物、目前受累及轉移部位）的患者其臨床治療方案差別較大，根據患者的身體情況、經濟情況、意愿，然后給予患者的最佳治療方案；注意觀察患者療效，分析該患者是否收益。通過引入循證醫學理念，對肺癌一線治療失敗后治療方案選擇進行教學，不僅有益于學生掌握獲取新知識、新技術的方法，還可以培養學生提出、分析和解決臨床問題的能力，使他們及早建立良好的臨床思維模式。

1.3教學效果評估

在實習完成后，通過腫瘤科相關理論知識測試和臨床實踐技能的考核來評估學生的教學效果。腫瘤科相關理論知識測試內容為教學大綱的常見腫瘤（肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌等），試卷是隨機抽取題庫；臨床實踐技能考核內容主要有常見腫瘤的問診、體格檢查、病例書寫、臨床操作以及病例討論5方面，該項考核盡量實現標注化和規范化。實習結束對所有學生以無記名問卷方式進行問卷調查。問卷調查：學習興趣的激發、學習效率的提升、對重點內容的掌握、理論實踐結合能力的提升、自學能力的提高、醫患溝通能力提高共六項內容。問卷回收率100%。

1.4統計方法

應用SPSS13.0軟件對統計資料進行統計分析，再應用χ2對計數資料檢驗，P＜0.05，表示差異有統計意義。

2結果

2.1兩組學生學習成績對比

循證組實習學生的腫瘤科理論知識掌握情況及臨床技能掌握情況均優于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2兩組學生調查情況對比

通過問卷調查發現，循證組對激發學習興趣、理論結合實踐能力、提高學生自我學習能力和醫患溝通能力等方面正面影響均優于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3討論

傳統醫學實習教學模式更為重視臨床經驗和技能的掌握，所選教材周期較長，大多數病例為過時的典型，以及來自臨床經驗，缺乏實證研究。在專科理論知識教學中，通常采取灌輸式方法，學生靠死記硬背來掌握，不利于學生主動性的調動。現代醫療技術和醫學理論不斷發展，以往的理論和技能可能存在過時，甚至錯誤的可能。要求臨床醫學教師積極轉變教學思想，不但要將腫瘤科的臨床知識和經驗傳授于學生，還應充分重視循證醫學的應用，通過問題教學來強化學生的循證意識和科學醫療觀念，重視臨床知識的更新，有效掌握最新的臨床醫學信息。引入循證醫學教學實踐目的重在能力培養，教會醫學生如何去學習，激發醫學生的內在學習興趣，培養他們科學、良好的學習觀念，即提出問題、分析問題、解決問題的能力[8]。經過循證醫學實踐教學的初步嘗試發現，在腫瘤學臨床教學中，引入循證醫學教育，對激發學習興趣、理論結合實踐能力、提高學生自我學習能力和醫患溝通能力具有很好的實用性，且理論知識及臨床技能掌握情況均優于傳統教學，這對加強醫學生的職業素質具有重要意義。但可能會缺乏對腫瘤相關基礎知識的系統學習，這對將來的全面發展是不利的。因此，將學生系統地掌握理論知識和培養解決問題的能力有機地結合起來，在腫瘤科科臨床實習的教育過程中貫徹循證醫學的核心思想，讓醫學生從一開始接觸臨床即引起對循證醫學的重視，促使醫學生樹立正確的學習觀念，把傳統的終結性教育轉為終身教育，掌握了基本理論同時培養學生主動學習和解決問題的能力，從而推醫學的發展。

作者：王紅梅 韓正祥 杜秀平