醫療保險及監控系統設計實現

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摘要:目的,為了響應南通市醫保局的倡導，維護好基金安全，最大限度發揮基金的保障作用。方法：南通大學附屬醫院與南通市醫療保障局積極展開合作，上線了醫保智能監控系統，通過實時將處方信息上傳至監控平臺以及對整個醫療行為的數據進行智能化挖掘，實現了醫保違規數據的自動化、智能化抓取。結果：系統上線大大提高了醫保經辦部門工作效率，同時事前良好的反饋機制促進了臨床與醫保經辦部門的溝通，有利于醫保知識在臨床醫生中的普及，實現了醫保基金使用過程的可控、可追溯的精細化管理。結論：通過該系統的實施，證明信息技術可以有效地對醫療過程中醫保基金的使用進行監管，維護醫保基金的安全。

關鍵詞:醫保基金;信息技術;數據挖掘;安全

1引言

醫保基金是患者的救命錢，維護好基金安全才能有效維護患病參保人員生命保障線[1]。因此迫切需要對醫保基金報支過程進行規范管理，建設全方位全過程的智能監管體系[2]，打擊各類醫保違規行為，最大限度發揮基金的保障作用，維護風清氣正的醫保環境[3]。在南通醫保局的大力倡導之下，我院與南通市醫療保障局積極展開合作，順利完成了醫療保險分析及監控系統在我院的實施上線，實現了醫保基金使用過程可控、可追溯的精細化管理，有效地維護了醫保基金的安全使用。

2系統設計

2.1系統建設目的

為了保障醫療基金安全，需要對參保人員的違規行為進行智能辨識，并及時向醫院的醫保經辦部門發出預警。除了對參保人員行為進行規范外，還需要對醫師臨床診治過程的不合理行為進行提醒或干預，逐步規范醫師醫療行為，改善醫患關系。最后，為了保障醫療基金安全，各種統計報表必不可少，這些報表可以為醫保經辦部門日常考核工作、基金管理部門有效設計基金運營模型及合理決策預算基金使用提供有力的數據支持。

2.2系統安全建設

南通大學附屬醫院現采用內外網隔離的網絡架構，并嚴格限制內網電腦的USB設備接入，只留有幾臺安全級別高的電腦用于內外網互通。在管理方面采用堡壘機設備對運維人員進行集中管理，為運維人員建立能唯一識別的用戶個人賬號，針對賬號分配不同的資源權限，并記錄運維過程中所有操作，一旦出現事故可通過記錄追溯原因并快速定位責任人。我院嚴格遵循國家信息安全等級保護制度第三級的要求，對于直接連接外部信息系統的設備服務器，采取可靠的技術隔離設備及安全防護設備[4]。在一些關鍵的網絡節點，會采用入侵檢測設備實時收集和分析網絡中的信息流，并進行攻擊檢測，從而有效預防攻擊。

2.3系統技術構架

系統基于B/S架構，數據與應用邏輯相分離，采取業界先進的系統架構理念和技術，基于面向對象的設計方法，使用可視化的面向對象的開發工具，系統支持網絡環境下的分布式應用以及先進的網絡計算模式。從圖1系統架構圖可以看出，系統的底層是基于ETL的數據遷移模塊，該模塊定時從醫院的HIS抽取處方等數據，并對抽取的數據進行數據轉換、清洗。建立在ETL層之上的是數據倉庫層，主要負責將抽取的數據根據業務主題不同分配到不同的數據倉庫。數據倉庫層上則是知識庫層，包含涵蓋醫學、藥學和醫保規則的醫保知識庫，主要表現形式是一系列的挖掘模型。利用這些先進的智能化模型可以從包含海量數據的數據倉庫挖掘出有價值的違規信息。最頂層則是視圖層，負責從不同角度將挖掘出有價值的信息以用戶友好的方式展現給用戶。

2.4實時違規提醒為最大限度降低

違規事件發生頻率，有效預防違規問題的發生，醫療保險分析及監控系統配備了事前提醒功能，通過WebService接口，與HIS相結合的方式，對HIS中存在的異常就診行為、醫保限制用藥的開具、醫保限制項目的開具等做出必要的提醒，實時降低違規事件的發生。如圖2所示，患者來醫院刷卡就醫，醫生開具藥物和診療項目醫囑時，事前模塊將對可能觸發違規的醫囑及項目進行違規行為提醒，醫生看到提醒之后可與患者協商，改正違規行為。也可酌情忽略提醒，忽略時需要醫生填入不接受提醒的理由。系統自動將這一事件記錄下來，以備后期管理部門的進一步稽核。稽核時若確定違規行為屬實并且患者已多次違規，則將該患者歸入重點關注人員。

2.5事后統計分析事后統計分析模塊

可從科室、醫生、事前、事后等多個方面不同維度匯總統計一段時間內參保人的違規數據，提供違反規則名稱、所在科室、違規醫生、具體參保人、涉及違規金額等信息。同時還提供繪制的違規情況趨勢圖，從不同角度按規則展示一段時間內違規情況的餅狀圖和柱狀圖，隨著鼠標在圖表上的移動，可查看對應的事前、事后違規次數和違規金額。系統支持查詢數據的導出，可將查詢出的違反規則、所在科室、違規醫生、具體參保人、涉及違規金額等信息導成Excel文件，為管理部門的決策提供參考。

3應用效果醫療保險分析及監控系統

在我院上線以來，已基本覆蓋門診、住院、醫技等各個科室，取得了非常良好的效果。該系統的順利實施使我院脫離了需要手工對醫師處方進行考核的低級別形式，轉而通過計算機強大的數據處理能力，自動完成違規數據的抓取，大大提高了醫保經辦部門工作效率，節省了人力成本。同時實時性的違規提醒以及良好的反饋機制促進了臨床與醫保經辦部門的溝通，加快了醫保知識在臨床業務中的普及，對醫保基金效力的有效發揮以及基金安全，發揮出了非常重要的作用。

4討論

醫療保險分析及監控系統，利用構建的涵蓋醫學、藥學和醫保規則的知識庫模型對HIS存在的數據進行分析處理，挖掘出有價值的違規數據，以用戶友好的圖表形式展現給管理部門。系統事前模塊能夠在醫師開具醫囑時實時給出醫囑合理性反饋。醫療保險分析及監控系統是借助信息化手段實現對醫保業務精細化管控的一次非常重要的實踐。與此同時，也應該正視系統應用過程中所存在的不足。首先對于實時違規提醒功能，需要保證提醒內容的合理性和必要性。若提醒內容不合理，提醒內容太多則會引起臨床醫生的反感，影響到正常的就醫秩序。其次對于事后的統計分析，在全局性和合理性方面還有待改進。統計分析模塊的各類報表需要根據實際運用過程中的數據分析和醫師的反饋進行適當調整，以更大程度地提高臨床對系統的接收程度。

參考文獻

[1]王永峰,張杰,吉鳳慶.淺談醫療保險法制化建設——醫療保險醫療費用結算欺詐風險的化解[J].中國醫療保險,2017(12):40-43.

[2]梁康.信息技術在醫院醫保結算風險管理中的應用[J].中國數字醫學,2019,14(11):113-114,79.

[3]鄭功成.健康中國建設與全民醫保制度的完善[J].學術研究,2018,398(1):76-83.

[4]孫巍,王玉珍,陳韜.基于等級保護要求加強醫院信息安全管理[J].中國衛生信息管理雜志,2017(6):843-845.

作者：馬亮 朱全杰 龔鳴 單位：南通大學附屬醫院信息中心