國外醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)研究

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【摘要】通過查閱相關(guān)文獻資料，結(jié)合對目前新醫(yī)改政策的分析，基于對我國與國外醫(yī)院學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀的觀察和比較研究，剖析我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)存在的問題，并給出提升我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的對策及建議，以供借鑒及參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院藥學(xué)；藥學(xué)服務(wù)；國際

1藥學(xué)服務(wù)概述

藥學(xué)服務(wù)概念最初是由美國學(xué)者于20世紀末提出，公眾普遍接是在20世紀80年代[2]。1990年美國Hepler和Strand兩位學(xué)者給出藥學(xué)服務(wù)（Pharmaceu-ticalcare）的定義：即以達到特定治療目標為目的進而改善患者的生命質(zhì)量而提供的一種直接的、負責(zé)的與藥物相關(guān)的服務(wù)。它是一種以患者為中心的主動服務(wù)，藥師需要利用自己的專業(yè)知識與專業(yè)技術(shù)保障患者獲得滿意的藥物治療結(jié)果，并在保障治療效果與安全性的基礎(chǔ)上努力降低患者的醫(yī)療費用。

2強化醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型的重要意義

目前，我國生產(chǎn)、經(jīng)營的大多數(shù)藥品以處方藥的形式銷售使用，80%是通過醫(yī)院藥學(xué)部門銷售給患者[3]。醫(yī)院是開具藥品處方的重要單位，因此醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作中重要的組成部分。隨著我國醫(yī)療改革不斷推進、醫(yī)療體系逐漸完善，醫(yī)院藥學(xué)人員的職責(zé)已發(fā)生明顯變化；醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式面臨巨大轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)模式與傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)模式具有明顯差異，但我國大部分醫(yī)院目前仍使用傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)模式[4]。因此，探究醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，對于促進臨床合理用藥，有效利用衛(wèi)生資源，更好地服務(wù)于患者以及藥學(xué)部門持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

3國外醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

3.1加拿大醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

加拿大醫(yī)院的醫(yī)療小組由醫(yī)師、護師及藥師組成，負責(zé)患者的藥物治療[5]，藥師、醫(yī)師、護師與患者共同預(yù)防、解決藥物相關(guān)問題，以提升治療效果。藥師負責(zé)提供藥物治療方案及藥物修改方案、藥學(xué)信息支持、保證療效同時降低藥品費用、監(jiān)測藥物療效、報告不良反應(yīng)、為重癥患者提供出院用藥管理服務(wù)等，同時藥師還參與制訂醫(yī)院藥品目錄、臨床指南與藥品政策，確保藥物使用的經(jīng)濟性與合理性。

3.2美國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

美國作為臨床藥學(xué)的發(fā)源地，是當(dāng)前藥學(xué)服務(wù)發(fā)展較為完善、模式較為成熟的國家之一。目前在美國，平均每百張床配備各類藥學(xué)專業(yè)人員達17.37人[6]，病區(qū)由醫(yī)師、護師與臨床藥師共同管理。臨床藥師的主要工作為查房、查看患者病歷及其血藥濃度和檢驗報告等，并根據(jù)這些結(jié)果制訂和調(diào)整藥物治療方案，同時為患者、醫(yī)師及護師提供藥學(xué)支持；臨床藥師還負責(zé)病區(qū)醫(yī)囑審核，以確保藥物使用經(jīng)濟合理；負責(zé)編寫藥訊，收集和提供藥品情報及信息[7]。

3.3英國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

英國醫(yī)院內(nèi)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容與美國相似，但英國的臨床藥師相比美國處方權(quán)更為廣泛，除藥學(xué)查房、參與臨床用藥品規(guī)范制訂、醫(yī)囑審核和出院用藥教育外，還可建議患者要求醫(yī)師更改處方。在慢性疾病患者的治療中，經(jīng)專業(yè)授權(quán)的藥師可調(diào)整患者用藥劑量，還可為患者開具特定疾病的常用藥物[8]。

3.4日本醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

日本醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)已發(fā)展成為一套完善的藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)，其服務(wù)內(nèi)容除包括調(diào)劑、藥品儲存管理、無菌注射劑制備、制劑外，還在調(diào)劑如糖尿病、高血壓或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等一些與生活飲食習(xí)慣相關(guān)疾病的治療藥物時，需要負責(zé)患者用藥教育。藥學(xué)咨詢是針對門診患者及醫(yī)護人員提供的，藥師在提供藥學(xué)咨詢服務(wù)基礎(chǔ)上，需開展治療藥物監(jiān)測，并設(shè)計合理劑量，以保證患者用藥安全。藥師為住院患者提供藥學(xué)監(jiān)護、藥物信息支持以及用藥指導(dǎo)等藥學(xué)服務(wù)，并為社區(qū)藥師提供患者的用藥信息。日本醫(yī)院藥學(xué)也對研發(fā)中藥物的臨床試驗進行管理。藥師參與醫(yī)療團隊如感染控制、營養(yǎng)支持、臨終關(guān)懷團隊等，充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的作用[9]。

3.5澳大利亞醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

澳大利亞的公立醫(yī)院實行按病種付費制。醫(yī)院藥師中50%藥師為臨床藥師，與其他國家臨床藥師相似，其主要的工作為查房、參與治療方案設(shè)計、藥學(xué)咨詢與藥學(xué)監(jiān)護、門診藥學(xué)服務(wù)、其他藥學(xué)專科服務(wù)（腫瘤等）、無菌注射劑配制與處方點評等。藥師若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師開具的處方不合理，可建議修改，若醫(yī)師拒絕修改，藥師有權(quán)拒絕配藥[10]。3.6國外醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)對我國的啟示通過對各國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀研究發(fā)現(xiàn)，藥師普遍在臨床藥物治療中參與度較高，人員配備較充足且專業(yè)技術(shù)水平較高、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)完善包括電子信息系統(tǒng)及相關(guān)檢測儀器、國家政策支持度較高，其中英國藥師具有部分處方權(quán)、公眾包括醫(yī)務(wù)人員對臨床藥師的認可度較高、付費體系等較完善，既能夠確保醫(yī)師、藥師的經(jīng)濟收入，同時也可以保障患者的經(jīng)濟利益。

4國內(nèi)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)存在的問題

我國藥學(xué)服務(wù)起步較晚，目前尚處于發(fā)展階段，已初步建立藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容的基本結(jié)構(gòu)體系。目前，我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)大致可分為以下三部分：1）藥品采購、儲存及調(diào)劑等傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，并增加了藥物咨詢、不良反應(yīng)上報等內(nèi)容；2）藥師深入臨床參與會診及病例分析，查看患者血藥濃度監(jiān)測等結(jié)果并制訂相應(yīng)藥物治療方案、為患者及醫(yī)護人員提供藥學(xué)信息咨詢；3）將臨床藥物治療中發(fā)現(xiàn)的問題通過實驗研究、分析血藥濃度檢測結(jié)果等方法解決，為制訂個體化給藥方案提供依據(jù)。

4.1專業(yè)技術(shù)人員不足

我國藥學(xué)服務(wù)人員數(shù)量相對匱乏、且專業(yè)水平偏低，無法滿足社會需求。2005年，我國衛(wèi)生主管部門啟動臨床藥師崗位培訓(xùn)項目，借鑒國外發(fā)展經(jīng)驗，加速專科專職臨床藥學(xué)服務(wù)人才培養(yǎng)。自2006年首批臨床藥師培訓(xùn)基地成立以來，截止2018年7月，在我國已有200余所臨床藥師培訓(xùn)基地，師資培訓(xùn)基地共17所，臨床藥師培訓(xùn)已擴展至包括通科在內(nèi)的呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護病房（ICU）、心血管內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科等15個專業(yè)[11]。但培養(yǎng)的符合臨床藥師資格人員仍不能滿足臨床需求。

4.2醫(yī)療付費體系缺陷

美國實行按病種付費，醫(yī)保系統(tǒng)按照患者所繳納的醫(yī)療保險額度和疾病種類為患者繳納醫(yī)療費用，醫(yī)師與藥師根據(jù)患者治療費用額度制訂治療方案，總費用固定，在確保治療效果情況下，盡可能地選用療效好且價格低的藥品。國外學(xué)者針對藥學(xué)服務(wù)研究發(fā)現(xiàn)，在臨床藥師參與的藥學(xué)服務(wù)團隊中，臨床藥師查閱病歷，參與查房，建議調(diào)整藥物治療方案，可縮短患者住院時間，降低醫(yī)療費用[12]，并且臨床藥師參與患者治療的程度和頻率越高，患者病死率越低，所導(dǎo)致的衛(wèi)生資源浪費現(xiàn)象也可以得到一定緩解[13]。我國個人醫(yī)療保險報銷基本上由國家醫(yī)療保險管理部門承擔(dān)大部分，個人承擔(dān)小部分，對醫(yī)師在診療過程中所開具的診療項目及藥物治療方案沒有額度限制，這就導(dǎo)致了“過度醫(yī)療”現(xiàn)象的存在，甚至出現(xiàn)了部分醫(yī)療機構(gòu)與患者聯(lián)合“騙保”的不法行為。自取消公立醫(yī)院藥品加成后，藥劑科成為醫(yī)療機構(gòu)的“消耗性”科室，即非但沒有盈利，還需要醫(yī)療機構(gòu)投入額外的人員經(jīng)費維持，這也是造成醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)人才缺失的原因之一。

4.3法律法規(guī)不完善

我國目前未出臺《藥師法》《藥事服務(wù)法》等與藥師職責(zé)藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的法律，而規(guī)范性文件及行政規(guī)章不具有法律約束力，醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作沒有標準的操作規(guī)程、藥師的責(zé)任與權(quán)利不明確，加上緊張的醫(yī)患關(guān)系，導(dǎo)致藥學(xué)服務(wù)工作無法切實貼近臨床為患者服務(wù)。

4.4基礎(chǔ)設(shè)施與社會意識阻礙

基礎(chǔ)設(shè)施不健全，目前大部分醫(yī)療機構(gòu)的電子信息系統(tǒng)不能夠支持臨床藥師“以患者為中心”，服務(wù)臨床的工作需求；大部分藥學(xué)服務(wù)團隊沒有相應(yīng)的治療藥物血藥濃度監(jiān)測及相關(guān)檢驗的儀器設(shè)備等，建設(shè)水平不能支撐更高層次的藥學(xué)服務(wù)水準。在我國，藥學(xué)服務(wù)的概念是全新的、陌生的，公眾對臨床藥師的工作內(nèi)容及藥學(xué)服務(wù)的重要性并不了解，藥學(xué)服務(wù)缺乏發(fā)展的土壤根基。其次醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、醫(yī)師、護師、患者在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作的開展中存在持有不配合態(tài)度的情況。自國家大力發(fā)展醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)以來，基層醫(yī)療機構(gòu)增加了許多有關(guān)合理用藥的數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，需要由臨床藥師完成，工作任務(wù)的增加，加上人員的不足，造成了臨床藥師的工作性質(zhì)偏離藥學(xué)服務(wù)宗旨。

5加強我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的對策及建議

5.1加快專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)

一方面從臨床藥學(xué)專業(yè)本科教育及對臨床藥師的繼續(xù)教育和培訓(xùn)兩方面加快對臨床藥師的培養(yǎng)，使專業(yè)技術(shù)符合標準的藥學(xué)人才進入社會從事醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作。另一方面，藥師進入臨床工作中，真正參與患者治療方案的制訂也是非常重要的一方面。

5.2完善醫(yī)療付費體系

推行按病種付費制度及分級診療制度，從根本上解決目前“看病難、看病貴”的醫(yī)療現(xiàn)狀，醫(yī)療機構(gòu)增設(shè)藥師服務(wù)費，在確保藥學(xué)服務(wù)為醫(yī)療機構(gòu)帶來一定效益的同時，為患者提供最優(yōu)化、最經(jīng)濟適宜的藥物治療方案，體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的重要作用和基本地位。

5.3政府應(yīng)積極出臺相關(guān)政策

國家應(yīng)盡快設(shè)立《藥師法》《藥事服務(wù)法》等相關(guān)法律法規(guī)，其中包括制定藥師的工作職責(zé)與規(guī)程，使藥師高度參與患者治療方案的制訂。

5.4完善藥學(xué)服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、擴大藥學(xué)服務(wù)宣傳

對于醫(yī)療機構(gòu)用于提供藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面給予一定程度的補貼或優(yōu)惠政策。完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)才能確保基本處方及醫(yī)囑點評、血藥濃度監(jiān)測等藥學(xué)服務(wù)開展，從而推動醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展。目前我國各地已經(jīng)成立了一些藥學(xué)服務(wù)團體，例如藥品安全使用聯(lián)盟、問藥師團隊等，推出了多篇藥學(xué)相關(guān)科普文章、進行了如“老年大學(xué)”“安全用藥從娃娃抓起”等多項公益藥學(xué)服務(wù)工作，得到了群眾的廣泛認可，起到了很好的宣傳作用。綜上所述，我國藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變?nèi)栽谧兏镏胁⒁堰M入發(fā)展階段，隨著醫(yī)改政策不斷推行，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式將發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變。一些較先進醫(yī)院已建立了“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式并初步嘗試建立評價體系，大部分醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)仍處于“探索階段”，可以通過建立新型醫(yī)療機構(gòu)藥事管理組織體系、壯大臨床藥師隊伍、加強對藥師隊伍的培訓(xùn)尤其是臨床藥師的培養(yǎng)、建立醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)評價體系，結(jié)合各醫(yī)院實際情況將醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代化質(zhì)量規(guī)范化的“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式，但實施這些措施的基礎(chǔ)在于公眾對藥學(xué)服務(wù)的認同程度、重點在于藥師法的建立、而醫(yī)療付費體系的改革將成為醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的重要保障。

作者：廖美偲 邢花 單位：沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院