中醫(yī)病案質量管理路徑分析

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中醫(yī)辨病辨證依據(jù)內容極其簡單,不能體現(xiàn)中醫(yī)辨證思路。四診內容簡單機械羅列,無病因、病機及其演變過程的分析。辨病辨證思路不清晰,病機前后矛盾。同一科室相同病種辨病辨證依據(jù)、辨證分型千篇一律,大多套用模板或照抄教科書[3]。病程記錄中中醫(yī)理法方藥不一致,如中醫(yī)辨證與治法不一致,中醫(yī)治法與方藥不一致。病程中更改治則治法及方藥無相應病情變化及證候變化記錄。應用中成藥缺乏辨證依據(jù)。上級醫(yī)師查房記錄中無中醫(yī)內容或者中醫(yī)內容簡單空洞、形式化。臨床資料簡單堆砌,對疾病分析和辨證過程的分析過于簡單和膚淺,無法體現(xiàn)中醫(yī)特色和優(yōu)勢。甚至同一天的病程記錄中出現(xiàn)理法方藥前后矛盾。顯示不出上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導作用。

細化病歷書寫切入點

我們以中醫(yī)內涵質量的關鍵點和書寫點劃分為多個切入點,重點細化中醫(yī)病歷的內涵質量管理。

1重點監(jiān)控現(xiàn)病史和查體部分

要求將四診望聞問切所獲得的資料進行整理,扼要、有序的描述。現(xiàn)病史中發(fā)病以來一般情況,要結合中醫(yī)“十問歌”詳細記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。體格檢查也需要結合患者病情將中醫(yī)望、聞、切診的有關內容如神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等,全面詳實的記錄。

2重點監(jiān)控首次病程記錄中“辨病辨證依據(jù)”

在這部分內容中要求總結歸納四診資料,以中醫(yī)理論對癥狀、體征加以分析,探求其發(fā)生的原因,即“審癥求因”。從疾病發(fā)生的原因,分析論證、探求其形成一系列癥狀、體征間的內在聯(lián)系機理,即“審因辨證”,以便準確“本證”形成的病理機制和結論,即病機[4]。此外對疾病的病位、病性及預后也要有所記錄,最后得出辨證結論。

3重點監(jiān)控上級醫(yī)師查房記錄

結合《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求,提出首次主治醫(yī)師查房六要素和首次主任查房記錄八要素。首次主治醫(yī)師查房記錄六要素包括:(1)補充有關病史和體征。(2)分析病情、中醫(yī)證候演變過程,得出中醫(yī)證型。(3)分析主要西醫(yī)診斷的依據(jù)。(4)明確患者的中、西醫(yī)診斷。(5)分析中西醫(yī)鑒別診斷。(6)提出具體診療意見,尤其是記錄如何根據(jù)證型確立治療方法,優(yōu)選適宜的方劑,處方藥物盡量按照君臣佐使排列,特殊用法應有所說明[4]。主任醫(yī)師查房記錄八要素即在上述六要素之上增加二項:(1)對急危重患者查房要能體現(xiàn)中醫(yī)藥學學術進展及國內外醫(yī)學新進展。(2)對患者的預后進行評判,對調養(yǎng)、護理、飲食、勞逸、起居、宜忌等調護方面做出相關指導[5]。上級醫(yī)師查房記錄中要有中醫(yī)內容,能體現(xiàn)上級醫(yī)師的指導作用,內容要求簡潔凝練,上述要素不必逐條羅列,只要在整體的查房記錄中有所體現(xiàn)即可。

4重點監(jiān)控日常病程記錄有關體現(xiàn)中醫(yī)內涵的關鍵點

如使用中成藥有無辨證;對患者病情變化需要有中醫(yī)分析內容;對更改治則治法及方藥需有相應的病情變化及證候變化記錄[5]。

明確病歷書寫的重要性

通過多種形式的培訓講座和繼續(xù)教育項目,反復灌輸質量觀念,教育臨床醫(yī)生重視中醫(yī)病歷的書寫。

強化三級病歷管理網(wǎng)絡作用

實行病歷分級質控管理,一級為科室質控,科主任為責任人,全體醫(yī)護人員均有責任和義務保證住院病歷全過程的質量。科室質控員履行監(jiān)督檢查職責,上級醫(yī)師將中醫(yī)內涵質量作為查房的重要內容。二級為質控辦運行病歷質控,專職質控人員重點檢查中醫(yī)內涵質量,通過病歷質量監(jiān)控系統(tǒng)實時網(wǎng)絡監(jiān)控,及時反饋,指導改進,通過信息化管理大大提高質控的效率和水平。三級為病案管理專家委員會,充分發(fā)揮其權威作用,組織專家抽查病歷,重點審查點評病歷的中醫(yī)內涵質量,舉辦優(yōu)秀病歷評選等活動推動病歷內涵質量管理。

加強病歷質量考核的力度

明確提出中醫(yī)內涵質量的要求,以內涵質量檢查為重點,實施全面檢查與重點檢查相結合。我們修改了醫(yī)院病歷質量的考核標準,提高了中醫(yī)內涵質量評分權重,在檢查中發(fā)現(xiàn)問題,及時進行整改,定期總結分析病歷質量監(jiān)測中的問題,每月編輯《質量月報》,不定期召開病歷質量溝通會,加強與臨床的交流溝通,逐步提高各級醫(yī)生的質量意識。

從病歷書寫檢查中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)內涵質量問題,從病歷書寫中監(jiān)督醫(yī)療制度的落實情況。以病歷中醫(yī)內涵質量為切入點,確定中醫(yī)內涵質量的關鍵控制點和病歷書寫重點,是提高醫(yī)務人員業(yè)務素質的基本途徑和加強中醫(yī)醫(yī)療質量控制的重要環(huán)節(jié),是提高醫(yī)療質量的重要內容[6]。通過一年多中醫(yī)內涵質量強化管理,醫(yī)務人員的質量意識普遍增強,病歷的書寫質量不斷提高。我們抽查2010年8月至2011年12月住院一周以上運行病歷2000余份,其中有關中醫(yī)內涵方面的缺陷116處,占總缺陷的6.9%,較前顯著下降,病歷的內涵質量有明顯的提高。

中醫(yī)內涵是中醫(yī)病歷的核心和精華,病歷質量是醫(yī)療質量的重要組成部分。病歷內涵質量應成為每個醫(yī)療機構中臨床和醫(yī)技科室科學管理的方向和目標,更應成為醫(yī)院文化建設的長遠規(guī)劃和醫(yī)療質量管理的永恒主題。（本文作者：李大奇、吳向紅、吳春雁、閆穎、趙冰 單位：中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院）