醫療保障案例全文(5篇)

摘要：企事業單位作為構建多層次社會保障體系第二支柱的重要主體，在補充醫療保障方面有較大發展空間。本文選取實施補充醫療保險多年的參保單位作為案例，通過數據分析，探究客觀問題并有針對性地提出優化建議。

關鍵詞：補充醫療保險；社會保障

研究背景及意義

近年，國家不斷推出深化醫療保障制度新政，倡導全面構建多層次社會保障體系，逐步促進社會保險、補充保險與商業保險相銜接。受參保人群規模、資金籌集和單位經濟效益等因素影響，企事業單位補充醫療保險在當前階段尚不普及，大部分單位都在積極進行有益探索，但可借鑒的實踐經驗還不充足。本文選取的案例單位自2007年啟動補充醫療保險，實施時間較長，執行情況穩定，統計數據詳實，能夠比較客觀地反映補充醫療保險在實施過程中的基本情況，具有一定的研究和參考價值。本文研究主要使用了文獻法、訪談觀察法，同時開展較為深入的案例分析，工作調研和專業人士訪談為主要數據來源。補充醫療保險實施情況

補充醫療保險合作模式

基于數據分析測算，案例單位每年預繳資金建立醫療基金，北京市基本醫療保險報銷后，可按規定比例通過補充醫療保險報銷個人“自付一”部分醫療費用。案例單位與專業保險公司簽訂補充醫療保險協議，按照約定比例向合作保險公司支付管理費，由保險公司按照補充醫療保險規定為職工審核報銷。

補充醫療參保人員情況

【摘要】隨著我國社會經濟的不斷發展，政府部門越來越重視城鄉居民的醫療健康問題，為此，還建立了覆蓋城鄉的醫療保險體系。到目前為止，我國城鎮局面醫療保險工作的開展也的確取得了比較顯著的成效。但是通過深入研究調查發現，醫療保險的購買，使用等現狀卻并不樂觀，本文將對此展開淺析，并提出相應的完善對策。

【關鍵詞】醫院保險現狀；完善對策；展開

引言

2007年以來新醫改在全國范圍內全面推開，相對應的，我國新型城鎮醫療保險試點工作也在各大城市陸續開展。隨著醫療體制改革的不斷深入，我國城鎮醫療保險也逐漸暴露出一些體制機制性問題，如城鎮醫療保障覆蓋范圍過小，保障對象不明確，醫療保障力度不足等問題，部分城鎮居民“看病難、看病貴”問題依然嚴峻。這些現存問題會對我國醫療衛生體制改革的繼續深入產生嚴重影響，各級政府應認真研究當前問題，尋求解決對策，保障醫療保險改革工作的深入開展。

一、城鎮醫療保險當前的主要問題

1.城鎮醫療保障對象不明晰

我國是具有中國特色的社會主義國家，醫療保險制度應著重突出普惠性和公平性。此外，隨著我國城鎮化率的不斷提升，我國居民的就業狀態和生活狀態也呈現很多新的特點。當前我國下崗職工、農民工和下崗失業人員等都被歸類于靈活就業人群。這類人群的組織關系和工作關系都處于極不穩的的狀態，同時也具有很強的流動性。以建筑行業為例，為保障利益最大化施工單位往往僅以口頭方式同農民工約定雙方的權益、義務，通常不會為雇傭的農民工繳納社會保險。而由于工作地點的流動性，公民工也很少有主動繳納社會保險的意識。城鎮醫療保障對象不明晰的狀況在大學畢業生群體中同樣表現同樣明顯。同樣是出于降低人事負擔的考慮，用人企業往往會以給與健康保障承諾和增加月薪為誘惑引導新員工自費購買商業保險，而大學畢業生出于健康狀況較好、收入水平較低的考慮往往處于醫療保障體系的空白區。在這種狀況下，一旦出現重大疾病，將給大學生本人和其家庭造成沉重的負擔

摘要：隨著依法治國方略的全面推進，以及全民醫保改革的實施，服刑人員是否納入醫療保險的問題日益突出。結合對浙江省監獄系統服刑人員進行的570份調查問卷以及相關訪談發現，監獄服刑人員的醫療保障問題面臨三重困境，這些困境既制約了服刑人員醫療保障水平繼續提高，又導致服刑人員之間以及服刑人員與普通公民之間的醫療權利不公平。推行服刑人員醫療保險改革既具有可行性，但也面臨很大的實施困難，本文嘗試對化解這些困難提出若干思路。

關鍵詞：服刑人員；醫療保險改革；可行性；實施困境

一、監獄成為全民醫療保險制度改革的“飛地”

在我國推行全民醫保的時背景下，國家醫療保險體系已經涵蓋城鄉居民，但是監獄服刑人員還沒有納入醫療保險。隨著我國法治建設的推進和人權保障水平的提高，這一問題日益受到社會和學界的高度重視。2009年4月6日，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺，全民醫保計劃開始啟動。《意見》提出，3年內城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保（合）率均達到90%以上；城鄉醫療救助制度覆蓋到全國所有困難家庭。到2020年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立。形成多元辦醫格局，人人享有基本醫療衛生服務，基本適應人民群眾多層次的醫療衛生需求，人民群眾健康水平進一步提高[1]。浙江省從2001年建立職工醫保制度以來，經過十多年時間的努力，到2014年10月底，全省基本醫保參保人數5069萬人，參保率維持在97%左右，已經邁入全民醫保時代[2]。社會醫療保險的目的是由國家保障公民健康的底限，并具有公民互助的性質。服刑人員的健康保障與普通公民并無本質差異，國家實際上已經在承擔高于普通公民的底限責任。經過近八年的探索實踐，我國全民醫保制度不斷完善，運作經驗日益豐富，建立服刑人員醫保體系，不但在理論上具有正當性，而且在實踐上也具備現實可能性。

二、服刑人員的醫療保障制度面臨三重困境

1949年以來，我國逐步摸索形成了相對成熟的服刑人員醫療保障體系，醫療保障水平也得到了顯著提高。但這一體系還不夠完善，隨著全民醫療保險制度的推行，服刑人員醫療保障制度面臨的弊端顯得更加突出，具體表現可以歸納為三重困境。

（一）服刑人員醫療保障水平提高與后續動力不足的困境1949年以來，我國服刑人員醫療保障水平的提高主要表現在人均醫療經費支出增加、服刑人員病亡率降低、有效抑制傳染性疾病等方面。實踐中，各地對監獄服刑人員醫療費用實行供給制，所需費用一部分來自國家和地方財政補貼，不足部分由監獄補充。隨著社會經濟快速發展，服刑人員的醫療經費支出逐年增加，患病服刑人員得到了更好的治療，病亡率逐年降低。例如：浙江Q監獄每年會進行一次面向全體服刑人員的全方面身體檢查，在每個服刑人員入獄之時也會先體檢再收監，實時關注服刑人員的身體狀況。在傳染性疾病高發季節，發生疑似傳染性疾病個例時，監獄便會及時進行隔離，近年來，浙江省各監獄均未發生傳染性疾病蔓延的情況。不過，服刑人員醫療保障水平的提高遭遇瓶頸，主要表現為經費來源不足。隨著醫療成本的加大，監獄每年醫療支出都在不斷上漲。以浙江省為例，近三年省級財政對服刑人員醫療經費撥款保持在每人每年300元左右，但各監獄服刑人員實際醫療開支不斷增加，例如：浙江省Q監獄近兩年已經超過人均每年600元。監獄醫療費用的缺口逐年加大，影響到醫療設備的更新。筆者對浙江省Q監獄進行了調研，向服刑人員發放了600多份問卷，回收了570份，具體結果如表1所示。從表1調研數據看，超過40%的服刑人員認為目前監獄的醫療設備、醫生技術水平不適應或不太適應日常看病的需要。Q監獄目前的一線醫務人員為42人，分為兩個病區，六個衛生所，共計80余張床位，只能基本滿足日常的醫療需求，由于醫療經費緊張等原因，最近幾年醫療技術力量的提升有限。

摘要:通過對相關政策文件的梳理和研究認為，商業健康保險助推體醫融合健康產業發展的必要性和作用，主要體現在商業健康保險的社會屬性、專業能力、契約關系方面;商業健康保險助推體醫融合健康產業發展的價值和意義，主要體現在促進社會居民健康、促進健康產業發展、推進國家政策實施方面。通過對商業健康保險開展體醫融合健康管理服務的現狀分析，發現存在的問題，提出商業健康保險應以政策為指導、強化研發團隊、創新產品升級，積極參與健康服務業產業鏈的整合和協同發展的路徑與對策。

關鍵詞:商業健康保險;體醫融合健康產業;健康服務業

1相關政策文件的梳理

《“健康中國2030”規劃綱要》指出，要加強體醫融合式的健康促進，“推動形成體醫結合的疾病管理與健康服務模式”，鼓勵商業健康保險開發健康管理服務類保險產品，推動商業健康保險參與開展治未病健康工程、健全多層級醫療保障體系、構建健康管理新型組織，鼓勵社會家庭參與健康保險［1］。《關于促進健康服務業發展的若干意見》指出，要推動健康保險與醫療服務、健康管理的合作發展［2］。《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》指出，鼓勵保險機構提供綜合保障服務、投資社會健康服務領域［3］。《關于加快發展商業健康保險的若干意見》指出，要“充分發揮市場機制作用和商業健康保險專業優勢”，發揮商業健康保險在醫療體制改革、發展健康服務業、促進經濟發展中的“生力軍”作用［4］。可見，加快商業健康保險的創新發展，對推動體醫融合健康產業的發展具有必要性和重要作用。

2商業健康保險助推體醫融合健康產業發展的必要性和作用

2．1依據商業健康保險的社會屬性與功能

商業健康保險具有突出的服務健康的社會屬性。因此，健康保險對體醫融合健康產業的助力及彼此之間的合作，也更容易實現跨行業、多部門的融合創新和協同發展。同時，在參與“治未病”健康管理的工作上，健康保險具有與醫療服務、運動健體、健康管理都不相同的功能與價值。健康保險能以第三方的主體身份來提供健康服務，既可以分別與醫療、健體、康養等健康服務機構開展雙向合作，也可以作為促進體醫融合相關健康產業的補充劑、粘合劑、強化劑，發揮服務社會健康和促進社會健康的重要作用。

本文作者：顧靜文、董蘅、蘇家春、盧燕雯、胡敏、陳宏 單位：復旦大學附屬華山醫院國際醫療中心

俾斯麥混合型模式:這一模式主要是社會醫療保險和商業保險共同存在。在很多國家，社會醫療保險設定一定的起付線、自付比例和封頂線，需要居民自付一定的費用，商業健康保險通過銷售補充醫療保險產品，保障客戶的自付費用。這種模式的代表國家是法國、德國、澳大利亞和日本等。在補充健康保險中，往往采取對封頂線以上補償給予繼續保險支付辦法，此類保險有多種形式，有商業保險形式，也有通過總工會大病保險形式等。另外，在商業保險中，往往有對社會醫療保險的除外項目或者不保障的項目提供全部或部分保障，例如，視力矯正、牙醫、整形、長期看護、康復保健、豪華住院服務等。補償水平因國家不同而不同，也因不同保險福利包不同而不同。可以看出，私人保險模式為廣大居民提供基本健康保障，是美國的主流醫療保障制度;貝弗里奇公眾模式主要是國家衛生服務模式;而俾斯麥混合模式結合了社會醫療保險和商業保險。補充健康保險為居民提供在公共保險基礎上的補充保險，減輕了看病費用負擔;商業健康保險則在封頂線以上部分支付和社保覆蓋以外項目、補貼住院費用等方面滿足本國居民多樣化的醫療保障需求中發揮了積極作用。

國內社會醫療保險和商業醫療保險現狀分析

社會醫療保險一般分為社會醫療救助、國家衛生服務保障、社會醫療保險、市場醫療保險、儲蓄醫療保障制度等五種模式。我國現行的醫療保障體系呈現出多層次的特征。其中，社會醫療保險起基本保障作用，由城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險三部分組成。由于我國目前還處在社會主義初級階段，受經濟條件的制約基本醫療保險只能做到“低水平、廣覆蓋”。作為社會醫療保險的補充，商業健康保險的目的是為了滿足居民多層次醫療保障的需求，主要是對基本醫療保險覆蓋范圍之外的補充保障，是人們提高醫療保障的重要途徑。我國商業保險的發展正處于初級階段，存在不少問題:相關法律、法規不完善;政策扶持力度不夠;市場競爭激烈;風險管理的能力、風險管控的手段等都相對較低［3］;專業化管理水平低;“供求矛盾”與“市場潛力與市場風險矛盾”的存在。一方面健康險的發展市場空間巨大，而保險公司相關業務卻發展緩慢;另一方面社會公眾需求迫切，難以得到滿足。這些均使得目前的商業醫療保險不能滿足各階層人士不斷提高的醫療保障需求。

上海市醫療服務提供者、患者、支付者三方分析

醫療服務支付方(保險機構)、醫療服務提供方(醫療機構)和被保險方(患者)構成了醫療服務的三方，其中保險公司為患者提供保險產品及理賠服務，醫療機構為患者提供醫療或健康服務，而保險公司和醫療機構相互合作，保障了患者的健康并解決了支付問題。

上海市有近100家中外保險和服務公司，較知名的約有30家，包括國際保險公司、國內健康保險公司、第三方服務公司(TPA)［4］和保險援救公司。它們的服務及運作各有特色:國際保險公司商業運作經驗豐富、產品齊全、海外購買人數多，但受政策影響未能大舉進入中國市場;國內健康保險公司發展迅速、網絡齊全，但產品單一、有些受醫保用藥等多重限制;TPA公司在國際國內保險公司發展均受限的情況下在保險公司與醫療機構之間架起了很好的橋梁。其服務周到、理賠便捷、24h熱線、醫療護送、簽證協助等，但公司規模偏小、業務種類不多;國際救援公司以緊急援救為特色，擁有專業的航空和旅行專家，能夠安排相關醫療的地面或空中轉運，但費用昂貴。